67例腹膜透析相关性腹膜炎细菌培养及药敏试验分析

夏 丽，张燕凌，朱声宏，沈伟钢

67例腹膜透析相关性腹膜炎细菌培养及药敏试验分析

夏 丽，张燕凌，朱声宏，沈伟钢

目的 分析腹膜透析相关性腹膜炎(PDAP)的病原菌分布特点及药敏试验，为PDAP的临床防治提供依据。方法 采集2011年1月至2014年1月收治的67例PDAP患者的腹膜透析引流液进行细菌培养，采用API系统鉴定菌株，并采用K-B琼脂法行药敏试验。结果 60例培养阳性，阳性率为89.55%，单一感染48例，混合感染12例；共检出72株菌株，其中革兰阳性菌46株，占63.89%，以葡萄球菌属为主；革兰阴性菌23株，占31.94%，以大肠埃希菌为主；真菌3株，占4.17%。革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感率均为100.00%；革兰阴性菌对亚胺培南的敏感率为100.00%。治疗后67例患者治愈率71.64%，转血液透析率11.94%，拔管率13.43%，死亡率2.99%。结论 PDAP病原菌分布复杂，且病原菌分布存在性别、季节差异，临床应根据细菌培养及药敏试验选择高敏抗菌药物治疗。

腹膜透析相关性腹膜炎；病原菌；抗菌药物

0 引言

腹膜透析相关性腹膜炎(Peritoneal dialysis associated peritonitis，PDAP)是腹膜透析的常见并发症，也是腹膜透析失败及患者死亡的主要原因[1]。引发PDAP的病原菌来源较广，可来自呼吸道、消化道及泌尿系统等，加之近年抗菌药物的不合理使用，PDAP的治疗缺乏有效性。近年研究发现，PDAP病原菌谱存在较大的地区、季节及性别差异，耐药率也有所不同。本研究分析67例PDAP患者的病原菌分布特点及耐药性，为临床防治PDAP提供依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2011年1月至2014年1月收治的PDAP患者67例。入选标准：①接受连续性非卧床腹膜透析治疗的患者；②符合2010年国际腹膜透析学会(ISPD)修订的《腹膜透析相关感染指南》中的相关诊断标准[2]，并经症状、体征、血常规检查确诊；③首次确诊为PDAP。排除标准：①腹膜透析前伴有感染、发热者；②其他疾病引发的腹膜炎者。其中男38例，女29例；年龄39～75岁，平均(51.36±10.32)岁，<60岁39例，≥60岁28例；发病季节：3～5月14例，6～8月19例，9～11月20例，12～2月12例；原发病：糖尿病肾病28例，慢性肾小球肾炎19例，高血压肾病12例，良性肾小动脉硬化症5例，多囊肾3例。

1.2 方法

1.2.1 细菌培养 留取患者首袋出现浑浊的透出液，透出液为前1 d留腹8 h以上，将5 mL透出液行常规检查，不离心，采用无菌管吸取8～10 mL分别接种于血液增菌需氧瓶及厌氧瓶中，采用Batec9240全自动血液增菌培养仪(美国BD公司)监测，出现阳性警报后将增菌管培养物分别接种在巧克力平板与血平板中，置于CO2培养箱中过夜培养。

1.2.2 菌株鉴定与药敏试验 采用API和VITEK2-COMPACT系统(法国生物梅里埃公司)鉴定菌株；采用双纸片扩散法[1]检测超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)，加棒酸纸片抑菌圈直径大于不加棒酸者抑菌圈直径5 mm以上为ESBLs阳性。做室内质控，质控菌株均由省临床检验中心提供，大肠埃希菌ATCC2592、肺炎克雷伯菌ATCC700603、金黄色葡萄球菌ATCC25923、铜绿假单胞菌ATCC27853。菌株鉴定后采用K-B法进行药敏试验，药敏纸片选择中国生物制品鉴定所药敏纸片。试验所选择抗菌药物有：青霉素、克林霉素、庆大霉素、万古霉素、利福平、利奈唑胺、替拉考宁、复方新诺明、头孢西丁、头孢唑林、左氧氟沙星、红霉素、哌拉西林、头孢曲松、头孢唑林、头孢噻肟、头孢他啶、头孢吡肟、莫西沙星、阿米卡星、环丙沙星、亚胺培南。参考2009年版CLSI要求判读药敏试验结果[3]。

1.3 治疗方法 67例患者确诊后即采用1.5%低钙透析液冲洗腹腔，持续冲洗2～3 L至透出液变澄清。留取透出液进行细菌培养及药敏试验后，选择高敏抗菌药物治疗；对于未获得细菌培养结果者，根据临床表现给予头孢唑林、万古霉素治疗，疗程为2～3周。如果给予抗菌药物治疗感染不能控制的，或者确诊为真菌感染者，应考虑拔管，制定具体的治疗措施。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行统计学分析，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病原菌分布 67例患者中共有60例培养阳性，阳性率为89.55%。60例患者共培养出72株菌株，其中单一感染48例，占80.00%；混合感染12例，占20%，均为革兰阳性与革兰阴性菌混合感染。革兰阳性菌46株，占63.89%，以葡萄球菌属为主；革兰阴性菌23株，占31.94%，以大肠埃希菌为主；真菌3株，占4.17%。见表1。

表1 PDAP病原菌分布及构成比

2.2 病原菌分布与性别、年龄、季节的关系 男性患者金黄色葡萄球菌检出率高于女性患者(χ2=4.16，P<0.05)，女性患者溶血性链球菌、大肠埃希菌检出率高于男性患者(χa2=4.52，P<0.05；χb2=4.05，P<0.05)。<60岁患者与≥60岁患者病原菌分布构成比比较差异无统计学意义(P>0.05)。夏季病原菌检出率显著高于春季、秋季、冬季(χc2=5.06，P<0.05；χd2=3.79，P<0.05；χe2=5.89，P<0.05),见表2。

表2 病原菌分布与性别、年龄、季节的关系(株，%)

2.3 药敏试验结果 革兰阳性菌耐药严重，尤其是青霉素、克林霉素、头孢菌素的耐药率最高，但仍对万古霉素、利奈唑胺保持良好的敏感性，敏感率均为100.00%，其次是替考拉宁，敏感率为86.96%，见表3。

表3 主要革兰阳性菌对抗菌药物的敏感率(%)

23株革兰阴性菌中有13株为产ESBLs菌株，占56.52%。革兰阴性杆菌对第三代头孢菌素类药物的耐药率较高，尤其是对头孢唑林的耐药率最高；对亚胺培南保持良好的敏感性，其次是莫西沙星、哌拉西林，见表4。

2.4 PDAP转归 67例患者中48例治愈，占71.64%；8例转血液透析，占11.94%；9例拔管，占13.43%；2例死亡，死亡率为2.99%。

表4 主要革兰阴性杆菌对抗菌药物的敏感率

3 讨论

腹膜透析是肾替代治疗及终末期肾衰竭患者的主要治疗方法[4-5],但由于多方面因素影响，腹膜透析易继发腹膜炎[6-7]。PDAP不仅影响腹膜超滤及透析效能，导致腹膜透析无法维持，同时也是患者死亡的主要原因。对PDAP患者进行细菌培养及药敏试验，有助于提高抗菌药物治疗的针对性，改善患者预后。

腹膜透析患者透出液细菌培养虽为腹膜炎的诊断提供依据，但由于不确定因素的影响，细菌培养往往阳性率较低[8]。本研究对疑为腹膜炎的患者进行细菌培养，采集的标本为前1 d存腹8 h以上的透出液，不进行离心处理，直接接种于血培养基中，培养的阳性率高达89.55%，高于国内报道的26.60%～67.30%[9]，并达到2010年ISPD规定的阴性率低于20%的标准[2]。这可能是因为在患者透出液刚出现浑浊，未使用抗菌药物治疗时笔者即留取透出液；同时留取的透出液留腹时间超过8 h。从病原菌分布来看，60例培养阳性患者共检出72株菌株，其中混合感染12例，占20%，略高于杜岚等[10]报道的16.12%，这可能与本院患者合并腹腔脏器穿孔、炎症有关。病原菌以革兰阳性菌为主(46株，占63.89%)，其中以葡萄球菌属居多，这与Van等[11]报道的基本相符。金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌是引发切口感染的主要病原菌，腹膜透析作为一种侵入性操作，葡萄球菌属易随着导管穿刺等进入机体而引发腹膜炎。革兰阴性菌检出23株，占31.94%，以大肠埃希菌为主。黎伟等[12]研究认为，肾脏疾病患者，尤其是终末期肾衰竭患者，存在不同程度的便秘，肠道菌群易发生移位而引发腹膜炎。

临床对于PDAP患者病原菌检出率及种类等研究较多，但对于病原菌的分布特点却鲜有报道。本研究发现，PDAP患者病原菌分布存在性别、季节差异，但与患者年龄无明显相关性。男性患者金黄色葡萄球菌检出率高于女性患者(P<0.05)，而女性患者溶血性链球菌、大肠埃希菌检出率高于男性患者(P<0.05)，这与Miles等[13]研究认为的病原菌分布与性别无关相异。本研究中病原菌分布存在性别差异的原因不明，有待进一步研究。笔者认为这可能与男女患者职业、社会活动及饮食习惯等有关。从季节分布来看，夏季病原菌检出率显著高于春季、秋季、冬季(P<0.05)。温度适当升高能促进血液循环及细胞生长。我国夏季气候相对湿热，适合病原菌生长；加之室内降温措施不足，患者汗液或者医务人员分泌物会污染导管等，易引发感染。

从药敏试验结果来看，革兰阳性菌对大环内酯类、头孢菌素类、喹诺酮类抗菌药物表现出多重耐药性，而且耐药严重，尤其是2005年ISPD指南推荐的经验性用药—头孢唑林，耐药率高达82.61%，这与彭卫生等[14]进行的多中心研究结果相符，这可能与长期广泛使用该药而导致耐药菌株出现有关。但革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺的敏感率较高，均为100.00%，这与薄其凤等[15]的报道基本相符。因此，糖肽类抗菌药物仍是PDAP革兰阳性菌感染最有效的抗菌药物。革兰阴性菌中56.52%为产ESBLs菌株，略低于Siva等[16]报道的水平，可能革兰阴性菌产ESBLs与地域有关。产ESBLs革兰阴性菌对第三代头孢菌素类抗菌药物的耐药率最高，这与产ESBLs病原菌的特性相符。ESBLs是由质粒介导的对单酰胺类抗菌药物、第三代头孢菌素及青霉素抗菌药物耐药的一类酶，不但可以水解青霉素和头孢菌素，还可以水解单环类抗菌药物，因此而产生耐药性[17]。而亚胺培南、莫西沙星、哌拉西林对革兰阴性菌仍保持良好的敏感性，敏感率分别为100.00%、100.00%、91.30%。基于此，随着病原菌谱及耐药性的改变，临床应对ISPD指南推荐的用药进行适当调整。本研究通过细菌培养及药敏试验调整用药后，治愈率为71.64%，高于国外Rocha等[18]、国内吴晶晶等[19]报道的水平。

综上所述，PDAP病原菌分布复杂，且病原菌分布存在性别、季节差异，临床应根据细菌培养及药敏试验选择高敏抗菌药物治疗。

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Analysis of bacterial culture and sensitivity test of 67 cases of peritoneal dialysis associated peritonitis

XIA Li，ZHANG Yan-ling，ZHU Sheng-hong，SHEN Wei-gang

(Department of Internal Medicine,The Second Hospital of Shaoxing，Shaoxing 312000，China)

Objective To analyze the pathogen distribution and susceptibility test of PDAP and provide reference for the prevention and treatment of PDAP.Methods Peritoneal dialysis fluid drainage of 67 cases of PDAP from January 2011 to January 2014 were collected,and the API system and K-B agar line were used for bacterial culture and strains identification and drug susceptibility test.Results There were 60 cases of culture-positive(89.55%),48 cases of single infection,12 cases of mixed infection;46 strains gram-positive bacteria were detected in 72 strains(63.89%),mainly asstaphylococcus;gram negative bacteria were 23 strains(31.94%),mainly asEscherichiacoli;fungus were 3 strains(4.17%).The linezolid-sensitive rate of gram-positive bacteria to vancomycin was 100.00%;The sensitivity of gram-negative bacteria to imipenem was 100.00%.After treatment,the curative rate of 67 patients was 71.64%,hemodialysis transfer rate was 11.94%,extubation rate was 13.43%,mortality rate was 2.99%.Conclusion PDAP pathogen distribution is complex,with gender distribution and seasonal differences,it should be based on clinical bacterial culture and sensitivity test to select high-sensitivity antibiotic therapy.

Peritoneal dialysis associated peritonitis;Pathogens;Antimicrobial drugs

2014-06-03

绍兴第二医院肾内科，浙江 绍兴 312000

10.14053/j.cnki.ppcr.201501024