结节性硬化症多系统损害一例

刘朝阳，伍国锋（通讯作者），吕如锋，陈中玮

（贵州省贵阳市云岩区贵州医科大学，贵州贵阳550004）

结节性硬化症多系统损害一例

刘朝阳，伍国锋（通讯作者），吕如锋，陈中玮

（贵州省贵阳市云岩区贵州医科大学，贵州贵阳550004）

1 临床资料

患者，女，10岁，因反复晕厥1月就诊。1月前患者无明显诱因突发昏厥，伴意识丧失、嘴角流延，无四肢抽搐，持续10min后自行苏醒，不能记忆昏厥时情景，1月内反复发作4次，平均每周1次，发作性质同前。曾多次就诊于外院，安顺市人民医院头颅MRI示：颅内多发可疑性钙化灶，副鼻窦炎；脑电图示：儿童正常脑电图，均未明确诊断及系统治疗。为进一步诊治，于2014年12月17日来安顺贵医附院就诊。否认高血压、糖尿病、癫痫等病史。患儿较同龄儿童理解能力、学习能力差。否认类似家族遗传史。体检：一般情况良好，生命体征平稳，发育正常，系统检查未发现异常。皮肤科检查：鼻翼两侧及双脸颊、下颌出现散在针尖至粟粒大小暗色毛细血管扩张性坚韧丘疹，左右两侧腰骶部可见大小不规则增厚性鲨鱼皮样淡黄色软斑块。全身皮肤黏膜余处未见类似皮疹。毛发、指趾甲未见异常。实验室检查：血常规、尿常规、血生化、肝肾功能未见明显异常；脑电图示：癫痫脑电（图1）；双肾B超回示：双肾皮质高回声团块，考虑错构瘤（图2、3）；外院CT示：侧脑室垂直于室管膜多发钙化；皮肤组织病理检查：“背部硬化结节”送诊组织为小块皮肤及皮下组织，显示表皮部分棘层细胞空泡变，皮层小血管周围见少量淋巴细胞散在浸润；“下颌颏部结节”小块皮肤组织，显示真皮及皮下纤维组织増分生并透明变性。诊断：结节性硬化症。

图1 癫痫脑电波

图2 B超示双肾皮质稍高回声团块，考虑成错构瘤

图3 侧脑室见高密度钙化影

2 讨论

结节性硬化症（Tuberous Sclerosis Complex，TSC）1880年由Bourneville首先命名，因此该病又称为Bourneville病。它是一种全身多器官错构瘤样增生性病变的常染色体显性遗传性疾病［1］。与该病的发生有密切联系的两个基因是：TSC1和TSC2［2］，两基因分别定位于染色体9q34［3］、16p13.3［4］，基因产物分别是错构瘤蛋白和结节蛋白，结节蛋白与鸟苷三磷酸酶激活蛋白蛋白高度同源，且与错构瘤蛋白相互作用，调节细胞的分化，故TSC1或TSC2基因突变可导致不同程度的功能丧失［5］。同时也有研究表明，TSC1和TSC2基因的突变可导致哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）活性增加，并改变并行信号通路和细胞外信号调节激酶，这些改变与该病的发生有关。

TSC典型临床表现为面部脂腺瘤、癫痫发作和智能减退，可侵犯皮肤、肾脏、神经系统等多个系统。皮肤损害表现为口鼻三角区皮脂腺瘤，对称蝶性分布，呈淡红色或红褐色，为针尖至蚕豆大小的坚硬蜡样丘疹。神经系统的损害包括难治性癫痫，智力障碍，行为异常和自闭症谱系障碍。肾脏的损害包括血管平滑肌脂肪瘤（AML），肾囊肿和肾上皮肿瘤，其中肿瘤包括嗜酸细胞瘤和肾细胞癌（RCC）；其他系统的损害可表现为：视神经胶质瘤、心脏横纹肌瘤、肺癌、甲状腺瘤等。

随着对TSC的病理生理学研究的进一步深入，国际共识会议于2012年召开，修订了TSC的诊断标准，并细化了TSC的评估、监测和治疗指南；经修订的诊断和监测指南已于2013发表。TSC的诊断可以通过临床来判断，也可以通过TSC1和TSC2变异基因的检测来判断，其中临床诊断标准包括11个主要特征和9个次要特征，只要患者符合两个主要特征或者一个主要特征伴有两个或两个以上的次要特征均可诊断为TSC。本例患儿具有一项主要特征（脑部结节）和两项次要特征（皮肤损害、肾脏错构瘤），诊断明确。本例TSC患儿智力较同龄儿童低下，近一月反复晕厥，行头颅CT示：侧脑室垂直于室管膜多发钙化，脑电图示：癫痫脑电。以上证实已有神经系统损害。TSC累及神经系统，临床主要表现为：癫痫、智力低下。有资料显示，TSC患者中约有75.0%患者患有癫痫发作，并且这类患者中约30.0%～40.0%对常规的癫痫药物治疗无效，而皮质病变被认为是导致癫痫发生的原因，因此，了解TSC的皮质病变病因和确定新的治疗方法是势在必行。本例患者肾功能、尿常规正常，双肾B超回示肾脏错构瘤，证实已有肾脏损害。肾脏损害约占TSC患者的80.0%～85.0%，且被认为是TSC患者死亡的主要原因。虽然患者目前无明显症状，但是考虑肾脏错构瘤可致肾脏体积增大、肾功能衰竭、高血压和自发性出血并危及生命，故需每年定期监测肾功能和血压，必要时行影像学检查了解病情变化，以便及时治疗。本例患儿面部皮损明显，腰骶部可见斑块，行皮肤病理检查示皮肤正常结构破坏，证实已有皮肤损害。在以人群为基础的研究，已发现患有结节性硬化症患者具有特征性皮损的机率为81%～95%，因此，注意患者皮损的特点，可为诊断提供线索。

结节性硬化是一种多系统损害性疾病，早期诊断显得尤为重要。从临床资料中可以得知本例患儿发病后未得到及时诊断，耽误病情，从而也警示临床医师，包括儿童和成人的神经、皮肤和肾脏医生，应该意识到TSC潜在的各种症状和体征，早期诊断，及时治疗，减少致残率和致死率。

［1］茅依玲，李玉华，李美蓉，等.结节性硬化症伴多系统损害的影像学表现［J］.中国临床医学影像杂志，2014，25（11）：800-803.

［2］刘孟国，孙新芬，傅雯雯，等.结节性硬化症的分子遗传学研究进展［J］.国际皮肤性病学杂志，2011，37（6）：370-372.

［3］周莺，孙爱敏，董素贞，等.胎儿及婴幼儿结节性硬化症伴有心脏横纹肌瘤的MRI表现［J］.中华放射学杂志，2014，48（10）：858-862.

［4］张雷，陈涛.结节性硬化症的MRI检查技术新进展［J］.中国医学计算机成像杂志，2012，18（4）：376-378.

［5］兰英，曲国田，陈晓慧，等.结节性硬化症合并罕见巨大肾癌1例［J］.中国临床医学影像杂志，2014，25（6）：452-453.

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1002-2376（2015）10-0094-02

2015-08-18