BCR／ABL（p230）阳性老年急性淋巴细胞白血病1例并文献复习

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BCR／ABL（p230）阳性老年急性淋巴细胞白血病1例并文献复习

伏媛 魏小芳 赵英玲 王东萍 张启科

1 临床资料

患者男，73岁。因“头晕乏力1月”于2013年7月3日入住我科。患者入院前1月无明显诱因出现头晕乏力，当时未予重视，后症状逐渐加重，于2 d前在我院门诊查血常规：白细胞计数（WBC）6.2×109／L，血红蛋白（Hb）67.0 g／L，血小板计数（PLT）52.0×109／L。入院查体：生命体征平稳，神志清，精神一般，贫血貌，全身皮肤无瘀点瘀斑，浅表淋巴结无肿大，胸骨压痛（＋），心、肺、腹部无异常，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，神经系统检查（－）。既往有糖尿病史17年，近1月来血糖控制不理想，其余无特殊。实验室检查：血常规：WBC为68.7× 109／L［正常：（4.0～10.0）×109／L］，Hb为81.0 g／L（正常：110～160 g／L），PLT为39×109／L［正常：（100～300）×109／L］；血生化：丙氨酸氨基转移酶为56.7 U／L，天冬氨酸氨基转移酶为49.2 U／L，乳酸脱氢酶为1233.0 U／L；骨髓常规：原始及幼稚淋巴细胞占78%，符合急性淋巴细胞白血病L2型（ALL⁃L2）骨髓象（见图1）；流式免疫表型：CD13＋CD33＋B⁃ALL；染色体核型：46，XY，t（9；22）（q34；q11）［7］／46，XY［13］；白血病基因：e19a2型BCR⁃ABL融合基因阳性，拷贝数：5.06× 104。荧光原位杂交（fluorescence in situ hybridization，FISH）检测：nuc ish（ABL× 3），（BCR×3），（ABL con BCR×2）［392／400］。诊断为：ALL⁃L2、B细胞性BCR／ABL（p230）阳性。2013年7月5日起给予VDP方案诱导化疗（长春新碱2 mg第1天、第8天、第15天、第22天；地塞米

图1 骨髓标本涂片

松10 mg第1～7天；吡柔比星30 mg第1～3天），化疗过程中患者外周血象逐渐下降，至化疗第10天患者血常规：WBC为0.4×109／L，Hb为67.0 g／L，PLT为9×109／L，化疗第6天患者出现持续高热，最高体温达39.8℃、腹泻、肛周感染及电解质失衡，考虑患者为老年男性，对低强度诱导化疗不能耐受，于第10天停止化疗，以对症支持治疗为主，经治疗后病情好转出院。2013年8月10日再次入院，复查骨髓提示本病完全缓解，8月13日起再次给予VDP（此次蒽环类药物换为去甲氧柔红霉素10 mg第1～3天）方案强化巩固化疗（所有白血病的患者首次诱导缓解后均应接受后续的强化巩固化疗），化疗顺利完成。2013年12月初门诊复查骨髓提示本病完全缓解，以后患者再未接受任何化疗，2014年2月20日电话随访患者仍健在。

2 讨论

2.1 BCR／ABL融合基因 ALL是血液系统恶性疾病之一，约占儿童白血病的80%和成人白血病的20%左右，4～5岁儿童和＞50岁的成人为本病的高发人群。研究表明，年龄＞40岁、初诊时WBC＞40×109／L、伴有Ph染色体阳性（Ph＋）及巩固治疗＜4个疗程是成人ALL的预后不良因素［1］。

Ph染色体由9号和22号染色体相互易位而形成，即t（9；22）（q34；q11），这种易位导致9号染色体的ABL原癌基因转移至22号染色体的BCR基因上，形成BCR／ABL融合基因。BCR／ABL融合基因见于＞95%的慢性粒细胞白血病（chronic myeloid leukemia，CML）患者，也见于20%～25%的成人ALL和2%～4%的儿童ALL患者，成人ALL患者随着年龄的增加，Ph染色体阳性率也增加。不同的BCR／ABL融合基因类型与疾病表型相关。BCR／ABL融合基因因BCR段的断裂位点的不同而有不同的疾病表型，常见的断裂点有M⁃BCR区、m⁃BCR区和μ⁃BCR区，分别转录成编码p210的b2a2／b3a2型mRNA、编码p190的ela2型mRNA和编码p230的e19a2型mRNA［2⁃3］；Ph＋ALL主要表达P190、P210，急性儿童患者90%表达P190，而成人患者中有20%～40%表达P210［4⁃5］，并且随年龄增长比例增加。多数学者认为，尽管表达P190和P210的ALL患者临床特征不同，但总体预后大致相当［4，6⁃7］。与P210和P190相比，P230比较少见，主要出现于慢性中性粒细胞白血病（CNL），其临床病程经过良好，不易发生急变。

2.2 Ph＋ALL的特点 BCR／ABL融合基因是成人ALL重要的独立不良预后因素，伴有BCR／ABL融合基因的成人ALL的临床特点有：发病年龄较大；贫血发生率低；外周血WBC计数及原始细胞比例较高，但骨髓中原始细胞比例无明显差异；法、美、英合作组（FAB）分类L2型比例较高；免疫学分型多为B细胞来源，并且髓系抗原表达明显增高；CD10及CD34表达率高；预后差，绝大多数患者在短期内复发（缓解期为6～11月），与成人Ph－ALL长期生存率为35%～40%相比，成人Ph＋ALL的5年生存率更低（＜10%），大多数患者死于该病复发。近年来随着酪氨酸酶抑制剂（tyrosine kinase inhibi⁃tors，TKI）在临床上广泛被应用，以TKI为基础药物的联合化疗极大地提高了成人Ph＋ALL的缓解率和预后，但是复发和耐药仍成为难以解决的问题，目前认为造血干细胞移植（allo⁃HSCT）是治愈成人Ph＋ALL的最佳选择［8⁃9］。

2.3 老年ALL 老年ALL由于年龄大、基础病变多、脏器功能衰退，大多不能耐受强烈的化疗，且已失去移植的时机，临床上多采用以糖皮质激素、长春碱类药物为基础，加或不加环磷酰胺及蒽环类药物的小剂量联合化疗为主［10⁃12］，这种化疗不良反应相对较小，老年患者易于接受，但不能有效抑制白血病细胞的克隆，完全缓解（complete re⁃mission，CR）率较低，预后差，且即使获得CR也不一定能延长生存期、改善生活质量。有研究表明，年龄＞60岁的患者较55～60岁的患者CR率和2年总生存时间（overall survival，OS）均显著降低，且老年ALL患者整体较低的缓解及生存状态与患者的治疗模式显著相关［13］。

2.4 经验总结 我们报道的该例患者为B细胞性⁃ALL（L2型）［BCR／ABL（p230）阳性］，临床上较为罕见，其特点为：年龄＞60岁，初诊时WBC明显增高，属于预后高危组，整个治疗过程中未能应用TKI，VDP方案化疗2疗程后骨髓持续CR。该例患者提醒我们：（1）伴有BCR／ABL融合基因的ALL患者，特别是老年患者应进一步检测其蛋白表型；（2）伴有BCR／ABL（p230）阳性的老年ALL患者对化疗相对敏感，较伴有BCR／ABL（p190或p210）的患者更易获得CR；（3）在临床上对于该类患者特别是老年人，因伴有多种基础疾病不支持强烈化疗时可采用小剂量化疗诱导获得缓解。

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R 733.7

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.03.028

2014⁃06⁃03）

730000甘肃省兰州市，甘肃省人民医院血液科

张启科，Email：zqk05＠163.com