临床药师对一例原发性甲减合并心衰老年患者的药学监护

荆 莉，石卫峰

·临床药学·

临床药师对一例原发性甲减合并心衰老年患者的药学监护

荆 莉1，石卫峰2*

目的 通过对1例原发性甲减合并心衰老年患者的药学监护，探讨实施药学监护的过程、方法及作用。方法 临床药师对原发性甲减伴心衰老年患者在住院期间进行药学监护，主要包括：甲状腺功能、BNP、心肌酶、心室率、血压、液体出入量、电解质等指标的监测，并根据监测结果提出药物剂量调整及药物选择使用建议；同时对患者进行用药教育，保障患者用药安全有效。结果 患者病情得到缓解，用药依从性提高。结论 临床药师从药物药效学及药动学、药物相互作用、药品不良反应和患者教育方面，积极配合医师，为患者提供合理的用药方案，使患者的临床症状得到改善。

临床药师；药学监护；原发性甲减；心力衰竭

0 引言

原发性甲状腺功能减退症(Primary hypothyroidism)是由多种原因引起的甲状腺激素合成、分泌或生物效应不足所致的临床综合征。本病起病隐匿，发展缓慢，主要表现为疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力减退和注意力不集中等低代谢症状。本病可影响精神系统、心血管系统、消化系统和内分泌系统等多个系统和器官[1]。多数患者常以心脏损害为首发表现，由于临床表现多样，病程迁延，极易误诊为其他疾病，特别是老年患者易误诊为老年性心脏病而延误治疗。原发性甲减合并心衰临床上并不常见，为保证患者合理用药，减少不良反应发生，对患者实施全程的药学监护成为临床药师的重要工作内容。笔者通过对1例原发性甲减合并心衰老年患者实施的药学监护实例，探讨临床药师参与治疗的过程、方法及作用。

1 病例资料

患者，女，72岁，体重60 kg，因“双下肢水肿2年余，颜面水肿1年”入院。本次入院的2个月前，患者双下肢及眼睑浮肿进行性加重，遂于我院住院治疗，诊断为原发性甲状腺功能减退合并继发蛋白尿，予左甲状腺素钠、速尿、安体舒通等治疗，病情好转后出院。本次入院前1周，患者自行停用左甲状腺素钠，之后出现颜面浮肿加重，恶心、呕吐症状，呕吐物为少许胃内容物，无呕血、黑便，无腹痛腹泻等，为进一步诊治收入内分泌科。

既往病史：否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性系统性疾病史。有头部外伤史，否认其他手术外伤史。否认家族中类似疾病史及遗传性疾病史。

入院查体：体温(T)36.6 ℃，脉搏(P)80次/min，呼吸(R)20次/min，血压(BP)100/80 mmHg。神志清，精神欠佳，表情淡漠，面色苍白，颜面、眼睑、手部水肿，毛发稀疏，眉毛外1/3脱落。听力减退，外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛。颈软，颈静脉无怒张，气管位居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，呼吸运动无异常，叩诊双肺呈清音，两肺呼吸音粗，可及吸气相哮鸣音，双下肺可及少量啰音。心率76次/min，未闻及明显病理性杂音。双下肢轻度水肿。余未见异常。

入院诊断：甲状腺功能减退症，贫血待查。

2 主要治疗经过

患者入院后予左甲状腺素钠补充替代治疗。心电图：窦性心律，室内传导延迟，V1-V4 r波增长不良，ST-T段改变；心超：左心功能降低(EF 39%)，全心增大，左室壁增厚，中度二尖瓣反流，中度三尖瓣反流，主动脉瓣钙化，轻度肺动脉高压；胸部CT：心脏增大，心包积液，双侧少量胸腔积液；B型钠尿肽(BNP)：1 990.0 pg/mL↑；心肌损伤标志物肌钙蛋白I:2.12 ng/mL↑；心肌酶谱提示天门冬氨酸氨基转移酶54.0 U/L↑，血清丙氨酸氨基转移酶50.0 U/L↑，乳酸脱氢酶339 U/L↑。考虑患者合并心衰，予利尿、扩冠、降压、控制心室率及保护心肌等治疗。患者纳差、恶心、呕吐等症状逐渐好转。

患者入院第14天时予左甲状腺素钠加量治疗。患者入院第21天时出现气促、心慌，出冷汗，不能平卧，呕吐少量胃内容物，咳白色泡沫痰，双肺仍可闻及干湿啰音，双下肢中度水肿，血压160/95 mmHg，心率120次/min。心电图：窦速，频发室早，室内传导阻滞；B型钠尿肽(BNP)：3 250.0 pg/mL↑。心肌损伤标志物肌钙蛋白I：0.32 ng/ml↑。心肌酶谱指标正常。胸部CT：心影重度增大，双侧胸腔积液，双肺间质为主肺水肿，少量心包积液。考虑患者突发急性心衰，血压升高，予心电监护、吸氧、扩张血管、强心及加强利尿等治疗。患者气促、心慌等症状逐渐好转，并可平卧，血压及心率逐渐恢复正常。

患者病程中存在肺部感染，予抗感染、化痰、平喘、解痉止咳等治疗；同时予纠正贫血、降脂、护胃和保肝等治疗。第29天，患者病情好转后出院。主要药物使用记录见表1。

表1 主要药物使用记录

3 治疗方案评估与药学监护

3.1 原发性甲减的替代治疗 患者已诊断为原发性甲减，因自行停用左甲状腺素1周，而出现颜面浮肿加重伴恶心呕吐症状，入院后继续予L-T4替代补充治疗。患者为老年女性，体重为60 kg，根据指南[2]老年患者L-T4替代治疗需要的剂量为1.0 μg/(kg·d)，因此，维持入院前剂量75 μg/d。替代治疗后疗效明显，患者颜面及双下肢水肿好转，恶心呕吐及纳差有所好转。患者入院时查TSH：8.29 μIU/mL，2周后复查TSH：17.4 μIU/mL，提示患者TSH升高，医生予L-T4加量至100 μg/d，患者恢复L-T4治疗2周后复查TSH。临床药师认为L-T4的半衰期为7 d，在甲减时半衰期可延长至9～10 d，一般需要经过3～4个半衰期可达到稳态，此时L-T4的血药浓度未达到稳态，TSH监测值不能正确反映L-T4的治疗效果，应间隔4～6周后复查甲状腺功能为最佳。药师建议医生考虑缓慢增加L-T4剂量，而医师未采纳。患者L-T4加量1周后突发急性心衰，不排除因L-T4增加基础代谢率、增加心肌耗氧而导致。虽然医生为减少药物吸收时的药物浓度高峰，将每日L-T4 100 μg分2次口服，但是药物吸收总量并没有减少，入院第28天时复查TSH：18.39 μIU/mL，医生再次将L-T4加量，予L-T4早75 μg、晚50 μg替代治疗，嘱患者1个月后复查甲状腺功能。临床药师认为此次患者入院后L-T4治疗加量过快，出院时总剂量偏大，因此药师对患者及其家属进行宣教，告知其一旦出现心动过速、心悸、心绞痛、头痛、潮红、发热等症状时，需要及时就诊。

3.2 心衰治疗方案分析与监护 患者心功能NYHA Ⅳ级，心衰诊断明确，且因甲减所致的黏液性水肿，全身体液潴留明显。根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》[3]，首先给予限钠、限水、吸氧和利尿治疗。利尿剂的使用应从小剂量开始，逐渐增加剂量至尿量增加，体重每天减轻0.5～1.0 kg为宜。利尿剂使用期间应密切监测患者液体出入量，以判断利尿剂效果及调整治疗剂量，利尿剂的使用易引起电解质紊乱，尤其是血钾的降低，易诱发心律失常，所以应同时监测电解质的变化情况。患者在使用呋塞米时，先从20 mg，qd最小剂量起始，逐渐加量至20 mg，tid；药师每日监护患者的出入量，其液体出量为500～2 600 mL/d，入量为300～2 000 mL/d，出量大于入量200～600 mL/d，说明利尿剂的选择和剂量合理。同时监测患者电解质变化：血钾3.09～4.21 mmol/L，血钠137.0～142.0 mmol/L，出现血钾偏低时，及时予氯化钾缓释片口服补钾，纠正电解质紊乱。

利尿剂的使用可激活内源性神经内分泌系统，特别是RAAS系统和交感神经系统，故应与ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)以及β受体阻滞剂联用。ACEI应从小剂量开始，逐渐递增，一般每隔1～2周剂量倍增1次，直至达到目标剂量。患者使用培哚普利初始剂量为2 mg，qd；该药使用前2周，血压逐渐下降至100/60 mmHg左右，未予加量。患者突发急性心衰时，血压明显升高，予静脉扩冠治疗，病情稳定后血压又恢复正常，因此培哚普利一直未予加量至目标剂量(4～8 mg/d)。患者住院期间血肌酐与尿素基本正常，未出现咳嗽、血管性水肿、血钾升高等不良反应。

NYHAⅣa级心衰患者在严密监护和专科医生指导下可应用β受体阻滞剂，降低心力衰竭的病死率。β受体阻滞剂初始用药产生的药理作用是抑制心肌收缩力，可诱发和加重心衰，为避免这种不良影响，起始剂量应从小剂量开始，递加剂量须缓慢。患者初始使用美托洛尔缓释片23.75 mg，qd；临床药师建议减量至最小剂量11.875 mg，qd起始，可根据心室率及患者病情逐渐加量。心内科医生的会诊意见与药师的意见相同，因此医生调整了药物剂量。患者静息心室率为62～90次/min，急性心衰时心室率偏高，其他时间均控制在60～80次/min正常范围内。

心力衰竭时，心室醛固酮生成及活化增加，且与心衰严重程度成正比。长期使用ACEI或ARB时，起初醛固酮降低，随后即出现“逃逸现象”。因此，加用醛固酮受体拮抗剂，可抑制醛固酮的有害作用，对心衰患者有益。螺内酯同时具有保钾利尿作用，可与呋塞米联合利尿，不易出现电解质紊乱现象[3]。患者使用螺内酯治疗期间血肌酐及尿素正常，未出现高血钾，血钾偏低时予氯化钾缓释片对症处理。

3.3 急性心衰发作分析与监护 第21天患者突发急性心衰，药师进行文献检索后，发现其诱因可能有以下几个方面：①患者为72岁老年女性，甲减合并心衰，予L-T4 75 μg/d替代治疗14 d症状有所好转后，医生加量L-T4至100 μg/d。老年患者对甲状腺激素的心脏作用较敏感，L-T4加量过快，心脏毒性诱发急性心衰。②患者入院时呈现中度贫血貌，检查进一步明确存在缺铁性贫血。有研究表明，贫血是导致充血性心力衰竭患者病情恶化和死亡率增高的一项独立危险因素,发生贫血的百分率随NYHA心功能分级的增加而增加[4]。临床药师建议医生及时补充琥珀酸亚铁改善患者贫血，同时定期监测血红蛋白变化情况。患者出院时血红蛋白明显上升，但还未达到正常范围。临床药师嘱患者出院后继续补铁治疗，加强蛋白质营养补充，不能随意自行停药，定期复查血红蛋白含量，并注意铁剂的服用时间要与左甲状腺素钠间隔至少2 h，避免影响后者的吸收。③患者入院后有肺部感染，微量蛋白尿提示肾功能受损，这些都是急性心衰的诱发因素。

患者突发急性心衰，经积极治疗血压及心率逐渐恢复正常，心肌损伤标志物及心肌酶逐渐好转，趋于正常。

3.4 地高辛的药学监护 洋地黄类药物通过发挥正性肌力作用，降低神经内分泌活性，适用于已经应用利尿剂、ACEI(或ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，而LVEF≤45%，仍持续有症状的心衰患者[3]。入院第25天，患者加用地高辛治疗心衰，药师评估后发现，该患者使用地高辛需要特别加强监护。首先，该患者为老年人，肾功能减退、肌肉组织减少使分布容积减少，地高辛的血药浓度可增高2倍；其次，该患者的合并用药可影响地高辛的血药浓度。螺内酯可抑制远端肾小管对地高辛的分泌，降低地高辛的清除率，使其半衰期延长；呋塞米可使电解质紊乱致低血钾，在低血钾状态下，心脏摄取地高辛的量增加，心肌对地高辛的敏感性增强易发生中毒，导致心律失常[5]。因此，药师在治疗过程中密切监测心室率，同时也经常询问患者是否出现胃肠道不适、心脏不适、视觉异常等洋地黄中毒症状。患者在使用地高辛期间未出现中毒症状及电解质紊乱。

3.5 患者用药教育 患者需要长期服用上述药物治疗，因此对患者进行用药教育十分重要。药师告知患者及其家属：①合理膳食，注意补充营养，尤其是蛋白质的补充，少食各种咸菜及腌制品，避免劳累及情绪激动，注意保暖，避免感染。②每天规律服药，不得擅自停药，如果漏服，请于4 h内补服(需3次/d服药的除外)，第2天按正常剂量服用。③出院后监测血压及心率，如有异常及时就医。④出院后定期复查肝肾功能、血脂及电解质。⑤应在饭前服用左甲状腺素钠，与其他药物的服用间隔应当在2 h以上，因为有些药物和食物会影响该药的吸收和代谢，如老年人常用的碳酸钙、铁剂等可影响小肠对L-T4的吸收。⑥每隔4～6周复查甲状腺功能，及时调整L-T4用量。随着甲状腺功能恢复正常，患者心脏功能会进一步恢复，特别提醒患者不可擅自停用L-T4。⑦如有胃肠道不适、视觉异常、昏睡、烦躁、心悸等症状，及时就医。

4 讨论

甲状腺功能减退症是由甲状腺激素缺乏引起的临床综合征，以老年人发病最高，甲减时体内甲状腺激素不足，致心肌酶活性受到抑制，心肌对儿茶酚胺的敏感性降低，以致心肌发生非特异性病变。由于心肌黏液性水肿、纤维化造成心肌肥大，毛细血管通透性增加，淋巴回流受阻，局部吸水性黏蛋白、粘多糖堆积，血浆蛋白大量进入心包腔而形成心包积液[6]。

本例老年患者因擅自停用L-T4治疗而使病情进行性加重，在入院后治疗过程中临床药师对患者进行了药学监护，并根据监护结果，运用药效学及药动学知识提出了药物剂量调整及药物使用等建议，同时根据患者用药特点，特别是L-T4的使用，进行了用药教育，保障了患者用药安全有效，提高患者用药依从性。

药学监护的作用是保证患者用药安全有效。临床药师具备专业药学知识，可根据药物的药效学及药动学特点给临床医师提供建议，从药物选择、用法用量、给药时间、给药间隔、药物不良反应预防等方面入手，发现、干预、预防用药问题，充分发挥临床药师在治疗团队中的作用，提高患者用药的有效性和安全性[7]。临床药师同时可以通过对疑难及罕见病例的学习，不断完善及提高自身的专业水平，为更多的患者服务。

[1] 王吉耀,廖二元.内科学[M].第2版.北京:人民卫生出版社,2012:954-959.

[2] 中华医学会内分泌学分会,《中国甲状腺疾病诊治指南》编写组.甲状腺疾病诊治指南-甲状腺功能减退症[J].中华内科杂志,2007,46(11):967-971.

[3] 中华医学会心血管病分会,《中华心血管病杂志》编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2014[J].中华心血管病杂志,2014,42(2):98-122.

[4] Anand I,McMurray JJ,Whitmore J,et al.Anemia and its relationship to clinical outcome in heart failure[J].Circulation,2004,110(2):149-154.

[5] 李艳,刘欣.地高辛的药物相互作用与合理用药[J].药学服务与研究,2008,8(6):461.

[6] Ulla Feldt-Rasmussen.Treatment of hypothyroidism in elderly patients and in patients with cardiac disease[J].Thyroid,2007,17(7):619-624.

[7] 王玲,姚远兵,刘颖,等.结合用药分析探讨临床药师的药学思维[J].中国药房,2010,21(10):960.

Pharmaceutical care for an elderly patient with primary hypothyroidism complicated with heart failure by clinical pharmacists

JING Li1,SHI Wei-feng2*

(1.Department of Pharmacy，Nanjing First Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210006,China;2.Department of Clinical Pharmacy,Affiliated First People′s Hospital of Shanghai Jiaotong University,Shanghai 200080,China)

Objective To explore the processe，method and role of pharmaceutical care for an elderly patient with primary hypothyroidism complicated with heart failure by clinical pharmacists.Methods Pharmaceutical care was given to the elderly patient with primary hypothyroidism complicated with heart failure by clinical pharmacists during the hospitalization period.Monitoring points of pharmaceutical care included the thyroid function,BNP,cardiac enzyme,ventricular rate,blood pressure,liquid intake and output,electrolyte,etc.Clinical pharmacists gave recommendations about drugs selection and dose according to the results of drug monitoring and provided medication education for the patient to guarantee the safety and effectiveness of drug use.Results The patient′s condition was improved,and the compliance in drug use was raised.Conclusion Clinical pharmacists help physician to provide reasonable medication to improve clinical symptoms significantly from the aspects of drug pharmacodynamics,pharmacokinetics,interaction monitoring,adverse drugs action and patient education.

Clinical pharmacists；Pharmaceutical care；Primary hypothyroidism；Heart failure

2014-05-15

1.南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)药学部，南京 210006；2.上海交通大学附属第一人民医院临床药学科，上海 200080

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201501020