左侧十二指肠旁疝的MSCT表现

付志刚，杨红兵，刘小琨，陆华萍

（上海市嘉定区南翔医院放射科，上海 201802）

左侧十二指肠旁疝的MSCT表现

付志刚，杨红兵，刘小琨，陆华萍

（上海市嘉定区南翔医院放射科，上海 201802）

目的：探讨左侧十二指肠旁疝的影像学特点，提高对本病的认识及诊断水平。方法：回顾性分析4例经手术证实的左侧十二指肠旁疝的临床资料及MSCT影像特征。结果：4例腹部平片均可见左中上腹部“假肿瘤征”。MSCT表现为左中腹部小肠异常聚集、积液扩张呈“囊袋状”，有占位效应；疝囊内肠管系膜血管增多、充血、伸展，向疝口纠集，2例表现为“木梳征”；4例可见肠系膜血管主干移位，其中肠系膜下静脉向左向前移位。结论：左侧十二指肠旁疝MSCT表现具有一定的特征性。根据典型CT征象可在术前对左侧十二指肠旁疝作出准确诊断。

腹内疝；十二指肠旁疝；肠系膜上动脉，肠系膜下静脉；体层摄影术，X线计算机

左侧十二指肠旁疝（paraduodenal hernia，PDH）是一种先天性腹内疝，临床表现无特异性，多因间歇性腹痛或肠梗阻就诊入院，术前诊断较为困难［1-2］。本文回顾性分析我院经手术证实的4例左侧PDH的临床及影像资料，对PDH的影像特征进行探讨，旨在提高对本病的认识及诊断水平。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2011年9月至2014年6月在我院确诊的4例左侧PDH患者的临床资料，均为男性，年龄28～52岁，中位年龄39岁；均因急腹症入院，伴有恶心、呕吐、腹胀及肛门停止排便排气，既往有类似发作；病程5～28年，无腹部手术及外伤史，其中3例白细胞升高。

1.2 仪器与方法 采用GE Brightspeed 16层 CT进行平扫，扫描参数为120 kV、300mA，层厚及层距均为7.5mm，重建层厚、层距均为1.25mm，螺距1.375。行全腹部扫描，其中1例行CT增强扫描，静脉注射碘海醇90mL，速率3.5mL/s，分别于注射后23 s、70 s行动脉期及门脉期扫描。扫描结束后在后处理工作站行MPR、MIP及血管VR。

2 结果

2.1 影像学表现 4例患者腹部平片均可见左中上腹部“假肿瘤征”（图1a）。CT表现为十二指肠空肠曲结构不清，胃及胰尾间或胰腺下方小肠异常聚集呈囊袋状软组织团块影，聚集的小肠扩张、积液伴液平，并可见与疝囊外肠管相通；邻近脏器受压变形或移位，其中3例降结肠明显受压变形（图1b，1c），3例胃后壁受压，2例肠系膜上动静脉主干向右侧移位（图1d）；疝囊内肠系膜血管增多、充血、扭曲、伸展，向疝口聚集，2例呈“木梳征”（图2a）；肠系膜下静脉移位征4例，表现为向前、向左移位（图2b，2c）。

2.2 手术所见 4例患者均为开腹手术，术中所见大致相同，Landzert隐窝口均较大，最大者达6 cm× 4 cm，空肠及其系膜疝入其中，疝环处粘连，疝囊内肠管扩张、充血、水肿，肠管血运可，疝入小肠长度为30～80 cm，均未出现肠管缺血坏死。取出疝入肠管，缝合关闭Landzert隐窝，患者均在术后10 d左右出院。

3 讨论

腹内疝是指腹腔内脏器或组织（疝内容物多为小肠）通过腹膜或肠系膜的正常或异常的孔道、裂隙或束带间隙等离开原有位置而进入腹腔内的某一解剖间隙，临床上较少见，发病率0.2%～0.9%［3-4］。腹内疝最常见的是PDH，占50%以上，分为左侧PDH及右侧PDH，左侧多于右侧［3-4］。

3.1 左侧PDH临床表现 左侧PDH男性多见，男女比例约3∶1［5］，本组4例均为男性。临床上可终身无症状，也可表现为反复发作的可自行缓解的腹痛、腹胀、恶心、呕吐等，常在进食或站立后加重，禁食、卧位时缓解，体检可无阳性发现，当其发作时均有不同程度的肠梗阻，甚至由于肠系膜血管的受压而发生小肠缺血、坏死，因此，左侧PDH引起不能缓解的疼痛，应考虑合并肠梗阻或肠坏死［6-7］。

3.2 左侧PDH发病机制及解剖学基础 胚胎发育过程中，中肠的旋转与固定不正常，在十二指肠左侧旁形成一个大而深的隐窝（Landzert隐窝），开口向右，部分空肠及肠襻被包绕此隐窝内而形成左侧PDH。上界为十二指肠空肠曲、胰腺下缘和左肾血管起始部，前界为肠系膜下静脉和左结肠动脉，右界为主动脉；疝囊向左侧深入，浅面为降结肠系膜，深面为左肾、输尿管和腰大肌。由于肠管蠕动，致疝入的空肠肠管不断增加，使Landzert隐窝形成一个充满肠管的封闭“囊腔”。而疝口的大小及疝入肠管的多少可造成疝入肠管不断增加或退出。肠系膜及其血管在疝囊口部受压，从而使疝囊内肠管发生绞窄［7-8］。若疝口较大，疝入的小肠可以自行回纳，肠系膜血管在疝口受压不明显，因此不容易发生肠管绞窄，甚至在未发作时CT表现可为正常［9］。本组4例疝口均较大，疝入的小肠可自行回纳，因此其临床均有反复发作的可自行缓解的腹痛病史。若疝口较小，由于疝入的肠管不断增加且不能自行回纳，肠系膜血管在疝口处受压，疝囊内肠管容易发生绞窄，甚至扭转，若治疗不及时就会引起肠缺血、坏死等严重并发症。

3.3 左侧PDH影像学表现 由于临床表现缺乏特异性，左侧PDH术前诊断困难，主要依靠影像学检查。Blachar等［3］认为，小肠X线造影和CT是最有价值的检查方法，但前者耗时过长，急诊较难开展，且当合并肠梗阻时可能会加重病情。近年来，随着MSCT广泛应用，其后处理技术能清晰显示疝环及肠系膜血管位置改变，加强了对左侧PDH认识，使得其术前诊断大大提高。 结合本组资料及相关文献［2-6，8-15］，我们认为，左侧PDH常见CT表现有：①左中腹部局部小肠异常聚集呈“囊袋状”，有占位效应，邻近组织，如降结肠、胃后壁受压变形移位。②肠梗阻改变，表现为肠管扩张、积液；当出现肠管绞窄，肠壁由于缺血而增厚、水肿，呈“靶环征”改变。③疝囊内肠系膜血管增多、充血、扭曲，向疝口汇合，可表现为“木梳征”。④肠系膜血管主干移位，常见是肠系膜下静脉向前、向左移位，亦可伴肠系膜上血管主干向右侧移位。⑤若伴有肠扭转，CT可表现出“鸟嘴征”及“漩涡征”，严重者可出现腹腔积液。此外，腹部平片可表现为“假肿瘤征”。Schaffler等［10］认为，肠系膜下静脉向前、向左移位是诊断左侧PDH的一个重要线索，由于肠系膜下静脉位于Landzert隐窝前缘，当肠管疝入Landzert隐窝必定会推挤肠系膜下静脉向前移位。本组4例均观察到肠系膜下静脉移位征，其中2例急诊CT根据这一征象提示左侧PDH。

综上所述，对临床上有反复发作腹痛病史，影像上有上述典型表现，特别是出现肠系膜下静脉移位征，应提示左侧PDH，为尽早实施外科手术治疗提供依据，从而减少肠扭转、肠坏死等严重并发症的发生。

图1 男，52岁 图1a 腹部平片显示左中上腹部 “假肿瘤征”（黑箭） 图1b CT平扫MPR冠状位显示左中腹部小肠积液扩张、异常聚集呈“囊袋状”，降结肠受压（白箭）图1c CT横断位图像，左中腹部囊袋状团块影，降结肠受压变细（短箭），并见肠系膜下静脉向前移位（粗箭） 图1d肠系膜上动脉（短箭）、肠系膜上静脉（长箭）向右侧移位图2 男，28岁 图2a CT平扫见肠系膜血管增多、充血、伸展，向疝口纠集呈“木梳征”（粗箭），并可见肠系膜下静脉向前移位（细箭） 图2b 3 d后增强扫描图像，患者症状缓解，肠系膜血管充血减轻，但仍可见肠系膜下静脉向前移位（白箭） 图2c 增强扫描冠状面MIP图像，显示肠系膜下静脉向左移位（白箭）

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2014-08-25）

10.3969/j.issn.1672-0512.2015.01.022

刘小琨，E-mail：liuxk2006@sohu.com。