早期接触临床课程体系的建立与实施

徐薇薇，高小惠，杨萍，潘慧，张雪

1北京协和医学院教务处，北京100730

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院2教育处3麻醉科，北京100730

早期接触临床课程体系的建立与实施

徐薇薇1，高小惠1，杨萍1，潘慧2，张雪3

1北京协和医学院教务处，北京100730

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院2教育处3麻醉科，北京100730

医学教育;早期接触临床;课程改革

在医学教育中，传统的做法是学生学完基础医学课程后才进行临床学习。实践证明，这种安排容易导致知识传授与应用脱节，学生对所学知识缺乏兴趣，只是被动地学习。针对这些问题，北京协和医学院借鉴国际医学教育改革经验，从1994年起在临床医学专业开设“早期接触临床”课程［1］。为更好地适应当代医学人才培养的需要，充分发挥“早期接触临床”课程在培养医学生能力素养方面的作用，经过十多年的教学实践，在广泛征询学生对课程反馈与建议的基础上，我校对该课程进行了改革，并从临床医学专业2007级学生开始试行。改革后的课程在原有课程基础上，增设了“临床一日游”和“如影随形”活动，并对原有课程的教学进行了修订和完善，初步建立起必修与选修相结合、教学方法多样的系列课程。本文对改革后的“早期接触临床”课程体系的建立和实施予以介绍。

课程设置的指导思想

经不断讨论和修正，目前该系列课程已形成较清晰的课程定位，并逐渐在教师和学生中达成共识。即该系列课程的开设目的是尽早将医学生带入到真实的临床环境中，形成明确的职业认知，并通过分段式的课程设计，针对不同阶段学生的特点和需求，采用专题讲座、讨论、观摩医疗活动及社区家庭随访等教学方法，逐步从“专业知识及技能”、“沟通能力”、“群体健康、疾病预防及健康促进意识”、“主动学习和获取知识的能力”、“团队合作能力”和“责任感”等方面提高学生的能力素养。

课程设计

根据教学目的，课程面向不同层次的学生分阶段开展，具体课程设计如下。

临床零距离

医学教育的定位应为“成熟人的教育”，但我国目前医学院校普遍面向高中毕业生招生，学生的心理还不够成熟，其中相当一部分人对医学并不了解，甚至完全根据父母的意见进行报考。因此为了让低年级学生了解临床学习生活，并有机会早日对自己未来的职业进行规划或重新选择，我校面向医学预科阶段大二、大三的学生开展“临床零距离”活动。活动以“临床一日游”的形式开展，预科生以“一对一”的方式跟随见习、实习阶段的高年级学生志愿者到病房轮转一天，近距离体会临床学习和工作氛围，并与高年级志愿者进行深入交流，在活动结束后仍可与志愿者保持良好的联系和互动。这对他们早日形成职业认知，消除在预科阶段学习时产生的迷茫及对医学本部的距离感很有帮助。

早期接触临床

面向刚进入基础阶段学习的大学三年级学生开展的必修课程，由三甲综合医院承担教学工作。改革后的课程将教学重点放在了对临床实践很重要，但目前的教学计划中较少涉及的内容上。在强调团队合作对医疗工作非常重要的思想指导下，以“护士的工作”和“医生的工作”为主线，通过课堂教学、病房教学、小组讨论、病人访谈、医生访谈、标准化病人场景练习等多种教学方式，将卫生管理学、卫生法学、医学伦理学等内容融入到教学中，希望在激发学生学习兴趣、初步建立对临床的感性认识的基础上，促进学生对职业的认知和思考，提高团队合作意识和沟通能力。

社区医疗实践

面向大学四年级学生开展的必修课程，分为两个阶段。第一阶段:学生在进行第二学期基础课程学习的同时走进二级医院，观看医师接诊患者、观摩医疗实践活动。在实践中了解二级医院医生的工作内容，通过带教老师的言传身教，增强医学伦理观念和法律意识，学习医患沟通技巧。并通过教师引导学生对临床中所遇问题进行观察和思考，加深和巩固学生对基础知识的理解，提高学习兴趣，培养主动学习和获取知识的能力。第二阶段:在学生已掌握较多基础医学知识的情况下，开展走入社区卫生服务站，在社区医生的带领下参加健康宣教，进入居民家庭随访等形式的学习。目的是使学生在体会到应用知识帮助他人的职业成就感的同时，了解社区卫生的工作特点、服务人群和疾病特征，了解三级卫生保健网的结构及组织形式，初步进行预防、保健和康复知识的学习，并有机会以较为平等的视角了解疾病对患者生活和家庭的影响，倾听患者的内心诉求，从而强化医学生职业道德意识，加强社会责任感和团队合作精神。

如影随形活动

安排在四年级的寒假，以选修课形式开展。在这个阶段，虽然很多学生对临床工作已有整体的感性认识，但仍对今后职业生涯的第一个阶段—— “住院医生”的工作充满好奇和疑问。针对该情况，活动以每位学生跟随一位住院医师进行3天临床工作观摩的形式进行。学生可以近距离了解一名职业医师的职责和工作生活模式，了解临床学习模式，尝试从医生的视角了解医疗环境，从中体会医学生蜕变成医生的成长历程，引导其通过主动的思考，为临床学习作好知识和思想的准备。

教学方式及特点

早期接触临床系列课程在教学方式上有以下特点: (1)通过多种途径向学生提供与患者交流的机会。医患沟通能力的提高首先应从沟通机会的增加开始，因此本项目组在早期接触临床课程的各个阶段均为学生设计和提供了与患者沟通交流的环节，如患者访谈、家庭随访等，并在2009级学生的早期接触临床课程中首次引入“标准化病人”进行医患沟通技巧的练习和讨论。(2)建立社区医疗实践教学基地。与二级医院及社区医疗中心合作，尝试将医学教育拓展到基层医疗服务机构，将初级卫生保健教育融合在早期接触临床教学中，提高医学生的群体健康、疾病预防和健康促进意识，增强学生的责任感和使命感。(3)引导学生提高自主学习能力。早期接触临床课程与其他课程相比，更加强调学生的自主学习意识，根据不同阶段课程的特点，通过强化课程指南、加强 “基于问题的学习 (problem-based learning，PBL)”及 “基于团队的学习 (team-based learning，TBL)”等教学方式，培养学生主动获取知识、运用知识解决问题的能力。另外，通过对讨论题目的设定，也可对教师的带教和学生的学习起到一定的引导作用，一定程度上解决此类课程常见的学生学习目的及教师教学目标不明确的问题［2］，更好地贯彻课程目标。并且由于课程考核压力较低，应用PBL教学方法也可更好地保持学生的学习热情，提高教学效果。

教学效果与评价

由于目前新的早期接触临床课程体系的开展时间较短，笔者只收集了临床医学专业2008级学生部分早期接触临床课程结束后的反馈问卷，并对其中有关教学效果的反馈进行了简单统计。

学生对“早期接触临床”课程效果的评价结果见表1。其中5～0分分别对应“非常有帮助”、“有较大帮助”、“有一定帮助”、“帮助较小”、“几乎没帮助”和“没有帮助”。对于“增加对临床的认识”、“增加对病房工作流程的了解”、“增加对今后临床工作的思考”和“激发对临床学习的兴趣”四个方面的效果，学生评价得分均值分别为4.1、3.9、3.9和3.9。

学生对“社区医疗实践第一阶段”课程效果的总体评价结显示，认为“收获比较大”和“收获非常大”的学生分别占72.3%和16.9%。值得注意的是有10.8%的学生选择了“虽然有一些收获，但觉得与将来的工作生活没什么关联”，提示仍有学生不明确课程教学目的，或对部分学生而言课程的教学未能达到计划目标。

参加“如影随形”活动的学生对活动的反馈结果见表2。在活动计划完成方面，87.2%的学生与患者和家属进行了沟通交流，66.7%的学生观摩了住院医生收治患者的全过程。在活动效果方面，100%的学生认为活动对培养临床工作兴趣有帮助，97.4%的学生认为活动对职业生涯规划有帮助。

表1“早期接触临床”课程效果评价结果

表2“如影随形”活动学生反馈结果［例 (%)］

课程展望与设想

建立早期接触临床系列课程选修平台

除上述课程及活动外，我校目前还有很多在不断完善中的早期接触临床相关活动，如与外科病例相结合的解剖讨论课、急诊志愿者、临床前情景训练等。但这些活动大多以学生兴趣小组或课外活动的形式存在，缺乏整合和统一管理，使得各种活动水平参差不齐，时间安排缺乏统筹，学生面对众多选择不知所措。本项目组考虑可以将开展比较成熟、学生和教师评价较高的活动纳入到课程体系中，统一管理，规范要求，建立早期接触临床系列课程选修平台。并根据教学计划合理安排课程开设时间，使在医学预科、基础医学阶段及临床见实习阶段的学生都可以有更多的个性化选课机会。

建立稳定的高水平“带教”教师队伍

临床一线的医务工作者是早期接触临床课程最适合的教师人选，但由于临床工作繁忙，当课程需要大量带教老师时，就会出现教学水平参差不齐、带教意识高低不一等情况，很大程度上影响教学效果。因此，如果课程体系的建立能够与我校对临床医务人员教师聘任相结合，就有可能经过选拔建立起一支稳定的高水平带教教师队伍，在规范其教学职责的同时，给予相应的激励，提高教学积极性。同时定期组织培训，建立良好的信息交流渠道，使带教老师能够准确把握课程教学要求及各阶段学生的需要。

建立与课程教学目标相适应的考核评价制度

完善的课程考核评价体系是保证课程教学效果的重要手段。早期接触临床课程的考核评价方式应以“过程评价”和“形成性评价”为主，以“使学生明确课程教学目标，激励学生学习，帮助学生有效调控自己的学习过程，使学生获得成就感，增强自信心”为目的。通过与课程指南、小组展示、讨论课及“标准化病人”练习相结合的自我评价、学生互评及教师评价的方式开展。本项目组将进一步制定和修正各种评价量表，对课程的考核进行规范和完善。

研究显示［3］，早期接触临床可以培养学生的学习动机、改善医患沟通技巧和临床学习技巧，增强卫生保健体系知识和团队合作意识［4］，最终使患者受益。早期接触临床已成为世界高等医学教育课程改革的趋势之一，本项目组将继续完善早期接触临床系列课程，并对改革后的课程进行系统评价。如何使早期接触临床课程适应21世纪医学卫生人才培养的需求，在提高学生能力素养方面发挥最大的作用，是值得今后不断研究和探讨的问题。

［1］夏艳秋，高小惠，郑超强．医学生早期接触临床的教学实践和体会［J］．医学教育，1996，(2):26-27．

［2］戴冽，吴毅梅，郑东辉．低年级医学生预见习实践及教学效果分析［J］．中国高等医学教育，2007，21:74-75．

［3］Littlewood S，Ypinazar V，Margolis SA，et al．Early practical experience and the social responsiveness of clinical education: systematic review［J］．BMJ，2005，331:387-391．

［4］Hampshire A．Providing early clinical experience in primary care［J］．Med Educ，1998，32:495-501．

N42

A

1674-9081(2015)04-0318-03

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.018

2014-07-08)

高小惠电话:010-65105803，E-mail:pumcgxh@126．com

北京协和医学院2010年度教育教学改革立项项目 (2010zlgc0109)