前言——老年消化道出血的诊治进展

邹晓平

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前言
——老年消化道出血的诊治进展

邹晓平

邹晓平 教授

老年人消化道出血较为常见，但是老年人常合并有心、脑血管等多脏器疾病，引起出血的病因复杂，发病凶险，死亡率高。≥60岁老年人上消化道出血死亡率高于中青年人，死亡的风险因素通常包括高龄、合并症、心动过速和低收缩压等［1］。

老年患者中多种心脑血管疾病的发病率呈逐年上升趋势，老年人常使用非甾体类消炎药（NSAIDs）、抗凝药及抗血小板药物等作为这一领域治疗的重要药物。除此之外，老年患者可能还服用激素、抗菌药物、磺脲类降糖药等，也可以导致上消化道出血。因此，了解这些药物导致上消化道出血的临床特点、发病机制及防治措施对治疗相关病因导致的出血较为重要。老年人消化道出血的常见原因除药物因素外，还有消化性溃疡伴出血、肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血等。老年人上消化道肿瘤的发生率增加，食管癌及胃癌也可以引起上消化道出血。对于下消化道出血，结肠出血主要原因为结肠癌或结肠息肉。小肠出血发生率较上消化道出血低，临床表现无特异性，加之小肠长、弯曲及移动度大，位于中消化道，诊断比较困难。老年患者常伴有多种基础疾病，增加了诊疗难度。血管病变为老年小肠出血的首位原因，其次有小肠溃疡［2］、小肠肿瘤［3］等。另外，老年患者常合并有多种慢性疾病，其疾病自然病程、病理改变和治疗处置包括药物的应用均可能成为小肠出血的危险因素。阿司匹林剂量增加也增加了阿司匹林相关的小肠出血风险。

老年人消化道出血的临床表现不典型，患者多以黑便就诊，也有些患者以呕血为首发症状。因老年患者常服用NSAIDs，因此即使溃疡出血，多没有典型的腹痛症状，常表现为无痛性溃疡出血。老年人消化道出血的诊断依赖于内镜检查。胃镜可以明确食管、胃、十二指肠肿瘤伴出血，良性溃疡伴出血，食管胃底静脉曲张破裂出血等。NSAIDs相关性溃疡出血患者出现胃溃疡的比例明显增高。NSAIDs相关性溃疡出血女性患者比例增加，以老年人多见［4⁃5］。既往有消化道溃疡病史者，服用NSAIDs发生溃疡出血的风险增加［6］。结肠镜可以发现肠道肿瘤及息肉，对于小肠出血，诊断较为困难，必要时行小肠镜及胶囊内镜检查。血管畸形导致出血必要时行肠系膜数字减影血管造影（DSA）检查。

老年人消化道出血处理原则：停用引起消化道出血的药物，如NSAIDs、抗血小板药物及激素等。监测生命体征，中心静脉压监测下扩容及输血治疗。药物在消化道出血治疗中发挥重要作用，老年人上消化道出血的治疗早期应使用抑酸药物治疗，对预后至关重要。H2受体拮抗剂和质子泵抑制剂等抑酸药物能提高胃内pH，不但可以治疗消化性溃疡，而且有利于止血和预防再出血。既往有上消化道出血病史的服用抗血小板药物的患者需同时口服质子泵抑制剂。血管加压素是目前治疗食管胃静脉曲张出血使用最广泛的药物，可加用硝酸甘油，以减少垂体后叶素的不良反应。生长抑素及其类似物在治疗门静脉高压消化道出血中具有良好效果。其他止血药物需要合理应用才能有效止血。老年人使用NSAIDs导致上消化道出血应首先停用NSAIDs药物，输血、扩容，并用抑酸药和胃黏膜保护剂。内镜止血在明确诊断及治疗中极其重要，根据出血情况选择注射止血、热凝止血或钛夹止血等。小肠出血诊断困难，治疗应根据病变不同而选择不同方法，可选择内镜下治疗、栓塞治疗及激素治疗等。

总之，老年人消化道出血病因多样，临床表现不典型，诊断较为困难，需合理运用内镜及影像学检查明确诊断。上消化道出血需采用抑酸治疗，必要时联合内镜治疗，对小肠出血，如肿瘤或血管畸形引起，需手术治疗。

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10.3969／j.issn.1003⁃9198.2015.03.001

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210008江苏省南京市，南京大学医学院附属鼓楼医院消化内科