低碳水化合物饮食对改善肥胖型多囊卵巢综合征患者不孕的临床研究

贺 媛 彭左旗 韩程成 吴向明 马 旭，＊

1.国家卫生计生委科学技术研究所（北京，100181）；2.西安交通大学医学部；3.浙大诺特营养中心

多囊卵巢综合征（PCOS）是女性最常见的内分泌与代谢紊乱性疾病之一，其临床表现为月经紊乱、不孕、肥胖、多毛等，各国报道其发病率为2%～28%，我国为5.6%［1］。PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因，可影响育龄妇女生育功能，又可引起糖尿病、高血压、高血脂、心血管疾病及子宫内膜病变等远期并发症，严重影响妇女的生存质量［2］。目前PCOS发病机制仍不明确，多种研究认为PCOS可能是一种多基因遗传病，其发病可能是遗传和环境因素交互作用的结果，危险因素包括家族史、低出生体重、肥胖、饮食结构不合理及缺乏运动等［3］。研究证实肥胖与PCOS可互为因果，低龄女性肥胖可引起月经异常和稀发排卵，从而促使PCOS发生，而伴肥胖的PCOS患者可以导致更为严重的高雄激素血症、胰岛素抵抗和其他生殖内分泌紊乱［3］。研究表明，适度减重可有效改善PCOS患者的临床表现，如降低高雄激素和高胰岛素水平，恢复规律月经、排卵甚至妊娠，并且减少远期并发症的发生［4］。所以减轻体重是帮助PCOS患者改善内分泌水平与恢复排卵的重要措施之一。因肥胖型PCOS患者对药物治疗的敏感性较差［5］，近年来国外学者将与肥胖及代谢综合征相关的营养因素作为PCOS饮食危险因素进行探讨并取得一定进展，而国内有关营养干预的研究数据依然有限。本研究通过对肥胖型PCOS患者进行营养干预，减轻并控制患者体重，分析营养干预对肥胖型PCOS不孕症的改善效果并探讨其相关机制。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2008年6月～2009年2月在浙江大学附属妇产科医院确诊为肥胖型PCOS的女性患者。诊断依据为2003年美国与欧洲生殖协会在荷兰鹿特丹制定的推荐标准：①稀发排卵或无排卵；②雄激素水平升高的临床表现和（或）高雄激素血症；③卵巢多囊性改变。以上3项中符合2项即判断为PCOS。此外，纳入标准还包括体重指数（BMI）为25.0～45.0kg/m2，年龄为17～37岁；排除男方及输卵管因素导致的不孕，垂体、甲状腺和肾上腺等内分泌疾病，无心、肝、肾疾病史。

1.2 研究方法

研究对象分为对照组和干预组。干预组给低碳水化合物饮食，干预时间为8周，0～4周为减重期，＞4～8周为维持期，营养师依据标准化的营养代餐方案对每位患者进行培训，教会如何使用营养干预辅助工具及各阶段的食物选择原则，此外营养师通过电话、网络或短信方式与患者定期联系，了解当天的饮食情况及当天体重等参数，针对患者的问题给予及时处理。减重期膳食蛋白质供能比40%～45%，脂类供能比30%～35%，碳水化合物供能比20%～25%；维持期蛋白质供能比25%～30%，脂类供能比30%，碳水化合物供能比40%～45%，碳水化合物主要来源于低升糖指数（GI）的食物。对照组给予一般性的饮食建议，采用高蛋白、低碳水化合物、高膳食纤维、低热量的饮食。

1.3 观察项目

干预组和对照组均于干预前、干预4周和8周后测量身高、体重，并计算BMI［体重（kg）/身高（m2）］。尿人绒毛膜促性腺激素阳性为妊娠诊断标准。

1.4 数据处理与统计分析

采用SPSS 19.0统计软件包进行统计学分析，正态分布的计量资料以均数士标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验。以双侧检验，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 一般情况

本研究共纳入研究对象151例，其中干预组101例，对照组50例。两组对象年龄、BMI、孕次无统计学差异（P＞0.05）。见表1。

表1 研究对象一般情况

2.2 干预完成情况

干预组6%的PCOS患者未能完成干预；76%的PCOS患者体重降低显著，其中47%的患者能够维持减重后的体重，其余的29%患者不能维持减重期体重而处于持续减重阶段。

2.3 BMI变化

干预组干预4周后与干预前比较、干预8周后与干预4周后比较，BMI值差异均有统计学意义（P＜0.05），对照组则无统计学差异（P＞0.05）。两组BMI变化值比较也有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

2.4 妊娠情况

干预组妊娠18例（18%），对照组无一例妊娠，两组比较有统计学差异（P＜0.05）。

表2 两组对象干预前后BMI及其变化比较（kg/m2，±s）

表2 两组对象干预前后BMI及其变化比较（kg/m2，±s）

＊与干预前比较P＜0.05 ＃与干预4周后比较P＜0.05 ＊＊与对照组比较P＜0.05

BMI对照组 50 27.6±1.8 --组别 例数 干预前 干预4周后 干预8周后 △27.4±1.9 0.2干预组 101 27.7±1.7 26.3±0.4＊ 25.7±1.5＃ 2.0＊＊

3 讨论

PCOS是导致育龄期女性不孕的常见原因，尤其是肥胖型PCOS的发病率更高。此类患者易出现内分泌和代谢紊乱，并且高雄激素、胰岛素抵抗也较一般患者明显，加上其对药物促排卵等的反应也相对较差，不得不寻求辅助生殖技术，而其辅助生殖的成功率也较非肥胖型患者低［5］，因此肥胖型PCOS患者伴不孕的治疗相对非肥胖型患者而言更为困难。调查发现肥胖型PCOS患者的饮食存在摄入能量过高、营养结构不均衡等问题，而饮食能量和结构在代谢类疾病的发生发展中发挥着重要的作用［6］。PCOS作为一种内分泌及代谢紊乱性疾病，其糖代谢紊乱的发生率达70%左右，提示患者能量摄入过量和饮食结构异常可能在PCOS发生发展中起重要作用。因此营养干预控制体重作为一种健康、经济、简便的方式，已逐步成为肥胖型PCOS伴不孕的一线治疗方案。

本研究对肥胖型PCOS患者进行低碳水化合物饮食的营养干预8周，使其体重下降了8%，结果显示干预组有18%的患者能自然受孕（对照组无受孕），可见营养干预治疗肥胖型PCOS效果显著。国外也有不同饮食方案对PCOS患者进行营养干预的研究。Saleh等［7］发现肥胖型PCOS患者体重减轻5%后，89%患者可恢复规律月经，其中30%的患者能自然受孕，并且患者血脂、高胰岛素和高雄激素血症也得以改善。Tolino等［8］报道了114例肥胖型PCOS患者经过饮食控制，体重减轻5%以上，其总睾酮（T）和空腹胰岛素（FINS）水平及胰岛素曲线下面积（IAUC）均有明显下降。Mavropoulos等［9］报道了11例BMI＞27kg/m2的PCOS患者通过24周低碳水化合物饮食（碳水化合物≤20g/d，猪肉、鸡和鱼等不限制）后，BMI较前降低了12.1%，FINS、T水平和黄体生成素（LH）与卵泡刺激素（FSH）比值均较干预前有明显的降低。

大量研究认为，肥胖造成PCOS患者的无排卵及不孕等症状主要与其导致的代谢异常有关。首先肥胖带来腹部及内脏脂肪堆积，这些脂肪可以分泌瘦素、脂联素、白介素6等细胞因子，不但参与与肥胖相关的胰岛素抵抗，导致代偿性胰岛素水平升高，而且白介素6影响肾上腺，导致雄激素、肾上腺皮质激素分泌，引发高雄激素血症［10］。同时，高胰岛素血症可以降低肝脏性激素结合球蛋白和胰岛素样生长因子结合蛋白的分泌，增加睾酮和胰岛素样生长因子（IGF）到靶组织的获得性，刺激卵巢和肾上腺雄激素的分泌，进一步加剧高雄激素血症［5］。在这个恶性循环中，肥胖、高雄激素、胰岛素抵抗各个因素互为因果，呈级联反应导致更为严重的内分泌和代谢紊乱，而且这种紊乱不易被药物纠正［5］。高雄激素环境导致卵泡液中IGF－II降低，使其不能放大FSH诱导的雌二醇生成及颗粒细胞增殖作用，进而不能发育为优势卵泡，导致生长中的窦卵泡发育停滞［11］。同时，雄激素在外周组织中转化为雌酮，雌酮反馈于神经中枢，使LH分泌增加，进而影响卵泡发育，使间质合成雄激素增加，从而形成恶性循环。此外，高雄激素刺激卵巢白膜胶原纤维增生，使白膜异常增厚，使得卵泡不易破裂，形成黄素化卵泡未破裂综合征（LUFS），也增加了不孕的几率［11］。而高胰岛素可以直接刺激卵巢和肾上腺的雄激素合成，进而加重卵泡发育成熟障碍，最终导致无排卵性不孕［11］。

可见肥胖作为PCOS重要的危险因素，大大增加了患者不孕的几率。因此减轻体重是PCOS患者降低胰岛素水平与恢复排卵的重要治疗措施之一。有证据表明体重减轻5%就有望恢复月经，直至排卵，甚至妊娠的可能［7］。其作用机制可能由于减轻体重可降低胰岛素抵抗，恢复胰岛素敏感性，进而降低血中胰岛素水平，减少雄激素的生成，从而降低其对卵泡发育的不良影响，有助于患者月经的恢复和排卵率的提高，最终使受孕几率增加［12］。而作为减重的饮食疗法，本研究应用低碳水化合物饮食对患者进行干预并取得成效。可能由于碳水化合物含量低的饮食总热量较低，增加了肝糖原的分解，释放出与肝糖原结合的水分，最后通过尿液排出体外；同时，由于糖异生作用，脂肪和蛋白质作为能量被利用，最终使患者体重下降，进而改善不孕症状。

尽管本研究已经观察到营养干预对肥胖型PCOS患者的益处，但也有部分患者无法通过这种方法降低体重，或者体重又很快回升。这可能跟患者体质差异或干预时间不足有关，应做进一步长期、规范化的饮食控制。同时，营养干预对患者临床及生存质量的影响、对最终存活率及胎儿生长发育情况的影响，也有待做进一步研究。

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