重组人脑利钠肽对急性心肌梗死伴心力衰竭患者心功能及心室重构的影响

秦忠，朱海，周骏

论著·临床

重组人脑利钠肽对急性心肌梗死伴心力衰竭患者心功能及心室重构的影响

秦忠，朱海，周骏

目的 探讨重组人脑利钠肽(rhBNP)治疗急性心肌梗死(AMI)伴心力衰竭的疗效，及其对心功能、心室重构的影响。方法 选择2013年1月—2015年1月收治的AMI伴心力衰竭患者86例，根据随机数字表将其分为2组，每组43例。观察组在冠状动脉支架植入后静脉注射rhBNP治疗，对照组静脉泵入硝普钠或硝酸甘油。观察2组治疗效果、治疗前后心功能变化及患者心室重构情况。结果 观察组治疗总有效率为86.05%，高于对照组的65.12%(χ2=5.235，P<0.05)；与治疗前比较，2组治疗后左室内径缩短率(LVFS)、左室射血分数(LVEF)显著升高(P均<0.05)，左室舒张末期内径(LVEDD)、舒张时间(IVRT)、左室后壁厚度(LVPWT)、间隔厚度(IVST)、左室质量指数(LVMI)等左心室重构指标显著降低(P均<0.05)，且治疗后观察组以上各指标均优于对照组(P<0.05)。结论 rhBNP治疗AMI伴心力衰竭疗效显著，可以有效提高患者的心功能状况，抑制心室重构，适于临床推广。

重组人脑利钠肽；心肌梗死，急性；心力衰竭；心功能；心室重构

心力衰竭属于急性心肌梗死(cute myocardiainfarction，AMI)最为常见的临床并发症之一，具有起病急、病情进展快速等特点，若未采取积极有效的救治措施，病死率极高。重组人脑利钠肽(recombinant human brain natriuretic peptide，rhBNP)是指基因重组后的人脑利钠肽，其生物活性、空间结构及氨基酸排序与内源性脑利钠肽(BNP)相同，且作用机制亦与BNP相同[1]。目前，rhBNP已成为美国AMI疾病的一线治疗方案，同时也是控制慢性心力衰竭的主要方法[2]。多项研究发现，与常规的硝普钠、硝酸甘油相比，rhBNP可以有效抑制心力衰竭患者肾素—血管紧张素—醛固酮系统(renin-angiotensin-aldosterone system，RAAS)与交感神经的激活作用，减少肺毛细血管楔压等优势[3，4]。现对43例AMI伴心力衰竭患者应用rhBNP治疗，分析rhBNP治疗AMI伴心力衰竭患者的疗效，以及对心功能、心室重构的影响，为完善临床治疗方案提供有效的参考，报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月—2015年1月我院收治的AMI伴心力衰竭患者86例，纳入标准：(1)根据中华医学会心血管疾病分会制定的AMI诊断标准确诊[5]；(2)AMI为首发前壁ST段抬高；(3) Killip心功能分级[6]为III～IV级；(4)于发病12 h内均采取冠状动脉支架植入治疗，且经皮冠状动脉介入(PCI)术后血管再通的TIMI分级为III级，即刻血管再通率为100%；(5)对本次治疗方案及研究内容知情，已签署同意书。排除标准：(1)肺栓塞、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染；(2)低血压、心源性休克；(3)慢性或急性肾功能不全；(4)有心力衰竭或心肌梗死病史，或有外科搭桥或冠状动脉成形手术史。86例中男47例，女39例，年龄40～78(63.5±5.9)岁。根据随机数字表将其平均分为2组，每组43例。观察组：男23例，女20例；年龄40～78(63.5±5.3)岁；对照组：男24例，女19例；年龄40～77(63.6±5.2)岁。2组患者性别、年龄比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 观察组在冠状动脉支架植入治疗后，2 h内静脉注射rhBNP 1.5 μg/kg，2 h后以0.007 5 μg·kg-1·min-1速度静脉泵入，根据患者病情状态控制剂量在0.015 0～0.030 0 μg·kg-1·min-1，不间断给药直至PCI术后成功纠正心功能不全。对照组在冠状动脉支架植入治疗后，持续静脉泵入硝普钠或硝酸甘油直至PCI术后成功纠正心功能不全，控制MBP≥65 mmHg、SBP≥85 mmHg。2组治疗期间均禁止应用多巴胺、洋地黄、米力农及多巴胺酚丁胺等正性肌力药物；根据相关诊疗指导及临床病情状态给予β受体阻滞剂、降脂药物、血管紧张素转换酶抑制剂、抗血小板及抗凝等药物治疗。疗程均为1周。

1.3 观察指标 (1)多普勒超声及超声心动图评价患者的左室收缩及舒张功能，观察对比2组患者治疗前及治疗4周后左室舒缩功能的变化。收缩功能指标包括：左室内径缩短率(LVFS)、左室射血分数(LVEF)；舒张功能包括：左室舒张末期内径(LVEDD)、舒张时间(IVRT)。上述测量均选取持续3个心动周期的平均值作为最终指标。(2)观察对比2组患者治疗前及治疗4周后左心室重构指标的变化。通过多普勒超声及超声心动图评价患者的左心室重构情况：左室后壁厚度(LVPWT)、间隔厚度(IVST)、左室舒张末期内径(LVEDD)。同时，参照Devereux标准计算出左室质量(LVM)与左室质量指数(LVMI)，公式：体表面积(BSA)=(身高×0.061+体质量×0.012 8)-0.152 9，LVM=1.04×0.8×[(LVPWT+IVST+LVEDD)3-(LVEDD)3]+0.6，LVMI=LVM/BSA。

1.4 疗效评价标准 根据Killip心功能分级标准对比2组患者的临床疗效。显效：心功能分级改善2级或2级以上；有效：心功能分级改善1级；无效：心功能分级无变化。总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。

2 结 果

2.1 临床疗效比较 观察组总有效率为86.05%，高于对照组的65.12%(χ2=5.235，P<0.05)。见表1。

表1 2组患者的临床疗效比较 [例(%)]

注：与对照组比较，χ2=5.235，aP<0.05

2.2 心功能变化 2组治疗前LVEF、LVFS、IVRT等左室功舒缩功能指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后LVEF、LVFS显著升高(P均<0.05)；IVRT显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后上述指标优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后左心舒缩功能变化比较

注：与治疗前比较，t观察组=3.032、3.320、3.205，aP<0.05；t对照组=2.732、2.785、3.503，aP<0.05；与对照组治疗后比较，t=2.675、2.734、2.908，bP<0.05

2.3 心室重构指标变化 2组治疗前LVEDD、IVST、LVMI、LVPWT等左心室重构指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。与治疗前比较，2组治疗后以上指标均有改善，且观察组低于对照组(P均<0.05)。见表3。

3 讨 论

AMI属于心内科常见的危急重症之一，同时也是诱发心力衰竭的主要原因。该合并症的病死率极高，部分存活者可见心功能失代偿而失去劳动能力。有研究发现，内源性B型钠利尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是由心室在血容量压力超载或增加时所分泌的神经激素，健康人群血液及心脏组织中存有少量BNP，属于RAAS的天然拮抗剂[7]。然而，当AMI或严重心力衰竭时，循环神经激素与BNP的对抗性代偿效应失衡，虽然BNP可见提升，但仍存在心室充盈压及水钠潴留提高，提示在RAAS过度激活下，BNP水平发生了抵抗或相对缺失，继而使其与生理效应不匹配[8]。所以，针对AMI合并心力衰竭患者，给予BNP支持来抑制交感神经系统及RAAS的过度激活、抵抗体循环所造成的心脏前负荷提升、提高心脏指数、降低左心前后负荷对改善患者的临床症状具有十分重要的意义。rhBNP与BNP具有同样的生物活性机制，对于改善AMI或严重心力衰竭患者的全身症状，降低心室重构可能有积极意义[9]。

表3 2组患者治疗前后左心室重构指标的变化对比

注：与治疗前比较，t观察组=2.452、2.556、2.787、2.453，aP<0.05；t对照组=2.875、3.045、3.564、2.878，aP<0.05；与对照组治疗后比较，t=2.767、2.667、3.078、2.846，bP<0.05

目前，已有研究报道对于AMI患者应用rhBNP治疗可以提高患者心排血量，改善患者临床症状[10]。本研究显示，对于急性心肌梗死患者PCI治疗后给予rhBNP的总有效率显著高于对照组。证实rhBNP可以有效提高患者心排血量，对于心肌梗死伴心力衰竭患者的治疗有积极意义。从2组患者治疗前后心功能比较来看，观察组治疗后LVEF、LVFS显著高于对照组及治疗前，LVEDD、IVRT显著低于对照组。其中LVFS是左心室收缩能力的主要参考指标，LVEF是舒张期与收缩期时间比值，是反映心功能水平的重要指标，LVEDD是评价左室舒张功能的重要指标，IVRT是反映舒张功能的重要指标[11]。以上结果表明，rhBNP治疗后患者的心脏收缩与舒张功能得到了显著提升。笔者认为这可能与rhBNP的药理作用有关。目前一般认为, rhBNP与人体产生的BNP具有相同的作用。一方面, rhBNP可以促进机体钠的排出，产生利尿功能，从而降低心脏前负荷。另一方面，rhBNP可以通过扩张静脉和动脉起到降低心脏前、后负荷的作用，从而改善患者的心功能。近年，有学者发现rhBNP具有抑制交感神经系统及RAAS的过度激活的作用，对降低心脏前负荷、提高心脏射血能力有重要的意义。

本文表明rhBNP可以从一定程度上改善AMI伴心力衰竭患者的心室重构水平。目前，大量研究证实，左室重构是预后不良及心功能减退的重要原因，其病理变化包括二方面：一是心肌细胞坏死、肥大或凋亡；二是心肌间质纤维化及成纤维细胞增生[12]。而rhBNP可以在BNP的补充作用下，有效保护患者的心室功能，阻断交感神经递质的分泌，拮抗RAAS系统，降低血管活性肽，继而起到预防心脏重构的功效[13]，这对提高AMI伴心力衰竭患者预后具有重要作用。

综上所述，rhBNP治疗AMI伴心力衰竭疗效显著，可以有效提高患者的心功能状况，抑制心室重构，适于临床推广。

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3 闫志琳,程四新.冻干重组人脑利钠肽治疗急性心肌梗死伴心力衰竭[J].中西医结合心脑血管病杂志,2011,9(9):1122-1123.

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5 王永红,王剑波,龙晓莉,等.重组人脑利钠肽对高龄急性心肌梗死合并泵衰竭患者心肌重构的影响[J].中国老年学杂志,2014,21(21):5949-5951.

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Effects of recombinant human brain natriuretic peptide on cardiac function and ventricular remodeling in acute myocardial infarction patients with heart failure

QINZhong,ZHUHai,ZHOUJun.DepartmentofCardiovascular,BeihaiPeople'sHospital,GuangxiProvince,Beihai536000,China

Objective To investigate the effect of recombinant human brain natriuretic peptide (rhBNP) in treatment of acute myocardial infarction (AMI) patients with heart failure, and its effect on cardiac function, ventricular remodeling.Methods From January 2013 to January 2015, 86 patients with heart failure were divided into 2 groups according to the random number table, 43 cases in each group. In the observation group, after coronary stent implantation, rhBNP intravenous injection was performed, control group with intravenous infusion of sodium nitroprusside and nitroglycerin. Observed the therapeutic effect of the 2 groups, the change of heart function and ventricular remodeling after treatment.Results In the observation group, the total efficiency was 86.05%, which was higher than that of the control group’s 65.12% (χ2=5.235,P<0.05), and compared with before treatment, 2 groups after the treatment’s left ventricular diameter shortening ratio (LVFS), left ventricular ejection fraction (LVEF) were significantly increased (P<0.05), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), relaxation time (IVRT), left ventricular posterior wall thickness (LVPWT) and septal thickness (IVST), left ventricular mass index(LVMI) and left ventricular remodeling index was significantly reduced (P<0.05), and in the treatment group, these indexes were better than in the control group (P<0.05).Conclusion It demonstrated that the rhBNP for treatment of AMI with heart failure was effective, it could effectively improve the patient's heart function, inhibit ventricular remodeling, which is suitable for clinical promotion.

Recombinant human brain natriuretic peptide;Myocardial infarction ,acute ; Heart failure; Cardiac function; Ventricular remodeling

536000 广西省壮族自治区北海市人民医院心血管内科

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.003

2015-06-29)