老年慢性心力衰竭的病因、心衰类型及心功能的临床分析*

聂蓉晖 吕秀花 刘笑南

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

老年慢性心力衰竭的病因、心衰类型及心功能的临床分析*

聂蓉晖 吕秀花 刘笑南

(泰山医学院附属泰山医院，山东 泰安 271000)

目的 回顾性分析224例老年慢性心衰患者的病因构成、心衰类型及心功能特点。方法 全部患者以年龄60～69岁、70～79岁、≥80岁分为3组，比较分析不同年龄阶段患者病因、伴随疾病、心衰类型(收缩功能减退、舒张功能减退、混合性减退)及心功能(NYHA分级)情况，收集心衰指标(多次住院患者以最后一次为准)E/A、LVEF(%)、LAD(mm)、LVDd(mm)。结果 老年慢性心衰患者在基础疾病、伴随疾病、心衰类型、心功能评级、超声心动图及多病因组成等方面，三组间差异有显著意义。结论 老年慢性心衰患者主要以冠心病、高血压、肺心病等为主要基础疾病，以慢性阻塞性肺疾病、心律失常、糖尿病等为主要伴随疾病；心衰类型主要以舒张性心衰为主，心功能以Ⅲ级为主；老年慢性心衰患者存在明显的多病因性，在治疗上应进行多元化及个体化防治。

老年人；慢性心力衰竭；多病因；心功能

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏病发展到末期表现出的临床综合征。随着我国人口老龄化的进程加速和冠心病、高血压等常见心血管疾病发病率的上升，我国人群中心衰的患病率呈显著上升的趋势。本研究回顾性分析了我院老年病三科2012年2月-2013年8月收治的224例老年慢性心衰患者的病因构成、心衰类型及心功能特点,旨在为临床诊断治疗与护理提供帮助。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本组224例老年慢性心力衰竭患者，均于2012年2月至2013年8月收治于我院老年病三科，资料完整，年龄≥60岁，诊断标准依据欧洲心脏病学会2005年慢性心衰的诊断与治疗指南[1]，心功能符合纽约心脏病协会(NYHA)分级Ⅱ～Ⅳ级。其病因诊断以出院诊断为依据，多次住院患者以最后一次诊断为准。其中男性132例(58.9%)，女性92例(41.1%)；年龄60～93岁，平均年龄(75.4±6.1)岁。

1.2 研究方法

1.2.1 分组 以年龄分为60～69岁、70～79岁和≥80岁三个组，比较分析不同年龄段患者的病因、伴随疾病和心衰类型(收缩功能减退，左室舒张功能减退及混合功能减退)。并根据患者超声心动图检查分别对舒张期二尖瓣血流频谱E峰、A峰及其比值E/A，左心房内径(LAD，mm)，左心室内径(LVDd，mm)，左心室射血分数(LVEF，%)进行分析。

1.2.2 心功能判断 患者全部采用经胸彩色多普勒超声诊断仪，用流速指标测定舒张期二尖瓣血流频谱E峰、A峰峰值流速及其比值(E/A)及左心室射血分数(LVEF，%)。E/A≤1为左室舒张功能减退，左室射血分数LVEF≤50%为收缩功能减退，两者均有为混合心功能减退。

1.2.3 基础病因的诊断标准 (1)冠心病：既往有明确心肌梗死病史，有典型心绞痛症状，心电图或负荷试验示心肌缺血，曾做冠状动脉造影冠状或冠脉CT示动脉1支或以上狭窄≥50%，和(或)予以支架植入治疗；(2)高血压：符合WHO/国际高血压联盟(ISH)高血压诊断标准，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；(3)肺心病：有慢性支气管炎、肺气肿或其他肺、胸疾病，超声心动图示肺动脉高压、右心室增大者；(4)瓣膜退行性病变：体检发现心脏杂音，超声心动图有瓣膜或瓣环钙化；(5)风湿性心脏病：体检发现心脏杂音、超声心动图有瓣膜联合部病变、瓣膜开放受限或关闭不全、以往有急性风湿热或风湿活动病史；(6)心肌病：除外心脏瓣膜病、冠心病、高血压心脏病等以外以原发性心肌损害为主要表现的一组疾病，主要包括扩张型心肌病、肥厚型心肌病、限制性心肌病等类型，诊断需依靠超声及活检。除以上基础疾病外，糖尿病、慢性肾功能不全、睡眠呼吸障碍、贫血、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、心律失常、甲状腺疾病、抑郁等称为心衰合并疾病[2-3]。

1.3 排除标准 排除感染、严重恶性心律失常等疾病引起的急性心衰或慢性心衰急性加重的患者；排除永久性房颤等影响超声心动图E/A比值判断的患者。

2 结 果

2.1 基础疾病构成特点 224例患者的基础疾病依次为：冠心病181例(80.80%)、高血压病164例(73.21%)、肺心病49例(21.87%)、老年退行性心脏瓣膜病16例(7.14%)、风心病7例、肥厚梗阻性心肌病4例、先天性心脏病3例、甲亢性心脏病1例、贫血性心脏病1例。224例中，70～79岁组及≥80岁组冠心病、高血压、肺心病患病率明显高于60～69岁组(P<0.01～0.05)。见表1。

表1 各年龄组基础疾病比较[例(%)]

注：与60～69岁组比较，aP<0.05，bP<0.01；与70～79岁组相比，cP<0.01。

2.2 伴随疾病构成特点 224例患者中，伴COPD 117例(52.23%)；心律失常123例(44.91%)，其中又以心房纤颤(30.10%)、频发房性早搏(24.65%)、频发室性早搏(19.19%)为主；糖尿病83例(37.05%)、慢性肾功不全35例(15.63%)、中重度贫血17例(7.59%)、甲状腺疾病9例(4.01%)、睡眠呼吸障碍3例(1.34%),精神疾病2例(0.89%)。

2.3 心衰类型特点 224例患者中，单纯收缩性心衰为34例(15.18%)，单纯舒张性心衰为155例(69.20%),混合性心衰25例(11.16%)，其中单纯舒张性心衰患病率明显高于单纯收缩性心衰，且70～79岁及≥80岁组单纯舒张性心衰患病率明显高于60～69岁组(P<0.05)。见表2。

表2 各年龄组心衰类型比较[例(%)]

注：与60～69岁组比较，aP<0.05。

2.4 心功能特点 224例患者中，心功能Ⅱ级58例(25.89%)、心功能Ⅲ级126例(56.25%)、心功能IV级40例(17.86%)。整体老年人心功能分级以Ⅲ级为主，且70～79岁及≥80岁组心功能Ⅱ级比率明显低于60～69岁组(P<0.01～0.05)；≥80岁组心功能IV级比率明显高于60～69岁组(P<0.05)。见表3。

表3 各年龄组心功能比较[例(%)]

注：与60～69岁组比较，aP<0.05，bP<0.01。

2.5 超声心动图特点 224例患者中，70～79岁组及≥80岁组与60～69岁组相比，E/A显著减低(P<0.05)，EF、LAD和LVDd无明显统计学差异。见表4。

表4 各年龄组心衰指标比较

注：与60～69岁组比较，aP<0.05。

2.6 多病因组成特点 224例心衰患者中，仅有21例心衰为单病因引起；203例(90.63%)为多病因引起，其中双病因心衰为91例(44.83%)，三病因心衰为70例(34．48%)，四病因心衰为23例(11.33%)。在多病因心衰构成中，双病因中以冠心病、高血压最为常见；三病因中以冠心病、高血压、肺心病最为常见。在伴随疾病中，COPD、心律失常、糖尿病无论在双病因、三病因，还是四病因组合中，均为最常见。60～69岁年龄组中多病因HF为19例(65．52%)，70～79岁年龄组中多病因HF为91例(89.22%)，80岁以上年龄组中均为多病因HF(100%)。

3 讨 论

心力衰竭是一种复杂的临床症状群，是各种心脏疾病的严重阶段，同时也是严重威胁人类健康的主要疾病之一。大量的文献及流行病学研究显示，年龄是心力衰竭最主要的危险因素，随年龄的增长心力衰竭的发病率和患病率均增加[4-6]。80岁以上老年人中CHF的发病率较60岁以下人群增高10倍，已成为老年人致死致残的主要疾病[7-8]。

本研究结果显示：①老年心力衰竭患者主要在70～90岁年龄段较多，各年龄段心功能分级均以心功能Ⅲ级为主。②老年心衰患者中90.36%为多病因，≥80岁心衰患者均为多病因，其中以冠心病、高血压、肺心病为主要病因；其中双病因心衰为91例(44．83%)，三病因心衰为70例(34．48%)，四病因心衰为23例(11．33%)。在双病因组合中，以冠心病、高血压为最为常见，三病因中以冠心病、高血压、肺心病最为常见，其中最多达六病因。③COPD、糖尿病及心律失常亦为最常见的伴随疾病，参与和促进CHF的发生和发展；其中COPD患者占52.23%，COPD除可引起肺心病从而导致右心衰竭外，还可使肺活量降低而增加心衰的风险，研究证实COPD可使心衰患者预后恶化。老年人心衰时由于心肌结构重塑和电重构，同时因为血流动力学异常、神经内分泌激活、电解质紊乱及药物等因素的影响，各类心律失常的发病率明显高于非老年人，本研究显示老年心衰合并心律失常的比例高达44.91%，其中主要以房颤、室早、房早较为多见。心衰时伴发的心律失常不仅可引起和加重心衰，而且可引起心脏性猝死，这也是导致老年心衰患者死亡的重要原因之一。224例心衰患者中糖尿病占37.05%。糖尿病虽不能成为心衰主要病因中的单病因，但仍是老年多病因心衰的组成之一，其机制可能为：糖尿病会引起心肌结构和功能的改变，胰岛素抵抗及高胰岛素血症可加重心脏和血管壁肥厚，从而加速心衰进展，特别是造成单纯舒张功能减退；其次，心衰合并糖尿病易诱发感染导致心衰。由此可见合并糖尿病的心衰患者预后较差，这也应引起临床注意。④老年心力衰竭患者以舒张性心衰(DHF)为主，占总人数的69.20% ，且70～79岁组及≥80岁组患者与60～69岁组相比E/A比值均明显下降(P<0.05)。目前研究显示，老龄导致的心血管生理变化是DHF的一个重要独立因素。高血压病、冠心病、糖尿病、肥厚型心肌病、心肌淀粉样变性等疾病可通过不同机制导致心脏舒张功能不全，其中高血压是最重要、最常见原因。⑤老年心衰患者NYHA心功能分级以Ⅲ级为最多，且70～79岁及≥80岁组心功能Ⅱ级比率明显低于60～ 69岁组(P<0.01～0.05)；≥80岁组心功能IV级比率明显高于60～ 69岁组(P<0.05)，提示我们随着年龄的增长心功能有逐渐下降的趋势。

由于老年心衰的这些特点，与中青年相比病情往往更重，临床表现更不典型，特别是舒张性心衰，容易被忽略。因此，老年心衰患者应给予多元化及个性化的治疗手段。目前虽然有各种心脏病治疗指南，但并不完全适合老年人，我们应根据心衰的发生发展机制，从早期预防、阻断疾病发展链两个阶段进行有效的早期干预，一是针对心衰的高发危险人群(心衰A期)，包括那些具有高血压、冠心病、糖尿病等，但尚无心脏的结构或功能异常，也没有心衰症状或体征者，给予控制血压、血脂、血糖，戒烟限酒；对于有血管粥样硬化疾病、糖尿病和(或)高血压患者，可应用血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。二是对于已有结构性心脏病(心衰B期)，例如左心室肥厚、瓣膜性心脏病或心肌梗死，但未曾有过症状或体征的患者，予以积极治疗。在已出现心功能不全症状的患者(心衰C期)中，治疗除着力改善心功能外，还要积极纠正或控制可能直接致病的因素及合并疾病，同时对其他具有潜在危害的因素进行综合防治。只有如此，才能最大程度地改善症状，缓解心功能并延缓难治性心衰(心衰D期)的发生发展，改善患者预后。在老年心衰患者中，尤其要重视舒张性心衰的治疗，舒张性心衰不但发病率较高，而且初期无明显症状体征容易被忽视，且治疗效果欠佳，对病因的治疗显得尤为重要，控制血压、血糖等不利因素，可以减缓舒张功能不全的进展。药物治疗上需要个体化，注意同时存在收缩功能不全的情况，熟练掌握药物间的相互作用，避免加重心衰。

总之，老年人心衰的多病因性给临床诊治带来了巨大挑战。在临床实践中应注意查找所有可能直接或间接以及潜在影响心功能的因素，并根据患者具体情况制定个体化治疗护理方案。在针对心功能异常本身积极治疗的同时，还应纠正所有可逆性的致病因素，采取包括改善生活方式在内的综合性防治措施以及积极的护理指导，最大程度地改善患者预后与生活质量。

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Clinical analysis of the etiology, category and cardiac function of chronic heart failure in the eldly

NIE Rong-hui LV Xiu-hua LIU Xiao-nan

(Central Hospital of Taian City，Taian 271000，China)

Objective：To retrospectively analyze the etiology，category and cardiac function of 224 elderly patients with chronic heart failure. Methods：All patients were divided into three groups: 60-69，70-79，and above 80 years old. The different age-stages of etiology, concomitant diseases and category of heart failure (systolic heart failure，diastolic heart failure，mixed heart failure) and cardiac function (NYHA classification) were analyzed. And the heart failure marks (hospitalized patients will be subject to the last time many times)such as E/A, LVEF(%), LAD(mm) and LVDd(mm) were collectd. Results：Elderly patients with chronic heart failure in the basic diseases, concomitant diseases, category of heart failure, cardiac function rating, echocardiography and constituent features of the multifactor, had a significant difference between the three groups. Conclusion：In elderly patients with chronic heart failure the predominant basic diseases are coronary heart disease(CHD), pulmonary heart disease(PHD) and hypertension etc. And their concomitant diseases mainly are chronic obstructive pulmonary disease (COPD), cardiac arrhythmia and diabetes. Heart failure category is mainly composed of diastolic heart failure, and cardiac function is mostly NYHA Ⅲ. Most of the elderly patients with chronic heart failure are caused by multiple etiological factors, who should be given multiple and characterized prevention and treatment according to the multiple factors .

elderly patients; chronic heart failure; multiple etiological facters,cardiac function

聂蓉晖(1973-)，女，山东泰安人，主管护师，本科， 主要从事临床护理工作。

R541.6

A

1004-7115(2015)03-0282-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.03.015

2014-12-12)