不同肾小球滤过率估计公式对体检人群肾功能的评价

张 静，李贵森，刘玉萍，王 莉

(四川省医学科学院/四川省人民医院:1.肾脏内科;2.健康体检中心,成都 610072)

论著·临床研究

不同肾小球滤过率估计公式对体检人群肾功能的评价

张 静1,2，李贵森1△，刘玉萍2，王 莉1

(四川省医学科学院/四川省人民医院:1.肾脏内科;2.健康体检中心,成都 610072)

目的 探讨不同的肾小球滤过率(GFR)估计公式对体检人群肾功能评价的表现。方法 收集8 476例职业体检者的血清肌酐、尿素氮、血清胱抑素、尿常规，分别使用慢性肾脏病流行病学合作研究(CKD-EPI)公式、基于血清胱抑素C的CKD-EPI(Cys-EPI)公式、联合血清肌酐和胱抑素C的中国GFR课题组经验性(CC-EPI)公式、简化MDRD(a-MDRD)公式、中国改良的MDRD(c-MDRD)公式计算估计的GFR(eGFR)。结果 体检人群中使用不同GFR公式计算出的结果之间有显著相关性(P<0.01)。但不同公式计算出的eGFR均值差异有统计学意义(P<0.01)，与CKD-EPI比较，c-MDRD对GFR估计值偏高(P=8.7×10-263)。不同公式计算出的eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1的个体比例差异有统计学意义(P<0.01)，且比例差异主要集中在45～59 mL·min-1·1.73(m2)-1范围内。以CKD-EPI公式计算的eGFR和蛋白尿将其分为CKD和非CKD两组。在CKD人群中，Cys-EPI、CC-EPI、c-MDRD计算出的eGFR偏高；非CKD人群中，Cys-EPI、a-MDRD公式计算的eGFR较低，c-MDRD公式计算出的eGFR明显偏高，而CC-EPI公式结果与CKD-EPI公式最接近。结论 不同GFR估算公式对体检人群计算出的eGFR值有显著相关性，但是各公式在CKD和非CKD两组间的表现又有明显差异。

肾小球滤过率;肾功能；血清肌酐

准确估计肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)对于肾功能评估，慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)的诊断和分期，CKD严重性评估，制订合适的CKD患者管理方案，CKD进展评估和疗效监督都非常重要[1-4]。目前临床广泛使用的肾功能检测指标仍然是血清肌酐和胱抑素C(cystatin C)。由于血清肌酐影响因素较多，其对肾功能评价的准确性受到一定限制。目前认为，其对肾小球滤过功能评估的价值不如估计的GFR(estimated GFR，eGFR)[2,5-6]。许多公式都用于计算eGFR，例如早期的Cockcroft-Gault公式，但是由于其精确性不足，影响了其运用。后来基于MDRD研究开发出来的MDRD公式，作为CKD分期最常用的公式之一，得到广泛应用[6]。后来的研究发现，在eGFR>60 mL·min-1·1.73(m2)-1时，MDRD公式会低估GFR[7]。同时，该公式在不同种族中也有明显的差异，例如黑种人或黄种人需要用不同的系数进行校正[6-8]，因此，限制了其临床应用。

由于估计GFR如此重要，近年许多临床和统计方面的专家不断努力，寻找更合适更方便使用的公式。近年发表了基于肌酐计算的CKD-EPI公式[3]和基于肌酐与胱抑素C联合计算的公式[9]，它们都能够比MDRD公式更准确地估计GFR[1,9-11]。由于最新CKD指南推荐对于所有的肌酐检测报告，都应该给出估计的GFR，并标明所使用的公式[2]。人们知道，这些公式均是基于CKD患者开发出来的，而在日常工作中更多遇到的可能不一定是CKD患者，或者多是轻度肾脏功能受损的患者，这些公式在上述人群中的表现有何差异还不清楚。为了说明这个问题，本研究以职业体检人群为对象，比较不同公式在这些个体中GFR估计的表现。

表1 不同GFR计算公式计算结果比较

CKD-EPI：基于CKD-EPI公式计算的GFR；Cys-EPI：基于血清胱抑素C的CKD-EPI公式计算的GFR；CC-EPI：基于血清肌酐和胱抑素C的CKD-EPI公式计算的GFR；a-MDRD：简化MDRD公式；c-MDRD：中国修正公式。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月至2013年6月，在本院体检中心进行体检的成都市职业人群(含退休人员)共8 476例，其中男4 709例，女性3 767例，年龄18～98岁，平均(46±13)岁，其中体质量超质量(BMI≥24 kg/m2)的比例高，占47.9%。

1.2 方法 收集所有人员的性别、年龄、身高、体质量。采用自动生化分析仪检测其血清肌酐、尿素氮(BUN)、血清胱抑素C。其中血清肌酐检测采用肌氨酸氧化酶法(四川迈克生物科技公司)，血清胱抑素检测采用免疫比浊法(上海景源医疗器械有限公司)。血清肌酐和胱抑素C均采用国际标准溯源，以保证其检测的可靠性。同时检测其尿常规，记录尿蛋白和隐血结果。采用下列公式计算其eGFR(所有公式中血清肌酐均用mg/dL)：(1)CKD-EPI公式(CKD-EPI)[3]：eGFR[mL·min-1·1.73(m2)-1]=GFR =141×min(Scr /κ,1)α×max(Scr /κ,1)-1.209× 0.993Age×1.018[if female]，其中κ对于女性为0.7，对于男性为0.9；α对于女性为-0.329，对于男性为-0.411；min即Scr/κ或1二者最小的数，而max即Scr/κ或1二者中最大的数。(2)基于血清胱抑素C的CKD-EPI公式(Cys-EPI)[9]：eGFR[mL·min-1·1.73(m2)-1]=133×min(SCysC/0.8,1)-0.499×max(SCysC/0.8,1)-1.328× 0.996Age[×0.932 if female]，其中ScysC是血清胱抑素C(mg/L)；min即SCysC/0.8或1二者最小的数，max即SCysC/0.8或1二者中最大的数。(3)基于血清肌酐和胱抑素C的CKD-EPI公式(CC-EPI)[9]：eGFR[mL·min-1·1.73(m2)-1]= 135×min(SCr/k,1)α×max(SCr/k,1)-0.601× min(SCysC/0.8,1)-0.375× max(SCysC/0.8,1)-0.711×0.995Age[-0.969 if female]，其中κ对于女性为0.7，对于男性为0.9；α对于女性为-0.248，对于男性为-0.207；min即Scr/κ或1二者最小的数，而max即Scr/κ或1二者中最大的数；min即SCysC/0.8或1二者最小的数，max即SCysC/0.8或1二者中最大的数。(4)简化MDRD公式(a-MDRD)[12]，即：eGFR[mL·min-1·1.73(m2)-1]=175× Pcr-1.154×age-0.203×0.742(if female)。(5)中国修正公式采用公式10(c-MDRD)[8]，即：eGFR[mL·min-1·1.73(m2)-1]=175×Pcr-1.234×age-0.179×0.79(if female)。基于KDIGO 2012年慢性肾脏病评估和管理临床实践指南中关于CKD分期对可能考虑慢性肾脏病的个体进行分期。

2 结果

2.1 受检对象的肾功能评估 所有受检对象的血BUN平均为(5.16±1.40)mmol/L，血清肌酐平均为(71.9±22.9)μmol/L，蛋白尿大于或等于+者为336例(3.96%)，尿隐血大于或等于+共1 212例(14.30%)。采用不同GFR估计公式计算的GFR，其均值间比较差异有统计学意义(P<0.01)。与CKD-EPI GFR公式比较，其他公式计算GFR的均值差分别为-1.6 mL·min-1·1.73(m2)-1(P=1.7×10-5)，0.3 mL·min-1·1.73(m2)-1(P=0.43)，-2.4 mL·min-1·1.73(m2)-1(P=2.9×10-11)，12.8 mL·min-1·1.73(m2)-1(P=8.7×10-263)。与CKD-EPI公式相比，我国的简化GFR公式估计的GFR偏高。而不同公式计算的eGFR值中，eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1的比例差异有统计学意义(P<0.01)，其中基于血清肌酐与胱抑素C的CKD-EPI公式计算出来的eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1个体的比例最低，而a-MDRD公式计算出来的eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1个体的比例最高。这种比例升高多集中在eGFR 45～59 mL·min-1·1.73(m2)-1的范围内。而基于胱抑素C的eGFR公式和我国的简化eGFR公式计算出来的eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1个体的比例与CKD-EPI公式较接近，见表1。比较不同公式计算的eGFR的相关性，结果显示不同公式计算的eGFR均显著相关(P均<0.01)，相关系数见表2。

表2 不同公式计算GFR的相关性分析

-:此项无数据。

表3 体检人群中CKD与非CKD者不同公式计算的

*：P<0.01，与CKD-EPI比较。

2.2 不同公式在体检人群CKD患者中的比较 将尿蛋白大于或等于+和(或)eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1(基于CKD-EPI公式计算结果)的个体归为CKD患者，共639例(7.5%)，平均年龄(52±15)岁，男378例(59.2%)。CKD患者中不同公式计算的eGFR水平比较，差异有统计学意义(P<0.01)。与CKD-EPI公式计算的eGFR相比，Cys-EPI，CC-EPI和c-MDRD计算出来的eGFR偏高，其中Cys-EPI公式的差异最明显，见表3。作者还对上述CKD以外的7 837例个体进行了比较，结果不同公式计算的eGFR差异有统计学意义(P<0.01)。与CKD-EPI公式相比，Cys-EPI和 a-MDRD公式计算的eGFR较低，我国公式计算的eGFR明显偏高，而CC-EPI公式计算结果与CKD-EPI公式最接近，见表3。

3 讨论

正确评估GFR在对于CKD患者的临床诊断和治疗均有非常重要的意义，同样，对于体检人群的肾功能评价也有非常重要的意义。目前国内许多单位已经采用不同公式，根据肌酐(联合或不联合胱抑素C)来估计GFR，用作体检个体GFR的评价指标。但是目前存在的问题是，这些公式均是基于CKD患者开发出来的，它们在体检人群中的表现情况还不清楚。本研究基于体检的职业人群为对象，比较不同eGFR计算公式的表现。

既往广泛应用的MDRD公式(包括简化MDRD公式)在eGFR估计方面准确性受限，尤其是对于血清肌酐正常或GFR高的个体，可靠性更差[13]。目前CKD-EPI公式是大家较为公认的准确性较高的公式，它在不同种族中也有良好的适应性，同时它对于不良事件的预测性也更好[11,14]。除此之外，我国也开发了基于中国人的eGFR估计公式[8]。这两个公式都是以血清肌酐水平来估算个体eGFR值。但是肌酐水平受个体肌肉量、年龄、性别及种族影响，同时它对于早期肾小球滤过率不敏感[15]。近年的研究表明，血清胱抑素C水平更稳定，同时也更能反映早期的肾小球滤过功能损伤，同时受年龄、性别和种族影响也较小[1,15]。因此，不断有学者开发出基于胱抑素C的eGFR估计公式[9,16]。研究表明，基于胱抑素C的eGFR估计公式或联合肌酐和胱抑素C的公式，准确性更好[9,16]。但是上述以CKD患者为对象开发出来的GFR估计公式在以健康人群为主的体检人群表现如何，还没有研究。

本研究结果显示，如果以GFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1作为CKD的诊断标准，则不同公式计算出来的比例有很大的差别，为2.6%～6.9%。其中基于血清肌酐与胱抑素C的CKD-EPI公式计算出来的比例最低，而a-MDRD公式计算出来的比例最高。主要集中在eGFR 45～59 mL·min-1·1.73(m2)-1的范围内。因此，采用不同公式，对于临床CKD的诊断和分期，尤其是在体检人群中，结果会产生很大的差异。

尽管5个公式计算出的GFR有很好的相关性，相关系数均大于0.9，但是它们计算出来有GFR有一定的差异。其中对GFR均数进行比较，与CKD-EPI公式最接近的是基于胱抑素C的EPI公式和联合肌酐与胱抑素C的EPI公式。简化MDRD公式较CKD-EPI公式计算的GFR平均低-2.4 mL·min-1·1.73(m2)-1，而我国的公式计算的GFR平均高12.8 mL·min-1·1.73(m2)-1，即与CKD-EPI公式相比，我国的简化GFR公式估计的GFR偏高。但在CKD患者中表现不同，本研究CKD患者估算的GFR水平，除简化的MDRD公式外，其他3个公式计算的GFR水平均高于CKD-EPI公式的结果。其中基于胱抑素C的EPI公式最明显，GFR均值较CKD-EPI公式高11.5 mL·min-1·1.73(m2)-1。提示这些公式在CKD患者和普通体检人群有差异。

因此，对于体检人群，采用不同的GFR公式有不同的表现。但需要注意的是，不同检测指标有不同的适用人群，例如肌酐对于过度消瘦，肢体缺损者等，准确性受限。另外需要注意的是，肌酐检测和胱抑素C检测需要与国际标准品进行溯源，才能保证结果及GFR估算的可靠性[2]。本研究的不足之处在于，没有采用更可靠的方法去进行个体GFR测量，因为测定GFR的“金标准”菊粉清除率和双血浆法测定GFR操作复杂、适用性限制，没有在体检人群中开展，也就不能确定在这些体检人群中哪个公式更准确。正如前面所述，不同公式在CKD患者和普通体检人群中表现不同，因此，作者下一步需要解决的问题就是通过准确的GFR测量，评估或者建立更适合普通人群(而不是CKD患者)的GFR估计公式。

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Performance of different GFR equations for estimating glomerular filtration rate among professional population

ZhangJing1,2,LiGuisen1△,LiuYuping2,WangLi1

(1.RenalDivisionandNephrologyInstitute;2.HealthScreeningCenter,SichuanAcademyofMedicalScience/SichuanProvincialPeople′sHospital,Chengdu,Sichuan610072,China)

Objective To evaluate the performance of different GFR equations in estimating renal function of people undertake health examination.Methods A total of 8 476 occupational physical examination population were selected.Serum creatinine,urea nitrogen,serum cystatin and urine routine of all cases were collected to be used to calculate eGFR through different GFR equations of the Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) equation.,the equation based on cystatin C(Cys-EPI),the combined creatinine-cystatin C equation(CC-EPI),simplified MDRD equtation (a-MDRD),modified eGFR equation for Chinese patients (c-MDRD).Results There was a significant correlation among physical examination population using different GFR equations calculated results(P<0.01).But comparisons the means of eGFR calculated by different equations are statistical significant (P<0.01).Comparing with CKD-EPI,the eGFR calculated by c-MDRD is higher(P=8.7×10-263).The ratios of population,eGFR<60 mL·min-1·1.73(m2)-1by different equations,have significant difference (P<0.01).And the ratio difference is more concentrated in the range Of 45-59 mL·min-1·1.73(m2)-1.Devide the populations into two groups,which are chronic kidney disease (CKD) and Non-CKD according to the standard of eGFR and Urine protein by CKD-EPI.Among CKD,the eGFR calculated by Cys-EPI,CC-EPI,c-MDRD are higher;but among non-CKD group,eGFR calculated by Cys-EPI,a-MDR are lower,the eGFR of c-MDRD is significantly higher,while the result of CC-EPI is most close to the CKD-EPI.Conclusion There were significant correlations between the different equations to calculate GFR among physical examination population.

glomerular filtration rate;renal function；serum creatinine

张静(1979-)，主治医帅，本科，主要从事内科临床医学工作。△

,E-mail：guisenli@163.com。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.029

R692

A

1671-8348(2015)06-0798-03

2014-11-08

2014-12-10)