规范管理妊娠期糖尿病对妊娠结局的影响

时利霞

(泰山医学院附属新泰医院妇产科，山东新泰271200)

规范管理妊娠期糖尿病对妊娠结局的影响

时利霞

(泰山医学院附属新泰医院妇产科，山东新泰271200)

目的探讨妊娠期糖尿病对孕产妇并发症及围生儿并发症的影响。方法回顾性分析在我院分娩的120例妊娠期糖尿病患者，按其不同的治疗情况分成两组:观察A组为取得规范治疗后，血糖控制能达标的70例，观察B组为孕36周后确诊GDM，但未配合治疗、血糖控制不能达标者，共50例;选择同期未发生糖尿病的正常孕产妇60例作为对照组，对孕产妇情况以及围生儿发生的并发症进行比较。结果观察B组孕妇发生高血压、感染、羊水过多、产后出血、胎膜早破、酮症酸中毒以及剖宫产的机率均比对照组要高;同时，围生期发生的死胎、巨大儿、早产、窒息、新生儿低血糖或者高胆红素血症情况也都比对照组要高，差异均有统计学意义(P＜0.05)。观察A组与对照组比较差异均无统计学意义。结论妊娠期糖尿病会极大影响孕产妇及围生儿的健康，一定要加强孕期监测和管理，减少母婴并发症。

妊娠期糖尿病;并发症;围生结局

妊娠期糖尿病(GDM)指的是孕期发生或首发的糖耐量异常症状。如果孕妇本身是糖尿病患者，则患GDM的机率超过90%。其发病率各国报道不一，世界各国报道1%～14%，我国的发生率为1%～5%。随着生活水平的提高，新的诊断标准的放宽，近年有明显增高趋势［1］。GDM引起许多母儿近期和远期的并发症。因此，要对GDM孕妇进行规范化的血糖控制，以便改善母儿结局。本研究的目的是为了探讨GDM规范管理对提高妊娠安全性起到的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择我院2013－2014年分娩的确诊妊娠期糖尿病孕妇120例，其中初产妇79例，经产妇41例，年龄23～42岁，以国际糖尿病与妊娠研究组(IADPSG)所拟定出的标准来进行诊断。具体为:妊娠期采取75g葡萄糖负荷实施OGTT，不同时间段的诊断值要求为:空腹时5.1 mmol/L(92 mg/ dl);1 h 10.0 mmol/L(180 mg/dl);2 h后8.5 mmol/ L(153 mg/dl)，三次检测中，有一项的血糖值达到或者超出该值，则确诊为GDM［2］。

1.2 分组方法将120例确诊GDM的孕妇按其不同的治疗情况分成两组:观察A组为取得规范治疗后，血糖控制能达标的70例，分别为49例初产妇和21例经产妇，平均年龄为(28.1±4.3)岁，观察B组为孕36周后确诊GDM，但未配合治疗、血糖控制不能达标者，共50例，分别为30例初产妇和20例经产妇，平均年龄(28.5±3.6)岁。同时，随机选择同期住院无血糖问题的孕妇60例为对照组，分别为40例初产妇和20例经产妇，平均年龄(28.3±4.2)岁。选取的三组孕妇均为单胎，年龄、孕龄、孕前体质等比较差异不具统计学意义(P＞0.05)。

1.3 治疗方法

1.3.1 医学营养治疗摄入充足的能量，保证母亲和胎儿的最佳营养状况，保证孕期适度的体重增加，维持正常的血糖水平，避免发生饥饿性酮症［3］。依据标准体质量(kg)，计算方式为以身高(cm)减去100，来计算孕妇日需总额量。营养师依据该数据，以及孕周和血糖水平来合理配餐，配餐标准为:①在标准体质量±20%范围内的患者，提供30～35 kcal/(kg·d)的总热量;体质量超出标准20%～50%的患者，提供25～35 kcal/(kg·d)的总热量;超出标准体质范围50%的患者，提供12～15 kcal/ (kg·d)的总热量。②总热量内的三大营养素分别为:蛋白质20%～25%，脂肪25%～30%，碳水化合物50%～60%;同时每天的蔬菜量要≥500 g，其中绿色蔬菜≥60%;牛奶和奶制品达到400～500 ml。③实施合理餐次，少食多餐，每日以5～6餐为宜，早餐占总热量的10%～15%，午餐和晚餐各占20%～30%，此外还要有5%～10%的三次加餐，可适量添加一些粗粮。

1.3.2 合理运动运动疗法可降低妊娠期基础的胰岛素抵抗，维持血糖水平的稳定、减少降糖药物的使用，是GDM的预防和综合治疗措施之一［4－5］。孕期运动的形式多样化、个体化。每周进行不少于3次、共计至少150 min的中等强度的有氧运动。运动安全指标为:不引发宫缩，不造成胎儿窘迫和发育迟缓;要求母体心率要比规定心率低，计算公式为: 170－实际年龄，或者(220－实际年龄)×70%。本次研究内观察A组的67例患者在接受饮食控制以及适当运动后，血糖恢复到正常范围。

1.3.3 胰岛素治疗只有5%的妊娠期糖尿病患者要采用胰岛素治疗。在实施饮食配合运动治疗2周后，血糖仍然不达标的患者。依据患者不同的个体，由小剂量开始实施胰岛素治疗，同时依据其病情、孕期情况和血糖值随时调整，最终达到正常血糖。本研究中观察A组有3例，观察B组有5例需要胰岛素治疗。

1.4 血糖控制标准以孕妇没有明显饥饿感为宜，保证空腹及餐前半小时的血糖能控制于3.3～5.3 mmol/L，同时餐后2小时的血糖以及夜间的血糖在4.4～6.7 mmol/L之间，如果有一项指标不达标，则血糖控制不佳。

1.5 监测指标对三组孕产妇的并发症进行比较，包括:妊娠高血压、羊水过多、感染、出血、酮症酸中毒发生的情况以及剖宫产的机率;围生儿发生的死胎、巨大儿、早产、窒息、新生儿低血糖或者高胆红素血症发生率进行比对。

1.6 统计学方法以SPSS 18.0统计软件来进行分析，分类资料组间比较使用率的卡方检验，P≤0.05则具统计学意义。

2 结果

2.1 对孕妇的影响结果显示，在有关妊娠高血压、感染、羊水过多、产后出血、胎膜早破、酮症酸中毒发生的情况以及剖宫产的机率中，观察A组患者明显要比观察B组低，差异具统计学意义(P＜0.05);观察A组和对照组相比，以上症状则不具统计学意义(P＞0.05);观察B组和对照组相比，以上症状的发生率要明显比对照组高，该差异具统计学意义(P＜0.05)。如表1所示。

2.2 围生儿并发症在有关围生儿发生的死胎、巨大儿、早产儿、窒息、新生儿低血糖或者高胆红素血症发生率，观察A组的发生率比观察B组低，该差异具统计学意义(P＜0.05)。观察A组和对照组相比，不具统计学意义(P＞0.05);观察B组和对照组相比，以上症状发生机率均比对照组高，该差异具统计学意义(P＜0.05)。如表2所示。

表1 两个观察组妊娠期糖尿病孕产妇与对照组健康孕产妇妊娠并发症比较(例，%)

表2 各组围生儿并发症比较(例，%)

3 讨论

3.1 早期诊断GDM的临床意义随着我国经济的发展，人民生活水平大幅度提升，加之运动量的不足，造成糖尿病发病率上升，且有着年轻化发展的趋势，临床调查证实妊娠期糖尿病(GDM)发病率近年来也有所提升［6］。GDM多于妊娠中晚期发生，常于妊娠期26～28周发生，这和孕妇于妊娠中晚期时，体内类糖皮质激素样激素，如雌激素、胎盘生乳素以及孕酮等水平的提升，加之身体对于胰岛素的敏感度随孕周增加而降低有关［7］。

GDM会导致出现一系列的并发症，包括早产、妊娠期高血压疾病、产后出血以及感染、酮症酸中毒、羊水过多等情况发生，严重时还会导致流产、死胎，甚至危及孕妇生命。由此可见，早期诊断GDM并实施积极治疗，能极大地降低母婴并发症发生的机率，有着极为重要的临床指导意义。本研究中对照组、观察A组孕产妇及围产儿的并发症低于观察B组，也证实此点。

3.2 GDM对母儿的影响妊娠期糖尿病的病因复杂，妊娠期间，孕妇血容量骤增，血液发生稀释造成了胰岛素的不足，而此时胎盘生乳素、孕激素、雌激素、肾上腺皮质激素等一类的对抗胰岛素都会造成糖耐量的降低，在这种情况下，为了保持正常的糖代谢，就会提高胰岛素的需求量，但是孕期的胰岛素分泌受到了限制，于是便造成了血糖升高。从而令隐性糖尿病显现出，加剧了原来的病情，或者产生了妊娠期糖尿病。

此外，妊娠期糖尿病的发病还可能与C反应蛋白(CRP)、脂联素、瘦素、肿瘤坏死因子(TNF-α)、血清白细胞介素-6(IL-6)、抵抗素、遗传因素等各类因素相关［8－9］。GDM导致孕妇胰岛素增加，并通过干扰脂质代谢而令血管发生损伤，导致微血管病变，抗血栓能力下降，内皮细胞层通透性增加，血管舒缩因子失衡，从而诱发妊娠期并发症，如妊高症、造成羊水过多、胎膜早破或者早产等情况发生;孕妇高胰岛素血症反馈还会造成胰岛素的分泌不能满足身体所需，从而导致糖、蛋白质以及脂肪的代谢发生紊乱，降低能量产出，从而影响分娩时的宫缩能力，引发难产或者产生出血量大的问题;同时，妊娠期糖尿病中，孕妇的高血糖还会通过脐带传送给胎儿，造成胎儿胰岛素分泌增加，胰腺组织增生，继而产生高胰岛素血症、增加胎儿蛋白质与脂肪的合成能力，降低脂解能力，于是造成了胎儿偏胖成为巨大儿。高胰岛素血症拮抗糖皮质激素促进使肺泡表面活性物质合成及释放，肺泡Ⅱ型细胞成熟延迟，诱发胎儿发生呼吸窘迫综合征;同时，高血糖还会制约胚胎内糖酵解，从而引发花生四烯酸功能的缺乏，造成胎儿畸变，同时，还会提升孕妇远期2型糖尿病的机率［1］。本研究表明，GDM经过规范治疗，血糖控制良好，明显降低孕产妇及围生儿并发症发生率，接近正常孕妇水平。本研究中发现观察A组及早发现并规范治疗，孕产妇及围生儿的并发症发生率远低于未规范治疗的观察B组。因而，加强孕期保健、早期诊断、早期规范治疗，可减少并发症，改善妊娠结局。

3.3 终止妊娠时机及分娩方式研究发现GDM孕妇积极引产与期待分娩相比，可降低巨大儿及其并发症的发生率［10］。一旦发生产科合并症或严重并发症导致必须终止妊娠者，应于妊娠38周前引产，没有合并症同时血糖控制良好的患者，可以顺利于预产期前生产，但不要出现过期妊娠，以免胎儿窘迫［11］。2003年美国糖尿病协会(ADA)建议GDM患者妊娠38周即可酌情终止妊娠。糖尿病并非剖宫产指征，因此，针对要求自然分娩的产妇，要制定周详的分娩计划，同时要求生产过程中，时刻监测产妇血糖、宫缩、胎心的变化，避免超长产程的发生［12］。如果糖尿病伴微血管病变、合并妊娠高血压症病或是胎儿生长受到了限制(FGR)、胎儿窘迫、胎位不正、酮症酸中毒症状、有过剖宫产史或者死胎死产史、引产失败或达到其它产科剖宫产指征者、孕期血糖控制不良，或其它原因需要提前终止妊娠者可放宽手术指征［13］。本研究中观察B组剖宫产率高也正说明这一点。

3.4 新生儿处理GDM孕妇的新生儿尽管拥有较大的体质量，但抵抗力不强。本研究中观察B组新生儿的并发症发生率高于观察A组及对照组，说明此意。因此，出生评分不能作为其健康指标，应视其为高危儿予以护理，特别是母亲在孕期血糖控制不佳的新生儿，一定要给予密切监护，对血糖实施监测，留意保暖及吸氧，及时早开奶并定时喂糖水，对其进行重点防护，及时发现及治疗其可能发生的各类并发症，降低新生儿死亡率［14］。此外，还需增强对GDM孕妇所生子女的随访，对其婴儿期、幼儿期、学龄前都要由儿科医师和保健医生对其体重和身体情况进行监测，应特别重视和管理学龄期超重/肥胖儿童，青春期后自行注重体重变化。

3.5 加强GDM患者产后随访GDM患者通常于结束妊娠6周后，血糖能恢复正常，但仍有1/3左右的病患会在产后5～10年中转换成糖尿病，因此，应建档对其进行定期随访［13］。ADA 2011年版和2012年版指南指出:对产后6～12周的GDM患者进行75 g OGTT，采用非孕期诊断界值作为诊断标准。对于GDM病史患者，最少要3年筛查1次，从而及早发现病变的可能性［15］。如发现其已处于糖尿病前期，应以生活方式干预或二甲双胍治疗来预防发展为糖尿病［16］。

总之，一定要充分认识GDM对孕产妇及围生儿的危害水平，强化孕期管理，根据身体指标选择正确的分娩方式，同时加强产后处理，对于改善GDM母儿结局具有十分重要的临床意义。

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Analysis of normative management of gestational diabetes mellitus on pregnancy outcome

SHI Li-xia
(Dept.of Gynecology and Obstetrics，People＇s Hospital of Xintai City，Xintai 271200，China)

Objective:To investigate the effect of gestational diabetes mellitus on the maternal complications and perinatal complications.Methods:A retrospective analysis of normal pregnant women in our hospital was made with 120 cases of gestational diabetes as the observation group and non diabetes 60 cases as the control group.The comparative analysis of maternal and perinatal complications was made.Results:In the observation group B，pregnant hypertension，infection，polyhydramnios，postpartum hemorrhage，premature rupture of membranes，ketosis acid medium，cesarean section were higher than those in the control group;at the same time，in the observation group B，perinatal fetal death，fetal macrosomia，premature，asphyxia neonatal hypoglycemia，hyperbilirubinemia of newborn were significantly higher than those in the control group，the difference of two groups had statistical significance.In the comparison between group A with the control group，the differences was not statistically significant.Conclusion:Gestational diabetes mellitus has obvious effect on the maternal complications and perinatal pregnancy，which calls for the need to strengthen management and reduce the complications of mothers and infants.

gestational diabetes mellitus complications，perinatal outcome

R714.25

A

1004-7115(2015)05-0513-04

10.3969/j.issn.1004-7115.2015.05.010

2015-01-16)

时利霞(1978－)，女，山东泰安人，主治医师，硕士，主要从事妇产科生殖医学工作。