农村社区医疗保障体系建设研究
——基于社会融入视角
2015-06-01李全利
李全利
(广西民族大学管理学院,广西南宁530006)
农村社区医疗保障体系建设研究
——基于社会融入视角
李全利
(广西民族大学管理学院,广西南宁530006)
农村社区医疗保障是整个公共卫生服务系统的基础性工程,在农民的基本卫生保健、疾病防治等方面有着重要作用。新医改背景下,城镇社区医疗服务机制已经建立,绝大部分城镇社区医疗机构都被城镇居民医疗保险或城镇职工医疗保险覆盖。而农村乡镇社区医疗服务虽然有了新农合制度覆盖,但微型的自然村社区医疗却逐步退出历史舞台。农民的社区医疗服务需求与供给体系的矛盾对于农村社会质量的提升造成了巨大威胁。社会融入是研究个体能否融入社会制度和社会关系的指标,在解决三农问题的关键时期,用社会融入的价值诉求来引导农村社区医疗保障体系建设意义深远。
社会融入;农村社区;医疗保障
世界上绝大多数国家都把公民医疗服务卫生支出作为国家公共财政支出的重要组成部分,医疗服务资源的可及性能够具体到每一位公民。20世纪六七十年代OECD国家卫生支出快速增长,80年代由于受新公共管理理论的影响,美国、英国等国家在缩减政府职能的同时还相应降低了政府在公共卫生方面的财政支出比例。但到了90年代,经济合作发展组织日益重视公共医疗对社会发展的影响,其对卫生服务部门的公共支出又有了较大幅度的提高。1990~2009年的20年间增速最快的美国卫生费用总支出已经占据其GDP的13.2%,大部分欧盟国家都超过6%;而政府所承担的公共支出占据其整个卫生服务的75%左右,美国、德国、英国位列前三。[1]荷兰作为世界上社会质量比较高的国家其社区医疗保障体系相当发达,每个社区都有固定的医疗机构,每一位社区公民都有自己的专职医生,居民的疾病风险应对体系几乎没有漏洞。所以,在社区医疗保障体系较好的国家其公民的社会融入程度也较高,公民社区生活质量较高,医患矛盾和冲突明显降低。社会融入又称为社会融合,是20世纪90年代在欧洲社会政策领域兴起的社会质量理论的四大研究指标之一。社会质量理论是新的社会发展价值导向和评价性研究理论,由社会经济保障、社会凝聚、社会融入、社会赋权四个研究维度构成。在荷兰和欧盟政府的支持下社会质量理论逐步应用到各国的社会治理实践中。其中社会融入主要是研究社会制度的普及度和个体融入各种社会关系的程度,对于具体的公共危机应对和社会支持力度的提高及和谐社会建设具有积极意义。
我国第六次人口普查数据显示,大陆农村居民占据总人口的50.32%,农村人均医疗费用仅为城市的0.3%。[2]我国的城乡二元结构影响不仅表现在经济发展领域,制度分配方面也表现出明显的不公平。例如公务员医疗保障至今未摆脱公费医疗的襁褓,其医疗保障资源供给全面且质量较高。家庭联产承包责任制实施之后,农村经济有了突飞猛进的发展,与此同时,农村社区单位缩小,农村的医疗服务价格也飞速提高。但世界银行曾认为,中国旧体制时期的村、镇、县三级农村合作医疗保障体系是解决农民医疗问题的典范。改革开放后,经济体制开始发生转变,原有的农村合作医疗公益性下降,农村合作医疗制度逐步解体,农民集体医疗保障转变为自费医疗。过去受集体补助的村卫生所、乡卫生院开始盈利运营。农民的生活质量也极大地受到医疗价格攀升的影响。2003年,为了贯彻新医改全民医保宗旨,中央政府提出要在农村建立强调政府责任的新型农村合作医疗保障制度。新农合实施的条件并不充分,覆盖面虽然有所扩大,但医疗价格高速增长以及服务质量低等负面影响明显存在。贫富差距加大,社会发展脱节,城市化程度被迫加快等一系列社会问题引发社会矛盾不断激增,公民社会支持力度不足,社会凝聚力下降;那些在农村基层出现的诸如因病致贫、护理需求与供给脱节、医患冲突等问题也会对农村社会质量的提高及和谐的农村社会建设造成极大挑战。
一、我国农村社区的卫生功能定位
(一)农民健康档案的基本构建者
社区医疗无论在国外还是国内都被定位于最基层的卫生保健服务机构。社区医疗机构提供的服务保障通常是以全科医学、预防医学和保健医学理论为支撑,为个人、家庭、社区提供的最基本的卫生保障服务。就农村社区医疗而言,在我国一般界定为乡镇(街道)、村委(大队)以及初具规模的自然村,其服务机构也就被定位于乡镇卫生院、村委保健所或计划生育保健所以及自然村的赤脚医生小诊所(又称为村卫生室)。农村社区是农民最基本的组织单位,农民根本不可能脱离社区独立生存,每个人都有健康风险,但是并不一定每次都到大医院就诊。例如对农村儿童的疫苗接种信息统计、对农民日常疾病诊断记录等是很多高层次医疗机构无法构建的。作为最基层的医疗卫生服务机构,社区医疗保障会给社区内的每位居民建立健康档案,这样有利于全民健康保障的实现。
(二)转变农民医疗保健意识的领导者
当前情况下,尤其是在农村,其医疗保健意识还未从“重治疗,轻预防”的错误观念中转变过来。农村社区医疗卫生机构作为农村最基层的医疗服务单位,不仅容易与病人建立沟通联系,而且服务范围也十分广阔。农村社区医疗机构可以对农民普及相关的健康教育知识,加深农民对疾病的认识程度,能够在农民的主观预防疾病的意识构建环节起到关键性作用。农村社区疾病风险预防机制的建立诸如农村儿童疫苗接种和社区居民定期健康普查等,能够使居民及早发现疾病、预防并得到及时治疗。在这种环境下农村医疗机构在增进居民的社会融入认可度方面是任何医疗机构都替代不了的。随着农村生活条件的改善、生活方式的转变,饮食失衡造成的代谢综合症、肥胖症、糖尿病、心脑血管疾病等逐年增加。从长远来看,对于农村孕妇,农村村委卫生所应该在其孕育环节做好定期检查,做好孕妇保健工作,建立新生婴儿的疾病防御机制。对于农村儿童,自然村卫生所或者乡镇妇幼保健室医师可以做儿童营养保健服务并组织开展讲卫生教育活动。农村社区的乡镇卫生院还可以为农民建立普及型健康图书室,这对于宣传健康教育和普及日常疾病知识意义重大。因此农村基层社区医疗机构承担了农民医疗意识转变的主要领导者角色。
(三)农村基础性卫生服务的提供者
我国农村社区医疗服务机构严格来说应该由乡镇卫生院、村委卫生站(所)、自然村诊所(过去被称为赤脚医生)三个层次构成。农村乡镇卫生所是新型农村合作医疗制度最初的服务保障机构,负责乡镇初级住院以及重大疾病的治疗和护理工作。村委卫生所目前主要由妇联和村委共同运营,与乡镇医疗卫生部门合作形势下提供的针对农村妇女疾病、农村传染病以及生育事业等方面的相关服务,一般靠集体补助,实行免费的医疗服务。自然村的小诊所在新农合制度实施以前是农村自然村社区的主要医疗服务提供者,由于诊断方便,价格低廉,用药自由,医患间信息透明度较高,所以在农村居民的小病诊断中扮演了最主要角色。三个医疗保障层次的农村社区医疗服务机构都是能为农村居民提供物美价廉的主要医疗保障服务的部门。通常情况下,由于人们患小病是没有必要去大医院的,而且人们患小病的几率高,小病的医疗价格也不是太昂贵,农村乡镇的社区卫生院、村委卫生保健站或者自然村小诊所等社区医疗机构就理所当然的成为农民基本卫生服务提供的最佳选择。
(四)农村社会质量的基本安全网
农村社会质量是一个复杂概念,根据欧洲社会政策领域对社会质量的相关研究和概念界定,农村社会质量可以被认为是一个用来研究农村居民的基本经济—社会保障水平,村容村貌建设力度,农村社会融合度、凝聚力以及农村公民社会建设程度等活动的综合性指标。社会融合要求确保每位具有风险和社会排斥的公民都能够获得必要的机会和资源,主张每一位居民都应该而且能够享受正常的福利。疾病风险是每一个农村居民不可规避的风险,病有所医是保证农民具备持续劳动能力和融入到农村的经济、文化、民主等事业建设中去的前提条件。农民的健康也是保证农村、农业持续发展的根本性因素;而农村社会质量研究体系又包括农民卫生保障、农村及农业发展等指标。农村各层次的社区医疗保障机构为农村居民提供良好的医疗服务对于促进社区经济建设、社区文明程度以及减少因医疗问题引发的社会排斥、因病致贫等负面问题的解决发挥积极作用。所以,完善的农村社区医疗保障体系是建立高层次、高水平新农村社会质量的前提条件和安全网。
二、社会融入视角下的农村社区医疗保障体系
社会质量理论形成于20世纪90年代,之前的社会融合理论等是其主要构成要素。在新公共服务理论兴起后,社会质量理论逐步应用于西方的社会科学领域,现已是欧洲广泛使用的一种社会政策研究范式。社会质量是指人们能够在多大程度上参与其共同体的社会与经济生活,并且这种生活能够提升其福利和潜能。[3]它主要包括社会—经济保障、社会融入、社会凝聚、社会赋权四个研究维度。社会融入作为社会质量研究体系的四个维度之一,起步最早。有的学者从社会排斥的角度来研究社会融入,认为社会融入是指通过缩小差距,降低最弱势社区与社会之间的不平等,并确保支持能够传递到最需要的群体;所以,社会融入意味着积极促进参与机会,无论在工作、教育、医疗卫生还是在更广泛的社会层面。[4]社会融入在社会质量的研究框架中主要关注的是社会体制和制度层面的关系,当前的农村社区组织是其主要研究对象之一。从社会融入角度看,我国农村社区医疗保障在制度建设、保障层次、资源供给、体系认可度等方面都存在明显缺陷。社会融入是社会质量的重要因素,而农村社会融入程度的提高是整体农村社会质量提升的关键所在。在我国农村医疗保障体系的构建中,其制度建设、保障层次、资源供给、体系认可等四个维度都是从属于制度层面的内容,而且与相应的社会经济、管理等体制有关。所以,以社会融入为理论支撑,用社会融入的相关指标来评价分析当前我国农村社区医疗保障体系的构建情况就显得更加合理、科学(如图1)。
图1 农村社会医疗保障的社会融入研究维度
(一)制度构建原则性失误
对比来讲,农村合作医疗在计划经济时期几乎覆盖每一位农民,人民公社是当时农村社区的基本单位。公社成员参合虽然需缴纳一定的费用(额度不大),但是公社和生产大队的集体性公益金也会给予一定补助;当时的农村合作医疗实行的是集体补助为主,个人缴费为辅的原则;患病社员在农村三级医疗服务机构看病不用交挂号费,只需承担部分医药费。由于统筹层次高,农村社区单位大,农村合作医疗制度的规模效应较好,所以覆盖面比较大。但新时期的新型农村合作医疗是按照自愿原则设立的,不强迫或者不统一兴办农村医疗卫生事业的结果就是身体素质较好的青壮年不愿意参保,体弱多病的老幼群体却积极参保,农村医疗保障领域的道德风险十分明显。这样不仅会造成农村基本医疗保障体系的不健全,还会给新农合制度的可持续发展带来威胁;对于农民自身,也降低了其疾病预防和保健工作的积极性。另外,新农合的大病统筹的补偿原则也会造成农民就医逆向选择风险的发生。以保大病为主会倾向于“重治疗,轻预防”,这样使得最基础的农村医疗预防保健费用支出压力增加,使得农村居民对制度的关切度降低。
(二)农村社区医疗保障层次较低
我国农村社区的医疗服务规模已经和新时期农村日益复杂多变的疾病谱脱节,癌症和心脑血管疾病发生率不断增多的同时农村的医疗服务规模却跟不上步伐。当前农民的低水平收入与农民的高额度医疗支出不成比例,这也是制约农村医疗卫生事业发展和农村社会质量提升的主要障碍。在农村其他保障如新农保、征地补偿、老年福利等事业的发展,农村居民对于医疗服务的质量更加关心,在基层医疗服务机构的卫生状况,医务人员素质,以及就医环境等方面提出了新的要求。计划经济时期的赤脚医生不但没有纳入新农合制度范围内而且呈现逐步消失的趋势,过去方便快捷且价格低廉的村卫生诊所也纷纷倒闭。新农合的补偿模式并不健全,农村乡镇卫生院一般只有单一的大病补偿和住院补偿,门诊补偿较少,补偿也多集中在一些指定的慢性病等领域;而且日常门诊补助在激烈上升的药价趋势下并不明显。自2003年以来,我国的新农合的落实推行由中央政府下放给地方政府,其筹资和运营模式遍地开花,各有特色,保障水平也存在明显差异;报销程序和地点规定十分严格。新农合的便民宗旨和现实的运营情况不符。在并未完全打破二元化障碍环境下,农村居民去市级医院就医的报销比例就大打折扣。例如,广西桂林市的县级农民如果需要到市二级医院住院治疗,前提是要其当地卫生部门批准并且按照该医院制定的新农合惠民措施享受10%~30%不等的优惠待遇。[5]所以农村地区的农民真正遇到大病或者需要住院治疗时并不能得到完好的保障。这种缺陷极大地削弱了农民对农村医疗保障制度的支持力度,在医疗服务质量方面的社会支持也大打折扣。
(三)医疗保障资源供给不足
相比之下,农民的医疗保障资金不像公务员或者城镇职工那样有国家财政或者集体的强力支持。我国公务员的医疗保障并没有完全挣脱公费医疗的襁褓,医疗资源供给全呈多元化、高水平趋势发展。农村社区居民主要从事基本的农业生产性活动,自然灾害发生时收入水平并不稳定,再加上农村社区财力有限,集体规模在医疗保障领域并不能完好地发挥作用。在过去的全国样本调查中发现新农合制度中村集体有补助的行政村平均仅占据4.1%。[6]其他诸如医疗救助资源更是匮乏,农村低收入者以及五保户等,需要的医疗服务资源更大,但是往往得不到更好的满足。新型农村合作医疗其“新”主要体现在有政府的财政补助,但是国家用于新农合的财政补贴又不是很多,再加上大病统筹为主的制度原则,农民很难从新农合中寻求医疗收益;农村社区医疗机构在疾病预防、农村社区基础卫生设施建设及卫生保健方面的政府补贴经费也经常被大的公立医院所挤占。过去村卫生诊所或者赤脚医生时代的“三土四自(土医、土药、土洋;自采、自种、自制、自用中草药)”[7]制度完全消失,村民基础医疗知识下降,农村社区间的医疗互助活动逐渐消失,村民集体抗拒疾病的凝聚力降低,自然村组织在这一领域的社会融合度也逐步瓦解。
(四)医疗保障体系认可度低下
新农合的重建虽然结束了农民医疗无保障的局面,但是单一的新农合制度并不能满足农村居民的医疗需求。农村地区的医疗救助范围仍然很狭窄,以自愿为构建原则的新农合制度也没有普适性,各农村地区的医疗保障水平也不统一,新农合在退推广施的过程中难免出现医疗服务供给与需求脱节的局面。目前最迫切的问题是新农合制度仅仅定位于互助供给而没有上升到保险层次的高度,其运营管理也常常受到老百姓的质疑;再加上近几年医药价格的突飞猛进,老百姓的受益幻觉很低,农村地区“看病难、看病贵”问题依然存在。农民健康意识的提高使得农村居民的就医层次都偏向于提高,最基层的村卫生所很少有人问津,而县、市级的大医院常常人满为患,这种趋势又阻碍了农村基层医疗卫生服务机构的就医环境的改进以及软件设施水平的提高。基层的乡镇卫生院信息不透明,医药价格和报销比例不能及时公布,再加上患者、医生间的信息不对称使得农民不得不糊里糊涂的就医用药。
三、社会融入对农村医疗保障体系建设的价值诉求
农村社区居民占据中国人口的绝大多数,其医疗保障体系的构建关乎整个农村地区社会关系的稳定以及农村经济的发展。社会融合作为社会质量的条件性因素,主要涉及到人与人、家庭、邻里、社区以及第三部门和国家之间的相互关系。当前的农村社区医疗保障体系还未充分建立,无缴费能力的农民被排除在新农合制度体系之外,低收入农民群体的家庭医疗保障功能很弱。最基本的自然村社区缺乏相应的卫生室门诊;农村的医疗福利和面对特殊农民群体的医疗救助微乎其微;参保农民又不能很好地享受医疗补贴和报销。医疗保障不足的弊端极大束缚着农民的基本生存权利。农民医疗保障权利得不到实现,贫富差距以及政策的不公平都极大地威胁着农村社会的稳定以及新农村社会质量的提高。为此,从社会融入的视角来看,农村的医疗保障体系建设应该从制度体系构建、增进农村社区医疗服务的可及性和公平性以及提高农民医疗服务回应力等方面着手。
(一)坚持农村社区医疗体系建设公益性原则
减少新农合制度对低收入群体的排斥性,从公平角度出发,以政府为责任主体建立新农合和其他医疗救助的衔接能增加整体农村居民的社会融入度。农民的健康关乎整个农业的可持续发展以及农村各项事业的发展。国际上,泰国的30泰铢计划和韩国的农村强制性医疗保险制度几乎覆盖了本国所有农村居民(韩国除却贫困线以下的医疗救助农民)。[8]所以政府应该关注每一位农村居民的健康权利,新农合要进一步扩大覆盖面,对农村由于收入低而无能力参加新农合的农民实施积极的医疗救助,争取使得每一位农村居民都被纳入到农村医疗保障体系中来。由于农村医疗体系的中坚力量新农合没有建立个人账户,家庭账户也没有完整的测算和落实,实行统筹的范围很广,所以政府就要做好这一制度的补偿措施。优化补偿机制,合理设置起付线和封顶线,住院和门诊要分清,设置合理的补偿比例来应对农村医疗保障的道德风险和逆向选择问题。
(二)合理分配农村医疗保障资源
合理分配农村地区的医疗保障资源,使得农村不同医疗服务需求层次的居民都能享受到应有的医疗服务。首先,要提高农村乡镇卫生所的医疗保障水平,增加农村地区医护人员的工资待遇水平,鼓励专业人员到农村社区医院就业。其次,村委卫生所的疾病防治和生育保健工作要有充分的资源供给,对于一些妇幼保健用品等的提供应该充分而及时。还有就是政府应该考虑出资建立类似日本的赤脚医生制度,专业培养,定向就业,从而照顾偏远山区医疗服务资源匮乏地区。最后,对于农村地区的县级公立医院的基本门诊医疗资源供给应该相对降低,能在基层医疗卫生机构解决的疾病问题尽量在农村社区基层解决,增加就医范围的公平性。有钱人去大医院,低收入群体去黑门诊和小诊所不仅会增加农村不同居民之间的隔阂,还会造成医疗保障的逆向补偿,从而使得医疗资源向某一群体过度倾斜。所以,协调农村内部医疗资源的分配以及不同医疗层次间的卫生人力资源调配都刻不容缓。
(三)建立三级农村社区医疗服务的衔接
社会融入强调社会制度的整体性和政策执行的统一性。加强农村社区医疗服务网络化建设进程;促进乡镇卫生院、村卫生所以及自然村医务室三个层次的医疗卫生服务机构均衡发展;建立村、大队(村委)、乡镇三个级别的社区医疗机构间的合作及衔接机制是在医疗保障领域增进农村社会融入的必要手段。增加乡镇卫生院的床位数量和服务范围,增设应有的医疗设备和器械,对于高出村卫生室或大队卫生所服务范畴的工作要有一套完备的应对机制。培训和补充村医务室工作人员,对于村民日常的感冒、发烧、伤口包扎、病情检查等工作应有充足的应对能力,增加居民寻求医疗服务的可及性。村委卫生所在农村居民的医疗保健、疾病预防、孕妇护理以及健康知识普及宣传等方面要发挥积极作用。另外,各层次的医疗卫生机构之间也应该和医疗救助机构建立联系,使得医疗服务不断层,不脱节。医疗机构内部也应该建立完善的治理机制,院长和医护人员共同治理运营效率更高。[9]农村的基层社区医疗服务机构应该建立自农村婴儿出生时的健康档案,这也正是农村最基本的三个社区医疗服务机构的优势所在。从医疗服务的可持续发展角度来看,农村基层的医疗卫生服务体系建设对于节约农村医疗支出和提高农村居民健康水平具有巨大作用。
(四)提高农村社区医疗服务软指标质量
社会质量框架中的社会融入是不同于社会—经济保障等可用经济指标来衡量的软性指标,其价值诉求关注的是相关制度的满意度以及制度覆盖群体间的关系。降低农民的医疗支出成本,提高村、大队以及乡镇三个层次的农村社区医疗服务质量以及居民制度融入性等软性指标是增进农村社会融合的重要内容。所以,提高农村社区居民的医疗服务满意度不仅可以增加其参保积极性,还可以促使整体农村医疗保障水平的提高以及农村和谐社会建设。提高农村居民社区医疗服务满意度首先要使农民真正了解农村医疗保障的可及性和补偿水平,制定明确的补助标准,减轻居民看病负担;其次要提高农村基层社区医疗卫生服务质量,人性化服务,改善农村低层次医疗机构的设备状况和就医环境,提高医护人员素质等。另外,村医务室的工作人员应该和村民多沟通,增加情感认知,增进农村居民的医疗保健和疾病预防意识,建立医疗卫生防治长效机制。最重要的是在医疗费用监控方面要建立医药信息公开制度,村卫生院等要张贴病人常用药价格以及明确不同医疗服务的报销比例等信息。最后,在农村社区医疗机构内部要设立民主评议机制,评优扬先,民主激励以便增加管理效率。
结语
农村社区是农村社会的基本构成单位,农民的健康关系到整个农村社会的可持续发展。农村社区医疗机构在农村的医疗卫生事业中扮演着最基本的医疗资源提供者,农民健康档案管理者,在转变传统的农村的疾病风险意识中又扮演着领导者角色,在保障农村社会稳定和新农村社会质量提升方面又提供了安全网的作用。社会融入作为一种研究视角,在研究农村社区医疗保障中能够为其发现问题提供理论支撑和相关制度的评价或测量维度。从社会融入的角度来看,建立完善的农村社区医疗保障体系必须从农村医疗保障制度体系的公益性原则高度出发,公平、合理的分配医疗资源;建立三级农村社区的医疗服务衔接机制;另外还要注意提升农村社区医疗服务的软性指标水平。
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(编辑:程俐萍)
On Medical Security System Construction in Rural Communities from Social Integration Perspective
LI Quan-li
(School of Management,Guangxi University for Nationalities,Nanning Guangxi 530006,China)
Rural community healthcare,the basic of public health service system,plays the most important role in the peasant's basic health care and disease control.Under the background of new medical reform,mechanism of medical service in urban community has been established;the majority of urban community medical institutions have been covered by the medical insurance system for urban residents or urban workers.However,while rural medical community in township has integrated into the new rural cooperative medical insurance,the village's medical community has gradually withdrawn from the historical stage.The contradiction between the supply and demand of community health service system for the peasants makes threat to the enhancement of rural society's quality.Social integration is the indicator of whether the individual can integrated into social system and social relations,so it's of far-reaching significance to use social integration's value appeal in guiding the construction of medical security system in rural community,especially in the critical period of solving the three agriculture problems.
Social integration;Rural community;Medical security system.
F840.684
:A
:1671-816X(2015)03-0226-06
2014-11-08
李全利(1992-),男(汉),河南泌阳人,硕士研究生,主要从事社会保障理论与政策方面的研究。
国家社科
(12CGL105);广西民族大学2014年研究生教育创新计划项目(gxun-chx2014025)