CT和MRI在颅底沟通性脑膜瘤中的诊断价值

程劲松，韩雪立，刘 东

（吉林大学第二医院，吉林长春130041）

CT和MRI在颅底沟通性脑膜瘤中的诊断价值

程劲松，韩雪立＊，刘 东

（吉林大学第二医院，吉林长春130041）

起源于颅内脑膜覆盖部位并沿颅底解剖腔（孔）或间隙向邻近部位蔓延的脑膜瘤，称为沟通性脑膜瘤［1］。此类肿瘤发病率较低，跨度较广，颅神经损害较为多见，临床治疗难度较大，术前若能全面了解其影像表现有助于明确肿瘤的部位、大小、沟通路径以及周围结构的改变，可为最佳手术入路的选择、最大程度上切除肿瘤以及颅底的修复和重建提供重要的依据。现笔者搜集13例经手术和病理证实的颅底沟通性脑膜瘤，回顾性分析其CT、MRI表现及临床资料，探讨颅底沟通性脑膜瘤的沟通路径、CT及MRI特征性影像表现，为正确诊断及指导临床治疗提供有力帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

搜集有完整CT及MRI影像资料且经手术病理证实的颅底沟通性脑膜瘤13例，其中男4例，女9例，年龄26－73岁，平均年龄45.7岁，病程2个月－9个月不等，平均4个月。主要临床表现有：鼻塞、分泌物增多、鼻衄、咽部不适、异物感等鼻部症状，视力减退、眼球突出、眼球运动障碍、复视、眶周疼痛等眶部症状，还有颅神经损害及内分泌紊乱、颅高压症状及Foster－kennedy综合征等。患者的临床症状主要与肿瘤的起源部位、大小和受累范围有关［2］。

1.2 检查方法

CT检查采用PHILIPS公司生产的256ICT机，以患者眶耳线为基线，管电压120kV，层厚1－2mm薄层扫描，进行多方位重建。增强扫描造影剂采用三代显，剂量1.5ml／kg，成人一次最大剂量100ml。

MRI检查采用荷兰PHILIPS 1.5T机，线圈采用头颅正交线圈，扫描序列包括横轴位自旋回波T1WI（TR 500ms，TE 25ms）、矢状位或斜矢状位T1WI、冠状位T1WI和快速恢复快速自旋回波T2WI（TR 3400ms，TE 102ms）、脂肪抑制技术T2WI（IR TR／TE 896／80ms），层厚5mm，层间距1.5mm，视野（FOV）18cm×18cm，矩阵256×256。增强扫描造影剂使用钆喷酸葡胺（Gd－DTPA），剂量按0.1mmol／kg体重经肘静脉注射后行横轴位、矢状位或斜矢状位以及冠状位扫描。

2 结果

2.1 肿瘤的部位、形态

13例肿瘤均发生于颅底，其中2例（15.38%）颅鼻沟通、10例（76.92%）颅眶沟通、1例（7.69%）颅颈沟通。2例肿块由颅底向鼻部生长，呈不规则结节状或“哑铃”形；10例颅眶沟通性脑膜瘤中6例沿颅底经眶上裂、4例经视神经管匍匐性生长，形态多为“哑铃”状或扁平形；1例经枕骨大孔与颈椎管相通，肿瘤呈类三角形。

2.2 肿瘤的CT、MRI表现

13例颅底沟通性脑膜瘤均有占位效应，肿瘤压迫致邻近脑组织变形，脑池、脑沟变浅，1例颅鼻部沟通者引起鼻咽腔变形、狭窄，咽旁间隙消失，6例眼外肌受压变形移位，5例视神经被包绕或受压移位（图1），1例颅颈部沟通者显示患侧蛛网膜下腔间隙增宽（图2）。5例眶上裂变形扩大，3例视神经管扩大，1例枕骨大孔稍增大。病变与脑组织均分界较清，其中1例与鼻腔分界不清（图3），3例与视神经分界不清。CT平扫肿瘤多呈均匀等密度或稍高密度，1例肿瘤中有点状钙化，骨窗显示3例邻近骨质增生硬化，3例骨质吸收或破坏呈“虫噬样”改变（图4a）。MRI平扫多呈等或稍低T1信号、等或稍高T2信号，信号较均匀，瘤体内部无坏死、囊变及出血。6例（46.15%）T1WI序列图像显示骨髓高信号消失（图4b）。肿瘤与硬脑膜以宽基底相连。增强扫描肿瘤多呈明显强化，强化较均匀，其中8例（61.54%）见“脑膜尾征”（图4c）。

图1 颅眶沟通脑膜瘤，冠状位T1WI增强示眼外肌及视神经受压变形移位。图2 颅颈沟通脑膜瘤，冠状位T1WI增强示肿块呈类三角形，枕骨大孔稍增大，患侧蛛网膜下腔间隙增宽。图3 颅鼻沟通脑膜瘤，矢状位T1WI增强示肿块自前颅窝底穿通向下进入筛窦及鼻腔，肿瘤组织与鼻腔组织分界不清。图4 颅眶沟通脑膜瘤，a）CT平扫骨窗示肿瘤相邻骨质吸收破坏呈“虫噬样”改变；b）轴位T1WI示左侧蝶骨大翼骨髓高信号消失；c）轴位T1WI增强示肿瘤与硬脑膜宽基底相连，可见“脑膜尾征”。

3 讨论

3.1 提高颅底沟通性脑膜瘤术前诊断率的意义

虽然颅底沟通性脑膜瘤发病率较低，但由于这种肿瘤生长部位特殊，跨度较广，颅底沟通区解剖结构复杂，有大量的神经及血管通过，而且临床症状无特异性，影像及临床诊断难度较大，处理上常涉及多学科联合治疗问题，因此术前准确的影像学诊断对判断瘤体的大小、部位、范围及与周围血管、神经、骨质的关系具有重要的临床意义。传统X线检查（平片）、超声及DSA等难以显示肿瘤侵犯全貌，CT、MRI成像技术是脑肿瘤的首选检查方法［3］。CT及MRI作为非侵入性检查手段，以其高分辨率及多角度成像可直观显示肿瘤的部位、范围、沟通方式及周围结构的改变，为手术治疗提供重要的依据。

3.2 颅底沟通性脑膜瘤的沟通路径

颅底解剖结构复杂且颅底间隙、解剖腔（孔）较多，前颅窝通过筛孔与鼻腔相通，鼻腔、副鼻窦及鼻咽部与颅腔紧密相邻；中颅窝通过眶上裂及视神经管与眼眶相通；后颅窝通过颈静脉孔与鼻咽部相通、通过枕骨大孔与颈椎管相通，而且肿瘤还可通过对颅底骨质的侵蚀破坏与相邻部位沟通。按沟通部位分类可分为颅鼻沟通脑膜瘤、颅眶沟通脑膜瘤及颅颈沟通脑膜瘤。本组中颅眶沟通脑膜瘤10例，占76.92%，其中6例通过眶上裂沟通，占46.15%。

3.3 颅底沟通性脑膜瘤的CT、MRI特征性影像表现

由于颅底沟通性脑膜瘤常沿颅底裂隙或孔道匍匐性生长，因此形态多为“哑铃状”或不规则结节状，本组中有12例（92.31%）呈“哑铃状”或不规则结节状。13例颅底沟通性脑膜瘤均有占位效应，肿瘤压迫致邻近脑组织变形，脑池、脑沟变浅；颅鼻沟通者引起鼻腔、副鼻窦或鼻咽部变形，咽旁间隙消失等；颅眶沟通者引起眶上裂或视神经管增宽，视神经被包绕、受压移位或眼外肌受压、变形；颅颈沟通者可引起颈静脉孔、枕大孔及颈椎管变形或增大。肿瘤对周围结构的改变与肿瘤的大小及生物学特性有关。颅底沟通性脑膜瘤还可以引起颅底骨质硬化、吸收和破坏，骨质硬化可能由于肿瘤长期刺激所致，在T1WI和T2WI上均呈低信号［4］，骨质吸收和破坏表现为局部变薄或“虫噬样”改变，在T1WI上呈低信号，T2WI上呈高信号。T1WI像正常骨髓高信号的消失比较直观地显示颅底骨质破坏的程度和范围，利于术中颅底骨性重建，对避免脑脊液外漏、脑波动向眶内传播以及脑组织眶内疝或眶内组织颅腔疝的发生有重要临床意义［5］。从本组资料来看，无论是颅鼻沟通、颅眶沟通还是颅颈沟通性脑膜瘤CT平扫多呈等密度或稍高密度，密度较均匀，MRI平扫也呈特征性的较均匀的等或稍长T1WI、等或稍长T2信号，这与文献报道颅内局部单发的脑膜瘤CT、MRI表现相仿。CT诊断颅底沟通性脑膜瘤的优势是可明确显示钙化、肿瘤引起的相邻骨质改变，但伪影干扰较大，受鼻部及颈椎骨质的影响，颅鼻沟通及颅颈交界区肿瘤在CT上显示不清，相比之下，MRI在此类肿瘤的诊断方面具有优越性［6］；MRI诊断颅底沟通性脑膜瘤的优势是有很好的软组织分辨率、可多方位成像展示病变范围与周围组织结构的解剖关系。增强扫描本组中肿瘤多呈明显均匀强化，其内无坏死、囊变及出血。本组中8例（61.54%）可见线状强化“脑膜尾征”，与文献报道［7］颅内单发脑膜瘤的“脑膜尾征”发生率在60%左右相仿，因此“脑膜尾征”也是诊断颅底沟通性脑膜瘤的特征性征象之一。

3.4 鉴别诊断

颅底沟通性脑膜瘤需要同鼻咽癌、脊索瘤、垂体瘤、三叉神经瘤、嗅神经母细胞瘤、鼻腔NK／T细胞淋巴瘤和颅内血管外皮细胞瘤、泪腺腺样囊性癌等鉴别。①鼻咽癌好发于鼻咽顶壁和顶后壁，CT或MRI显示鼻咽部有明确的肿块，斜坡和蝶骨体骨质可破坏，采用鼻咽部组织活检可确诊［8］。②颅底脊索瘤常表现为以斜坡为中心的骨质破坏，因瘤内含黏液样及胶样物质，在T2WI上呈明显高信号。③垂体大腺瘤或侵袭性垂体瘤因肿瘤生长速度不均，易发生囊变、出血，MRI上主要以混杂信号多见，蝶鞍骨质可破坏［9］，蝶鞍内有无正常垂体组织可资鉴别［10］。④三叉神经瘤可跨中后颅窝呈“哑铃形”肿块，病灶周围组织无水肿，增强扫描呈均一强化或不均匀环状强化［11］。⑤嗅神经母细胞瘤多发于鼻腔顶部或近中鼻甲外侧壁处，有沿嗅神经蔓延的趋势或破坏筛板向颅内侵犯，坏死少、强化明显［12］。⑥鼻腔NK／T细胞淋巴瘤多发于下鼻甲或鼻中隔前部，倾向于沿自然窦道生长，骨质破坏相对较轻［13］，增强扫描肿瘤呈轻至中度强化，可能与瘤细胞以血管为中心弥漫性浸润致血管破坏有关［14］。⑦颅内血管外皮细胞瘤较好发于静脉窦附近，常可侵及静脉窦和其他周围血管［15］，肿瘤内部及边缘流空血管影明显，对周围骨质易造成溶骨性骨质破坏。⑧泪腺腺样囊性癌可有“跳跃转移”，即肿瘤沿着颅神经经颅底的孔洞进入颅内，颅内病灶不与泪腺区病变相连［16］，邻近的眶壁可有“虫蚀”样骨质破坏，增强扫描呈中到高度强化。

［1］陈旺生，李建军，洪澜.沟通性脑膜瘤的MRI诊断［J］.放射学实践，2008，23（2）：128.

［2］Buono LM，Silberschmidt A，Foroozan R，et al.Metastatic synoval sarcoma to the skull base and orbit［J］.Am J ophthalmol，2002，134：785.

［3］Arnautovi KI，Al－Mefty O，Husain M.Ventral foramen magnum meningiomas［J］.J Neurosurg，2000，1：71.

［4］陈旺生，李建军，洪 澜，等.颅底沟通性脑膜瘤的MRI及相关特征分析［J］.医学影像学杂志，2007，17（11）：1139.

［5］Eppley BL.Craniofacial reconstruction with computor－generated HTR patient－matched implants：use in primary bony tumor excision［J］.J Craniofac Surg，2002，13：650.

［6］祝 源，赵洪洋，朱贤立.颅颈交界区肿瘤的显微外科治疗［J］.中国临床神经外科杂志，2011，16（10）：596.

［7］白人驹.医学影像诊断学3版［M］.北京：人民卫生出版社，2011：43－47.

［8］王振常，蒋定尧，鲜军舫，等.眶颅沟通性病变的CT和MRI研究［J］.中华放射学杂志，2001，35（5）：351.

［9］晋 晖，程敬亮，杨 涛，等.侵袭性垂体瘤28例MRI诊断体会［J］.郑州大学学报（医学版），2008，43：1258.

［10］蒋光仲，宾精文.颅眶沟通性脑膜瘤的CT、MRI诊断［J］.实用医学杂志.2012.28（15）：2644.

［11］刘智勇，孙志刚，张秀芳.桥小脑角区脑膜瘤、听神经瘤和三叉神经瘤的MRI诊断与鉴别诊断［J］.中国误诊学杂志，2010，10（30）：7390.

［12］杨智云，钟运其，张 翎，等.嗅神经母细胞瘤的CT和MRI表现［J］.中华放射学杂志，2005，39：244.

［13］乐洪波，张慧红，蔡泽龙，等.CT和MRI在颅底沟通性肿瘤中的诊断价值临床［J］.临床放射学杂志，2012，31（8）：1083.

［14］唐 勇，林 薇，曹林德，等.鼻腔NK／T细胞淋巴瘤的CT和MRI影像学表现［J］.医学影像学杂志，2010，20：1777.

［15］程劲松，李 镝.颅内血管外皮细胞瘤的MRI诊断［J］.临床放射学杂志，2012，31（8）：1088.

［16］Gondivkar SM，Gadbail AR，Chole R，et al.Adenoid cystic carcinoma：A rare clinical entity and literature review［J］.Oral Oncology，2011，47：231.

2014－02－12）

1007－4287（2015）02－0213－03

＊通讯作者