521例腹部创伤的救治分析

赵山红，高劲谋，胡 平，艾 涛，薛兴森，余佳宴

(重庆市急救医疗中心创伤科 400014)

论著·临床研究

521例腹部创伤的救治分析

赵山红，高劲谋，胡 平，艾 涛，薛兴森，余佳宴

(重庆市急救医疗中心创伤科 400014)

目的 总结腹部创伤救治经验。方法 回顾性分析2005年6月至2012年5月该院收治的521例腹部创伤患者临床资料。结果 521例腹部创伤患者损伤严重度(ISS)评分8～65分，平均23.6分。钝性伤453例，穿透伤68例。入院时休克231例(44.3%)。腹内损伤脏器777例次。腹部创伤手术率83.5%。合并多发伤331例。死亡34例(6.53%)中，平均ISS评分43.6分，死因为失血性休克13例:肝脏伤大出血7例，腹内大血管伤4例，肺门血管伤2例;颅脑伤7例;心脏4例;胸腔严重感染致ARDS 3例;术后腹腔间室综合征(ACS)1例;术后全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS)9例。存活者中与腹部创伤相关并发症发生率12.3%(60/487),主要为感染和出血。结论 凡腹腔完整性被破坏均应手术探查；紧急情况下采用损伤控制原则(DCS)而不强求依据器官损伤分级决定手术方案;急诊室剖腹可提高腹内大血管伤救治成功率；重视“致死三联征”前兆，在其发生时应迅速终止手术。

腹部损伤；外科,手术；手术期间

现代腹部创伤以高能量创伤居多，往往伤情急重，对诊断和救治要求更高。结合本科2005年6月至2012年5月收治的521例腹部创伤患者的临床资料，现分析报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组521例，男342例，女179例；年龄15～86岁，平均36岁。ISS评分8～65分，平均23.6分。

1.2 受伤原因 钝性伤453例：车祸291例，坠落108例，压砸43例，斗殴11例；锐器伤68例：刀刺、砍伤63例，钢筋贯通2例,火器伤3例。伤后就诊时间小于0.5 h 116例，0.5～6.0 h 307例，6.0～24.0 h 89例，大于24 h 9例。入院时休克231例(44.3%)。

1.3 腹部脏器损伤情况 损伤脏器777例次：膈肌32例、肝155例、脾198例、胰腺36例、十二指肠28例、胃31例、空回肠及系膜86例、结直肠39例、肾脏33例、输尿管4例、膀胱51例、后尿道20例、后腹膜血肿56例、腹内大血管8例。腹腔2个或以上脏器损伤168例，最多达5个。腹部损伤手术率83.5%(435/521)。重要脏器AAST-OIS分级，见表1。腹内大血管伤临床资料，见表2。

表1 重要脏器AAST-OIS分级(n)

*：7例合并肝后静脉损伤；△：均为胰十二指肠联合伤。

1.4 合并伤情况 多发伤331例(63.5%)：胸部损伤144例、颅脑88例、脊柱、骨盆及四肢243例，最多累计6个系统。本组休克发生率58.6%(194/331)，66例失血量大于3 000 mL。

1.5 腹部损伤诊断 68例伤道进腹者剖腹探查获诊。453例钝性伤中，105例凭失血性休克和腹膜炎表现并结合腹穿阳性手术获诊；307例经B超、CT、动脉造影等检查获诊；1例行纤维十二指肠镜检结合ERCP确诊胰十二指肠联合伤；11例腹穿及实验室检查阴性，因高度怀疑腹内损伤强行剖腹获诊；23例伤情隐匿者出现逐渐加重的腹膜炎，剖腹探查获诊；6例因早期漏诊或术中未行预防性手术致脏器延迟破裂，剖腹探查获诊；本组未作诊断性腹腔灌洗(DPL)。

1.6 治疗情况 一期手术治疗方式，见表3；二期手术方式，见表4。实质脏器损伤未手术者，主要予血管造影栓塞(AE)：肝22例，脾31例，肾(高选择性)25例。

表2 腹内大血管伤临床资料

PI:穿透伤；BI:钝性伤；ERL:急诊室剖腹；ORL:手术室剖腹。

表3 一期手术治疗方式

*：7例膈疝还纳；△：2例延迟破裂；▲：3例急诊室剖腹。

表4 二期手术治疗方式

*：胃内容物疝入胸腔致感染；△：初期行破裂肠管远近端结扎(DCS)；▲：动脉造影栓塞术后。

2 结果

死亡34例(6.53%)中，平均ISS评分43.6分，其中失血性休克13例：肝脏伤大出血7例(1例合并胰十二指肠联合伤)，腹内大血管伤4例，肺门血管伤2例；心脏伤4例；颅脑伤7例；腹腔间室综合征(ACS)1例，术后腹腔感染、脓肿及肠管延迟破裂致全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能不全综合征(MODS) 9例。存活者中与腹部损伤相关并发症发生率12.3%(60/487),主要为感染出血并发症，均治愈。

3 讨论

3.1 诊断和手术指针 对穿透性损伤，作者认为凡腹腔完整性被破坏，应视为有腹内脏器损伤。本组68例均行手术探查，术中证实54例(79.4%)有脏器损伤需处理，9例(13.3%)有脏器延迟破裂隐患，预防性手术更为稳妥，仅5例(7.3%)虽有损伤但可不必处理。对钝性伤，腹穿阳性结合血流动力学不稳定及不断加重的腹膜刺激征是剖腹探查重要指征，床旁B超和腹部CT仍是最简便有效的重要辅助检查手段[1]，动脉造影对实质脏器损伤有重要诊断价值。本组钝性伤中412例靠以上方法获诊并手术(91%)；当休克不能用其他理由解释时，事后证实出血往往仍以腹部居多，本组11例；而其他检查在急诊条件下似无机会，作者不主张行DPL，它对是否需急诊剖腹无指导意义。现代诊断技术使术前确诊率提高，但只在伤情平稳时施行，因紧急情况下，是否需紧急剖腹才是重点，对损伤脏器明确定位并非必要，本组1例行纤维十二指肠镜检结合ERCP确诊胰十二指肠联合伤。

3.2 治疗

3.2.1 非手术治疗 主要方法为AE。主要针对实质脏器，本组78例次，最多同时栓塞3个脏器。对伤后早期即来院的严重休克伤员、短时间内又无法排除空腔脏器损伤者，手术探查更为稳妥，即便手术止血不彻底，术后还可行AE，本组5例术后行AE,4例为肝脏填塞术后出血，1例为保脾术后出血。有时AE需与手术一并施行，本组1例十二指肠破裂合并双肾严重挫伤，行十二指肠修补引流后，关腹行双肾动脉高选性栓塞，使双肾均保留且无明显肾功能障碍。

3.2.2 手术治疗 根据器官损伤分级对不同程度损伤予相应处理，使手术规范和程序化，可提高救治水平。但相对于单一脏器损伤，高能量所致严重多发伤日益增加，本着抢救生命第一的原则，DCS理念更为合理。本组Ⅴ级脾伤应行脾切除42例，实际161例，肝后静脉损伤7例，实际行肝后静脉修补仅2例，胰十二指肠联合伤4例，实际行胰十二指肠切除(Whipple手术)2例，Ⅴ级肾脏伤应行肾切除2例，实际6例。总之，为挽救生命，跨级或降级的手术方式均合理。腹部脏器伤中，Ⅴ级以上肝损伤仍是主要死因，报道病死率50%～80%[2]，本组9例，占Ⅴ级肝损伤64.3%，7例死于急诊大出血，2例死于术后SIRS和MODE,当合并肝后静脉伤时病死率更高，此时指望行半肝切除(或肝切开)肝后静脉修补创伤大且费时，最好办法仍是填塞，因填塞已被公认为肝后静脉损伤止血的确定性手术[3-4]，本组为行肝后静脉修补而欲行肝叶切除(或肝切开)7例，终止手术改填塞5例，死亡3例，实际修补2例，死亡2例。胰十二指肠联合伤病死率30%～40%[5]，传统方法行 Whipple手术，但因创伤大操作复杂，病死率高，本组2例，1例存活，1例术中死于肝破裂所致的不可逆休克。作者认为，此时应按DCS方法：急诊不做确定性手术，仅行多处造口外引流。本组2例按照该法，包括胆总管胰管引流、胃造口十二指肠腔内引流、损伤周围引流，术后虽发生严重胆胰瘘和胰液腐蚀性大出血，但经腹腔填塞充分引流等治疗，瘘口自愈。十二指肠伤伤情隐匿，即便有合并伤需剖腹，术中也易漏诊，本组3例：术后2例出现上消化道梗阻，1例延迟破裂，经改道和开放引流存活，故术中应做到全面探查，可疑时经胃管注入美篮往往对诊断起决定性作用，本组2例循此法获诊。对肠壁挫伤严重的非全层破裂不予预防性修补，将导致延迟破裂的恶果，本组1例，再手术后并发SIRS最终死亡，教训深刻。对腹膜外直肠伤，有学者主张有条件的行一期修补而不作近端造口，作者认为风险较大，因修补失败等同于漏诊，而近端造口污染阻断破口均可自愈，远端冲洗和修补并非必要，骶前引流也可省略，尤其合并开放骨盆骨折时，骶前引流反使开放骨折继续开放，本组6例均行近端造口，伤口自愈。肾动脉于术中发现挫伤严重时，应行血管移植，如急诊无条件，术后应密切观察有无肾自截，本组1例自截坏死致腹膜后脓肿，行肾切除引流获救。膀胱破裂修补后，如无后尿道损伤，可不必造口，较大号尿管放置加冲洗即可，即便失败还可行耻骨上膀胱造口补救，本组41例单纯破裂未造口31例与造口10例均顺利愈合。腹内大血管伤病死率高[6]，尤其穿透伤时，大多死于现场，入院存活率也极低，本组死亡3例，存活1例为伤后数分钟即入院，经急诊室剖腹获救。钝性伤能送达医院者，存活率相对较高，尤为腹膜后闭合性静脉系大血管伤，本组5例存活4例，死亡1例，故对伤后时间短、年轻力壮的疑似大血管伤患者，不要丧失救治信心，对穿透伤行急诊室剖腹往往能获得良好效果，值得提倡。膈肌破裂时，无脏器疝入的胃肠内容物疝入应引起重视，因其极易漏诊且后果严重。本组2例胃破裂合并膈肌破裂，虽无膈疝，但因胸腔负压的抽吸作用，大量胃内容物进入胸腔，1例术中发现予清除，1例漏诊致术后脓胸，再手术后并发SIRS和MODS,经综合治疗后存活。膈肌破裂修补后，在胸伤情况不明时，应常规安置胸引管，本组1例修补后因全身麻醉正压通气致张力性气胸，于术中出现呼吸心搏骤停，因发现及时获救。

3.3 围术期治疗 确定性止血前，应遵循延迟性复苏原则[7]，止血后应尽快补足血容量，失血与输血量之差一般控制在800 mL 以内，有条件应输入新鲜全血，并加温到38 ℃左右，库存血因缺乏凝血因子且含较多酸性物质，将增加低体温、酸中毒、消耗性凝血病这一“致死三联征”的发生机会。LT 是DCS适应证，但如已发生才行DCS为时已晚，患者很难存活[8]，本组3例均死亡。作者认为，当肠管浆膜水肿明显、小肠明显扩张、腹内组织触之温度低、切口开始广泛渗血时，即为LT 前兆，应迅速终止手术，本组5例循此法，4例存活，死亡1例。ACS是剖腹术后严重并发症[9]，本组发生4例，膀胱内压35～60 mm Hg,予腹腔填塞物部分取除加切口敞开减压，3例存活，1例MODS死亡，故对ACS高危伤员，应连续监测膀胱内压。当关腹困难勿求正规关腹，暂时性关腹方法较多[10-11]，作者常用大纱垫隔离腹壁切口和腹内脏器，外覆负压吸引装置(VSD),收到良好效果，本组7例无ACS发生。SIRS和MODS是腹部创伤手术后期最严重并发症[12]，当SIRS成立时，除维持血容量预防感染性休克外，腹内有感染灶必须及时处理，本组13例，5例经脓肿清除引流和综合治疗存活，8例因2～4个系统衰竭死于MODS。

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Diagnosis and treatment of 521 cases of abdominal trauma

ZhaoShanhong,GaoJinmou,HuPing,AiTao,XueXingsen,YuJiayan

(DepartmentofTraumatology,ChongqingEmergencyMedicalCenter,Chongqing400014,China)

Objective To investigate the experience of management of abdominal injuries.Methods The data of 521 cases with abdominal injury from June 2005 to May 2012 was analyzed retrospectively.Results In 521 cases,the grade of ISS within 8-65,average 23.6.453 suffered from blunt injuries and 68 from stab penetrating injuries.Hemorrhagic shock appeared in 231 patients (44.3%).The abdominal viscera injuries occurred in 777 cases.The operability of abdominal injuries was 83.5%,associated with polytrauma in 331.The mortality rate was 6.53%(34/521),in death group,the grade of ISS on average 43.6.13 cases died of hemorrhagic shock,and 7 died of severe craniocerebral injury,4 died of cardiac injuries,3 died of ARDS due to flail chest and Severe pulmonary infection，one died of ACS and nine died of SIRS and MODS.The incidence rate of complication related to abdominal injury was 12.3% (60/487),most of them was infection and bleeding.Conclusion All that abdominal integrity be destroyed should be explored;use of damage control surgery (DCS) and do not importune to decide to surgery on the basis of organ damage grading in emergency;perform laparotomy could improve the treatment success rate of abdominal large vessels injury in the emergency room;pay attention to the "lethal triad "precursor,and terminate the operation quickly when it happens.

abdominal injury;surgical，operative;intraoperative period

赵山红(1968-)，副主任医师，本科，主要从事创伤救治工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.06.018

R641

A

1671-8348(2015)06-0769-03

2014-11-08

2014-12-10)