曲马多、酒石酸布托啡诺与盐酸右美托咪定治疗腰硬联合麻醉剖宫产患者寒战的效果比较

张 鑫，吴秀英

曲马多、酒石酸布托啡诺与盐酸右美托咪定治疗腰硬联合麻醉剖宫产患者寒战的效果比较

张 鑫，吴秀英*

目的 观察比较静注曲马多、布托啡诺、右美托咪定对剖宫产腰硬联合麻醉后寒战的治疗效果。方法 选择 ASAⅡ～Ⅲ级剖宫产腰硬联合麻醉后寒战的子痫前期患者180 例，随机分为曲马多、布托啡诺、右美托咪定3组，每组60例。对于发生寒战的患者，待胎儿取出后，分别静注曲马多1.0 mg/kg、布托啡诺0.01 mg/kg或右美托咪定0.5 μg/kg，观察寒战改善情况、用药后镇静程度及不良反应发生情况。结果 三组治疗寒战的有效率差异无统计学意义(P>0.05)。给药后，曲马多组有9例发生恶心，4例发生呕吐；布托啡诺组有5例发生恶心，无呕吐发生。右美托咪定组有1例发生恶心，无呕吐发生。三组均无呼吸抑制。与曲马多组相比，布托啡诺组、右美托咪定组不良反应发生率均较低(P<0.05)。 结论 三种药物均可以有效治疗寒战，右美托咪定镇静效果更佳，且不良反应更少。

曲马多；布托啡诺；右美托咪定；子痫前期；剖宫产；寒战

0 引言

寒战是椎管内麻醉后常见的临床反应，通过骨骼肌快速节律性收缩而产热，是机体对低体温的代偿反应。寒战使机体耗氧量增加，影响代谢反应，且易使患者因不适而感到紧张，同时影响血压血氧饱和度等生命体征监测的准确性，易影响麻醉师对病情的观察，甚至导致麻醉意外，进而对患者生理、心理造成严重不利影响，所以，对于术中发生寒战的患者，应该进行处理。本文旨在比较右美托咪定、曲马多与酒石酸布托啡诺治疗椎管内麻醉寒战的疗效，为临床用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年9月至2014年9月于我院急诊行椎管内麻醉剖宫产术中发生寒战的子痫前期产妇180例，ASAⅡ～Ⅲ级，排除抽搐病史、前置胎盘、胎盘早剥、脐带脱垂以及体重大于100 kg的患者，随机分为3组。

1.2 麻醉方法 产妇均未使用术前药，入室开放静脉，常规行心电图、血压、血氧监护，室温维持在23 ℃，麻醉前静脉输入室温乳酸林格液500 mL。取右侧卧位，经L3-4行腰硬联合麻醉，见脑脊液回流后，给予0.5 % Bupi 1.3～1.5 mL,10 s推入完毕，留置硬膜外导管，将平面控制于T6-T4，并给予患者左倾位，常规吸氧。若心率低于55次/min，给予阿托品 0.3 mg 静推，若收缩压下降超过基础值的20%时，给予麻黄素10 mg静注。所有患者在麻醉前均常规给予地塞米松10 mg静注。

1.3 给药方法 胎儿娩出后寒战无缓解，或胎儿娩出后发生寒战的产妇，随机分为3组，分别静脉给予曲马多1.0 mg/kg或布托啡诺0.01 mg/kg或右美托咪定0.5 μg/kg(溶于10 mL生理盐水中5 min内泵入)。

1.4 观察指标 ①记录给药前(T1)、给药后5 min(T2)、给药后15 min(T3)患者的心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度、寒战分级的变化，观察注药后寒战疗效，观察恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应以及镇静评分。②寒战分级按Wrench分级：0级-无寒战；1级-汗毛竖立或外周血管收缩，但没有肉眼可见的寒战；2级-局限于一个肌群的肌肉收缩；3级-超出一个肌群的肌肉收缩，但没有涉及全身；4级-涉及全身的寒战；0～1级不予处理，2～4级应用三组中的一种药物。③治疗寒战的疗效评定标准：寒战消失；寒战缓解；无明显变化。④Ramsay镇静评分：1分为不安静、烦躁;2分为安静合作;3分为嗜睡,能听从指令；4分为睡眠状态,但可唤醒;5分为呼吸反应迟钝;6分为深睡状态,呼唤不醒。其中2～4分镇静满意,5～6分镇静过度。

2 结果

2.1 一般资料比较 三组年龄、体重、心率、收缩压、舒张压、血氧饱和度、寒战分级比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1、表2。

表1 三组患者一般资料比较

表2 三组患者寒战分级(例)

2.2 血流动力学指标及血氧饱和度比较 三组患者分别于T1、T2、T3时监测心率、收缩压、舒张压及血氧饱和度变化；T1、T3时，三组各项指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，但在T2时，与其他两组相比，右美托咪定组收缩压、舒张压均上升，心率下降，且差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 三组患者给药后生命体征变化

注：*与同时点曲马多组比较，P<0.01；#与同时点布托啡诺组比较，P<0.01

2.3 疗效及不良反应 曲马多组有效率为86.7%，布托啡诺组为90.0%，右美托咪定组为96.7%，三组比较差异无统计学意义(P>0.05) 。给药后，曲马多组有9例发生恶心，4例发生呕吐；布托啡诺组有5例发生恶心；右美托咪定组有1例发生恶心。三组均无呼吸抑制。与曲马多组相比，布托啡诺组、右美托咪定组不良反应发生率较低(P<0.05)，见表4。

表4 药物治疗后各组产妇寒战的变化情况(例)

注：与曲马多组比较，*P<0.05，**P<0.01

2.4 Ramsay镇静评分 Ramsay镇静评分为2～4分(镇静满意)中，曲马多组为57例，布托啡诺组为59例，右美托咪定组为60例，三组比较差异无统计学意义(P>0.05)；与曲马多组相比，右美托咪定组评分为3分例数较多，差异有统计学意义(P<0.05),与布托啡诺组相比，右美托咪定组评分为3分及4分的例数，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 Ramsay镇静评分(例)

注：与右美托咪定组比较，#P<0.05,##P<0.01

3 讨论

妊娠子痫前期是一种严重的妊娠并发症，全球孕妇发病率大约为 3%～5%[1]。重度子痫前期在孕妇中的发病率约 1%～2%,是导致孕产妇和围产儿死亡率增高的重要原因[2]。临床产科医生经常会选择适当的时机采用剖宫产来终止妊娠。子痫前期的孕妇可能存在喉头水肿等容易形成困难气道，造成通气障碍，且气管插管时的应激反应可使血压进一步升高[3]，引起肺水肿、脑水肿及颅内出血的发生，因此，如果没有椎管内麻醉禁忌证，剖宫产尽量采取椎管内麻醉。

腰硬联合麻醉(CSEA)技术是近年新兴的一种麻醉技术，具有蛛网膜下隙阻滞和连续硬膜外阻滞两种麻醉方法的优点，起效快、阻滞完善、用药量小，对患者呼吸、循环影响较小，且术后消退快，并发症少，对产妇宫缩和排尿没有影响[4]。由于诱导快捷，起效迅速，CSEA 较适合于子痫前期患者行剖宫产术，特别是急症患者。

麻醉后寒战的发生率通常在26%～74%[5]，术中及术后寒战主要发生在上肢、颈和颌部肌肉群[6]。它可以使血浆儿茶酚胺浓度及心输出量增加，使血压升高、心率加快、心肌耗氧量增加，且寒战时患者的耗氧量成倍增加，二氧化碳生成增多，加重心脏负担[7]，导致循环紊乱。

曲马多是临床上常用的减轻寒战的药物，与阿片受体结合，抑制下丘脑体温调节中枢，而且还抑制脊髓5-羟色胺(5-HT)和去甲肾上腺素(NE)的重摄取，引起脊髓的突触小体NE和5-HT浓度增高，对体温调节发挥作用，有效防止寒战反应，但胃肠道反应较大，恶心发生率较高[8]。

酒石酸布托啡诺是一种混合型阿片受体激动-拮抗剂，1 min内可起效，作用达峰时间为4～5 min，其镇痛效价是吗啡的4～8倍，呼吸抑制仅为吗啡的1/5，并具有封顶效应[9]。其对胃肠道蠕动的影响小，很少产生烦躁不安等。布托啡诺剂量达到0.03 mg/kg时，对呼吸功能有轻度抑制，且随着剂量增加可产生呼吸抑制作用[10]。

盐酸右美托咪定(Dexmedetomidine,DEX)是新型、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抑制交感神经活性、易唤醒且无呼吸抑制等作用[11-12]。

单次静脉注射或快速注射右美托咪定，初始激动血管平滑肌上的α2受体，导致血管收缩，血压升高。继而延髓血管舒缩中枢的α2受体被激动，减少中枢去甲肾上腺素的释放，从而降低交感活性，导致血压降低和心率减慢，中枢受体激动迟于外周，但中枢受体激动效用占主导[13]。王志等[14]报道了1例术中出现显著窦性心动过缓的案例，认为右美托咪定对心血管系统具有双相调节功能，小剂量可引起血管收缩、血压短暂升高，反射性引起心动过缓；随后连续输注导致的低血压则是由于该药作用于心血管调节中枢，抑制交感神经，兴奋迷走神经，导致血管舒张。本研究中，给药后5 min，与其他两组相比，右美托咪定组收缩压、舒张压均上升，且心率下降，差异有统计学意义(P<0.05)；但给药15 min后，三组心率、收缩压、舒张压相比，差异无统计学意义(P>0.05)，可能是因为使用右美托咪定剂量较小，未引起低血压发生。

右美托咪定能够降低手术应激引起的神经内分泌反应，通过抑制大脑体温调节中枢，降低寒战阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而防止寒战的发生[15-16]。Biter等[17]术中静脉给予右美托咪定1 μg/kg，可明显降低术后寒战发生率，抗寒战效果相当于静脉注射哌替啶0.5 mg/kg。本研究中，三组药物对寒战的疗效差异无统计学意义。但布托啡诺组、右美托咪定组的不良反应发生率低于曲马多组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明布托啡诺组与右美托咪定组更少发生恶心、呕吐。

右美托咪定具有独特的“可唤醒”特点，可通过激动中枢神经系统的α2受体最密集的脑干蓝斑(负责调解觉醒与睡眠)，引发并维持自然非动眼睡眠状态而产生镇静、催眠作用。有研究显示，右美托咪定镇静后，患者的脑电图与2期慢波睡眠相似，镇静作用模拟自然睡眠，容易被唤醒[18]。Na等[19]将右美托咪定用于门诊白内障手术患者的监护麻醉中，与异丙酚和阿芬太尼组相比，右美托咪定组患者生命体征更加平稳，故认为右美托咪定在门诊白内障手术监护麻醉中能够更好地满足手术需求。Candiotti等[20]在一个随机双盲试验中对比了两种剂量的右美托咪定在MAC中的安全性和有效性，结果显示，右美托咪定是一种有效的MAC用药，能为外科手术患者提供满意的镇静，减少阿片类药物的用量，从而降低了因使用咪达唑仑和芬太尼引起的呼吸抑制作用。杨淑芬[21]以生理盐水作为对照，将右美托咪定用于颈神经丛阻滞麻醉中，结果显示，右美托咪定组的手术中收缩压、舒张压、心率均很平稳，各时间点Ramsay镇静评分较对照组增高，差异有统计学意义，说明右美托咪定镇静效果好，无明显的呼吸抑制。本研究中，虽然三组Ramsay镇静评分为2～4分(镇静满意)的例数比较差异无统计学意义(P>0.05)；但与曲马多组相比，右美托咪定组Ramsay镇静评分为3分的例数差异有统计学意义(P<0.05)；与布托的例数啡诺组相比，右美托咪定组在Ramsay镇静评分为3分及4分的例数，差异有统计学意义(P<0.05)。

综上所述，曲马多、布托啡诺与右美托咪定均可有效治疗椎管内麻醉后发生的寒战反应，右美托咪定效果较好，且不良反应更少。

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Efficacy of tramadol，butorphanol and dexmedetomidine on shivering in caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia

ZHANG Xin,WU Xiu-ying*

(Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital of China Medical University，Shenyang 110004，China)

Objective To observe the clinical efficacy of tramadol,butorphanol and dexmedetomidine on shivering in caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia(CSEA). Methods 180 parturient women (ASAⅡ～Ⅲ) with preeclampsia were randomly divided into three groups (n=60) all the patients chose caesarean section after combined-spinal epidural anesthesia.After the fetus was token out,patients with shivering during anesthesia in the 3 groups were treated with tramadol 1.0 mg/kg,butorphanol 0.01 mg/kg and dexmedetomidine 0.5 μg/kg respectively.The therapeutic effects,adverse effects and Ramsay scores were observed. Results There was no significant difference among these groups in treating shivering (P>0.05).There was 9 nausea cases and 4 vomiting cases in tramadol group and 5 nausea cases in butorphanol group，while 1 nausea case in dexmedetomidine group.Compared with tramadol group,the incidences of adverse effects of nutorphanol group and dexmedetomidine group were lower(P<0.05).Conclusion Tramadol,butorphanol and dexmedetomidine can be used to treat shivering during combined-spinal epidural anesthesia,and dexmedetomidine is better at Ramsay score with fewer adverse effects.

Tramadol; Butorphanol; Dexmedetomidine; Preeclampsia; Caesarean section; Shivering

2014-11-10

中国医科大学附属盛京医院麻醉一科,沈阳 110004

辽宁省自然基金课题(2014021001)

10.14053/j.cnki.ppcr.201503010

*通信作者