小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗重度颅脑损伤的脑血流动力学观察

刘福增，张亚雯，孙孟雄，杨 帅，孙 斌，徐志富，王锡丽

（1.中国人民解放军第二五一医院，河北张家口075000；2.河北医科大学第三医院，河北石家庄050000；3.张家口市第一医院，河北张家口075000；4.张家口市肺科医院，河北张家口075000）

小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗重度颅脑损伤的脑血流动力学观察

刘福增1，张亚雯2，孙孟雄3，杨 帅3，孙 斌4，徐志富3，王锡丽3

（1.中国人民解放军第二五一医院，河北张家口075000；2.河北医科大学第三医院，河北石家庄050000；3.张家口市第一医院，河北张家口075000；4.张家口市肺科医院，河北张家口075000）

目的：探讨小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗重度颅脑损伤的脑血流动力学变化。方法：收集2012年6月～2015年2月就诊的患者204例，随机分为试验组和对照组，各102例。试验组给予小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗，对照组仅给予呋塞米及甘露醇治疗，观察两组患者治疗后脑血流动力学变化。结果：治疗后试验组患者大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）及椎动脉（VA）血管的平均血流速度（Vm）和搏动指数（PI）等血流动力学指标均明显低于对照组，分别经t检验比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗重度颅脑损伤患者，可有效降低患者脑血流速度和PI值，改善脑血流动力学环境。

重度颅脑损伤；人血白蛋白；呋塞米；甘露醇；脑血流动力学

颅脑损伤是全身最常见的创伤类型之一，其临床发病率仅次于四肢损伤，但致死率和致残率高居创伤性疾病的第一位。近年来，由于高速工具的应用、建筑业的发展、各种运动的增加，以及不可抗拒的自然灾害因素，作为颅脑损伤最危重类别的重型颅脑损伤的临床发生率逐年升高，已严重威胁人们的健康安全［1］。早期脱水降颅压、缓解颅内血肿所致颅内高压，避免脑疝的发生是重型颅脑损伤治疗的基本原则。此外，血液制品人血白蛋白在重型颅脑损伤的临床应用日益增多［2］。因此，本文将基于血流动力学变化，探讨小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：收集2012年6月～2015年2月来我院就诊的患者204例，随机分为试验组和对照组，各102例。试验组男68例，女34例，年龄40～70岁，平均年龄（52.5± 10.6）岁；对照组男67例，女35例，年龄40～70岁，平均年龄（52.4±10.5）岁。两组患者年龄、性别均无统计学差异。纳入标准：①经颅脑CT、MR等影像学检查，结合患者现有临床表现、症状、体征及外伤史，确诊为重型颅脑损伤，伤后昏迷时间≥6h，意识障碍逐渐加重或再次昏迷；②患者符合小剂量人血白蛋白联合呋塞米和甘露醇治疗适应症；③患者及家属了解研究内容和治疗风险，积极要求治疗并愿意配合调查研究。排除标准：①患者属于轻中度颅脑损伤，或单纯硬膜外血肿、原发性脑干损伤及复合伤；②患者存在脑血管畸形、动脉瘤及破裂等脑血管疾病和脑恶性肿瘤；③患者存在心肺功能不全，肝肾功能障碍等内外科严重疾病。

1.2 方法：所有患者经确诊后积极给予对症治疗和重症护理。试验组给予小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗，小剂量20%人血白蛋白（上海莱士血液制品股份有限公司，10g∶50ml）静脉滴注，每日一次，每次50ml，连续治疗1周；20%甘露醇注射液（辽宁海神联盛制药有限公司，250ml∶50g，国药准字H21021753），静脉滴注，每6h一次，每次125ml；呋塞米注射液（长春长庆药业集团有限公司，2ml∶20mg，国药准字H22020386），静脉注射，每12h一次，每次20mg。对照组仅给予呋塞米及甘露醇治疗，治疗方法及剂量同试验组。根据1.3评价标准，采用经颅超声多普勒检测两组患者治疗前后ACA、MCA、PCA和VA血管的Vm和PI等血流动力学变化指标。

1.3 评价标准：本研究血流动力学评价范围包括大脑前动脉（ACA）、大脑中动脉（MCA）、大脑后动脉（PCA）及椎动脉（VA）。具体评价指标采用经颅超声多普勒检测上述血管收缩期血流速度峰值（Vs）、舒张期峰值（Vd）和搏动指数（PI），计算平均血流速度（Vm）［3］。

1.4 统计学处理：本研究统计学分析工具为SPSS20.0软件，所有研究数据均为计量资料，采用（±s）表示，选择t检验比较，检验水准为0.05，即P＞0.05，差异无统计学意义，P＜0.05，差异存在统计学意义。

2 结果

两组患者治疗前后脑血流动力学变化比较如表1所示，治疗前两组患者ACA、MCA、PCA和VA血管的Vm和PI均相近，分别经t检验比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。但治疗后两组患者上述血流动力学指标均有降低，试验组降低幅度明显大于对照组，分别经t检验比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表1 两组患者治疗前后脑血流动力学变化比较（±s）

表1 两组患者治疗前后脑血流动力学变化比较（±s）

组别试验组（n＝102）对照组（n＝102）tP MCA Vm（cm／s）治疗前75.28±6.3775.22±6.350.095P＜0.05＞0.05治疗后59.61±5.2868.17±5.69-15.194P＜0.05 MCA PI治疗前1.28±0.251.27±0.240.421P＞0.05治疗后0.91±0.091.06±0.12-12.624P＜0.05 ACA Vm（cm／s）治疗前72.66±6.0772.61±6.030.083P＞0.05治疗后55.29±5.1561.78±5.42-12.094P＜0.05 ACA PI治疗前1.05±0.121.03±0.111.836P＞0.05治疗后0.79±0.060.92±0.08-16.412P＜0.05 PCA Vm（cm／s）治疗前51.73±5.4951.69±5.450.074P＞0.05治疗后39.38±4.1645.91±4.82-13.683P＜0.05 PCA PI治疗前1.16±0.221.14±0.210.962P＞0.05治疗后0.88±0.091.02±0.12-11.783P＜0.05 VA Vm（cm／s）治疗前52.08±5.2152.01±5.180.136P＞0.05治疗后38.26±4.1243.57±4.56-11.761P＜0.05 VA PI治疗前1.17±0.211.16±0.200.505P＞0.05治疗后0.85±0.070.96±0.09-12.343P

3 讨论

患者伤后昏迷时间≥6h，Glasgow评分3～8分，意识障碍逐渐加重或再次出现昏迷即可确诊重型颅脑损伤。因此，重型颅脑损伤作为颅脑损伤最危重的类型之一，患者多伴有体温、呼吸、血压和脉搏等生命指标变化，明显的神经系统阳性体征、甚至致残和死亡。此外，持续性颅内出血导致颅内血肿体积增大，颅内压增高，诱发脑疝，可进一步加重神经功能损伤和障碍，甚至猝死。故早期积极降颅压、血肿清除术、颅内止血是重型颅脑损伤治疗的关键［4］。本研究基于脑血流动力学观察评估小剂量人血白蛋白联合呋塞米和甘露醇治疗的效果。大量临床研究发现并证实大部分重型颅内损伤患者存在明显的颅内血流速度和搏动指数增高现象。病理学研究认为脑血流速度增快的病理基础是蛛网膜下腔出血后导致脑血管痉挛，颅内血压增高，血流速度明显高于正常人群。且有研究报道早期颅脑损伤所致脑血管痉挛，脑血流减少，是导致继发性脑损伤的重要原因，而且伤后脑血管的痉挛程度与继发性脑损害的严重程度一致［5］。此外，脑血流速度增高与最初引起生物力学损伤的冲击相关。而搏动指数增高的机制多与颅内压增高、局灶性水肿有关，局部脑水肿可影响脑血流，从而进一步加重脑缺血，形成恶性循环［6］。

甘露醇是中枢神经系统最常用的降颅压药物，而呋塞米作为利尿药物，二者联用可有效降低颅内高压状态，缓解脑疝的进程。小剂量人血白蛋白是本研究创新性治疗药物。研究认为人血白蛋白可显著减少组织间液，联合呋塞米和甘露醇治疗可明显减轻间质性脑水肿，减轻脑水肿导致的神经细胞损伤；同时，人血白蛋白通过抑制内源性过氧化物酶、阻断外源性过氧化剂有效清除脑损伤病理反应区的大量破坏性氧自由基团，防止氧自由基对膜脂质等过氧化作用。而且，由于白蛋白不能自由进出血管壁，人体胶体渗透压的70%～80%由白蛋白维持，故人血白蛋白具有维持胶体渗透压、血容量及水平衡的重要作用。此外，人血白蛋白具有多种重要的生物学作用，不仅包括维持血管和组织之间血液胶体渗透压稳定，还可结合并参与多种小分子物质的运输，代谢产物的降解和再加工，具有抗氧化及清除自由基的功能［7］。

因此，本研究试验组观察结果患者脑血流速度和PI值明显降低，充分肯定了小剂量人血白蛋白联合呋塞米及甘露醇治疗的效果，同时结合上述分析进一步肯定了联合治疗的临床意义，值得临床应用和推广。

［1］杨伟科.人血白蛋白联合甘露醇及呋塞米治疗重度颅脑损伤疗效分析［J］.中国实用神经疾病杂志，2015，18（3）：107-107.

［2］陈之明，蔡祥.静甘露醇联合小剂量人血白蛋白治疗大面积脑梗死的临床观察［J］.中国医学创新，2010，7（28）：58-59.

［3］刘宝江，王守臣，赵爱军，等.经颅多普勒监测重型颅脑损伤脑血流动力学变化分析临床研究［J］.临床和实验医学杂志，2012，11（11）：879-881.

［4］郭宇芳.三种组合脱水剂对SICU重症颅脑外伤患者的疗效比较［J］.新疆医学，2013，43（12）：63-65.

［5］贾永军.颅脑损伤后脑血流动力学变化的临床研究［D］.山东大学，2008-5-8.

［6］Ursino M，Giulioni M，Lodi CA.Relationships among cerebral perfusion pressure autoregulation，and transcranial Doppler wave form：a modeling study［J］.J of Neurosurgery，2012，89（8）：255-261.

［7］Ungersboek K，Tenekhoff D，Heimann A，et al.Transcranial Doppler and cortical microcirculation at increased intracranial pressure and during the cushing response an experimental study on rabbit［J］.J of Neurosurgery，2013，36（1）：147-151.

R651.1

B

1002-2376（2015）10-0017-02

2015-08-06