血管外科围术期临床用血管理

刘志丽，刘昌伟，宋小军，陈宇，倪冷，曾嵘，邵江，李拥军

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京100730

血管外科围术期临床用血管理

刘志丽，刘昌伟，宋小军，陈宇，倪冷，曾嵘，邵江，李拥军

中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院血管外科，北京100730

目的分析血管外科围术期用血现状及趋势并总结血液管理经验，以指导临床合理用血。方法回顾性分析2011年1月1日至2014年12月31日北京协和医院血管外科住院手术患者的临床用血资料，统计手术方式、输血例数、输血成分、输血量及人均输血量等指标。结果 3989例手术患者中，406例 (10.18%)围术期接受输血治疗，其中229例输注异体血，80例输注自体血，97例同时输注异体血与自体血。成分输血率为100%。43.60%的患者输注自体血，自体输血量占总用血量的20.60%。2011年至2014年用血数据显示:随着血管外科手术量的增长及高难度手术的开展 (与2011年相比，后3年手术量的增长率分别为6.66%、9.28%、25.13%)，总用血量与人均用血量也有所增加 (与2011年相比，后3年的总用血量增长率分别为3.07%、12.91%、21.72%，人均用血量增长率分别为10.43%、18.56%、27.81%)，血浆总用量与人均用量增长较明显 (2014年较2011年，血浆总用量与人均用量分别增长96.77%与9.83%)，但随着4年来回收自体血输入率的波动性增长 (分别为4.32%、4.22%、4.65%、4.53%)，异体红细胞的输入率呈逐年下降趋势 (分别为9.19%、7.52%、6.67%、6.31%)。结论更多采用成分输血及自体血液回输的合理围术期用血，可以在手术量逐年增长和手术难度增大的情况下有效降低异体红细胞的输入，并保证围术期患者的安全。

血液管理;血管外科;围术期;腔内介入;复合手术

Med J PUMCH，2015，6(4):291－295

传统的血管外科开放手术具有难度高、创伤大、术中出血多等特点，近几年血管腔内技术的飞速发展虽然大大降低了手术创伤与失血量，但是，血管外科患者平均年龄较大，多合并有高血压、冠心病、糖尿病等基础疾病，对失血耐受力差，代偿能力不足［1-2］;此外，血管外科大部分手术患者围术期需要应用抗血小板药物甚至抗凝药物，从而增加了围术期的出血风险和失血量;随着手术技术的提高，近年来一些复杂的高难度手术逐渐增加，这些手术时间长、创伤大、出血多，对血制品需求量较大。上述因素导致血管外科用血量居高不下。但输血会增加血液传染性疾病的传播，还可能诱发过敏反应、溶血反应、循环超负荷、急性肺损伤等不良反应，影响患者预后［3-4］。同时，在现行环境中，血液制品的合理节约应用，也是亟待研究解决的课题［5］。因此，如何合理、安全、有效地用血对血管外科手术的成功及患者的预后至关重要。本研究对本院2011年至2014年血管外科围术期输血治疗患者的临床用血情况进行回顾性分析，希望从中总结经验，为临床合理用血提供依据。

资料和方法

回顾性分析2011年1月1日至2014年12月31日北京协和医院血管外科住院手术患者围术期输血治疗情况。数据来源于输血科、麻醉科和病案室，统计手术方式、输血例数、输血成分、输血量及人均输血量等指标。红细胞悬液、洗涤红细胞、浓缩红细胞统称为红细胞，新鲜冰冻血浆、普通冰冻血浆统称为血浆，预存自体血与回输自体血分别统计。红细胞输注量以U为剂量单位 (1 U=200 ml)，血浆与自体血以ml为剂量单位，血小板以治疗量为单位。统计总用血量时，统一换算成以ml为剂量单位。同一患者在单次住院期间围术期接受输血治疗，不论输注何种血液成分、手术次数及输血次数是否为1，输血例数均计为1例;同一患者在单次住院期间围术期输注同一血液成分，输入例数计为1例。

表1 2011—2014年血管外科手术患者手术量与输血例数

结果

一般情况

2011年至2014年血管外科住院手术患者共3989例，年龄范围3～96岁，平均年龄 (60±14)岁，其中男性2788例，女性1201例，共完成手术4371例。406例患者围术期接受输血治疗，输血比例10.18%;其中229例输注异体血，80例输注自体血，97例同时输注异体血与自体血。2011年至2014年手术患者和手术量逐年增长，与2011年相比，后3年的增长率分别为 7.53%、9.63%、24.58%和 6.66%、9.28%、25.13%;输血例数变化不明显，输血率 (输血例数/手术患者例数)逐年下降，后3年与2011年相比分别下降13.85%、14.70%、24.92%(表1)。

输血成分用量统计结果

2011年至2014年293例患者输注红细胞共1179 U，输入率7.34%，人均输入量4.02 U;135例患者输注血浆共79 400 ml，输入率3.38%，人均输入量588.15 ml; 12例患者输注血小板32治疗量，输入率0.30%，人均输入2.67治疗量;178例患者输注自体血82 023 ml，输入率4.46%，人均输入量460.80 ml，其中仅1例患者输注预存自体血800 ml，其余均为术中回收自体血。历年成分输血率均为100%。输注的血液成分中红细胞比例最大，其次为自体血和血浆，血小板输注比例很低。各年红细胞、血浆与回收自体血输注情况见表2(由于仅1例患者输注预存自体血，无法进行对比，因此表中仅统计回收自体血输注情况)。2011年至2014年红细胞输入总量变化不明显，人均用量2014年较2011年增加0.5 U，输入率呈逐年下降趋势，2014年较2011年下降近3%;血浆的输入总量增长较明显，2014年较2011年增长96.77%，输入率及人均输入量亦有所增长，2014年较2011年血浆人均输入量增长9.83%;自体用血量呈逐年递增趋势，2014年较2011年增长约22%。

2011年至2014年血管外科手术患者红细胞、血浆与自体血输注总量为398 258 ml，人均用血量为988.23 ml，自体血用量占20.60%(由于血小板输注比例较低，量较小且不方便计算，统计总输血量时将血小板用量舍去，同时去除3例单纯输注血小板病例)。历年异体血与自体血输血量见表3。与2011年相比，后3年的总用血量和人均用血量分别增长3.07%、12.91%、21.72% 和 10.43%、18.56%、27.81%，呈逐年递增趋势;同时自体输血比例也逐年增加，分别增加9.70%、10.46%、23.90%。

用血量与病种的关系

按疾病种类统计，大动脉疾病用血量最大，约占总用血量的38.16%;其次为下肢缺血性疾病，约占总用血量的23.71%;多发性大动脉炎的总用血量居第3位，约占总用血量的8.18%。而人均用血量排在前3位的病种分别为肾动脉狭窄、下腔静脉肿瘤和肠系膜上动脉狭窄，这些病例均采用了传统的开放式手术，创伤较大，用血量亦较大。

用血量与手术方式的关系

血管外科最常见的疾病为大动脉疾病与下肢缺血性疾病，手术方式可分为开放手术、介入手术与杂交手术，其中介入手术人均用血量明显小于开放手术与杂交手术 (表4)。

表2 2011—2014年血管外科手术患者临床成分输血情况

表3 2011—2014年血管外科手术患者用血量 (不包含血小板用量)

表4 血管外科重点疾病手术方式输血情况对比

讨论

血管外科患者有着明显区别于其他科室患者的特点:多血管床病变、抗栓药物使用贯穿治疗的始终，使得患者不仅对失血的耐受性差，而且失血风险高。如何合理、安全、有效地用血，在围术期显得至关重要。总结本科近几年输血管理经验，包括以下几个方面。

术前充分评估，个体化治疗方案的制定是节约用血的前提

术前评估是围术期输血管理的第一步。全面的术前评估能够有效地减少围术期出血的可能性。本科室自2012年开始实施手术风险分级管理制度，根据患者的基础病情、手术级别、手术难度对每一例手术进行风险评估，分级管理。通过术前分级筛查，部分无症状的冠心病患者先转入心内科处理心脏病变后再行血管外科手术治疗，从而避免围术期因血容量不足导致的急性心血管事件的发生，进而减少后期用血量。对于术前存在贫血的患者，术前给予药物治疗，如促红细胞生成素、铁剂等，提高患者血红蛋白水平，减少术中输血量。从数据可以看出，尽管本科室每年手术例数在不断增加，大手术和高难度手术量逐年攀升，但输血量却没有随之增加，而是基本持平;相应地，输血比例呈逐年下降趋势，和2011年风险评估实施前相比，2012年至2014年分别下降13.85%、14.70%、24.92%。

术中多科室合作，严把输血指征是合理用血的基础

输血管理需要手术科室、麻醉科、手术室、输血科等多科室的共同协作。外科医师在台上实施手术时，需要麻醉医师实时监测患者的血压、心率、血氧饱和度、尿量及显性失血量，从而对总体失血量进行把控［6］。近年来，本院麻醉科对本科高危手术患者实行动态血压监测，并辅以术中血气分析、活化凝血时间监测、血栓弹力图等检查和术中快速血红蛋白测定等手段，做到全面、有效地监测、评估，并有针对性地进行成分输血。

成分输血是通过物理、化学方法将血液中的有效成分分离出来，分别制成高纯度和高浓度的成分血，针对患者病情需要而有选择性地输注。与全血相比，成分输血可以有效节约血液资源，费用较低，减轻患者和社会的经济负担［7］，是当前输血技术发展的趋势，也是输血现代化的重要标志之一。本科室2011年至2014年成分输血率为100%，与发达国家接轨。针对成分输血，本科室除应用浓缩红细胞提高血红蛋白水平、提高机体的携氧能力外，也对新鲜血浆有较高需求，目的是为了补充在手术中消耗掉的各种凝血因子，降低围术期出血风险。同时补充抗凝血酶Ⅲ，确保围术期肝素的抗凝效果。

尽管成分血具有更少传播血源性疾病以及更少的免疫原性等优点，但它仍属于异体血，可引起较严重的输血反应［8］。因此，本科室对部分预计手术失血量较大的患者统一采取自体输血的方式。自体输血包含预存式自体输血、稀释性自体输血和术中血液回收自体输血三种方式。但是，血管外科患者多以老年人为主，常合并高血压、冠心病、动脉粥样硬化等基础病，对贫血耐受能力较差，而且部分静息痛患者，因严重消耗，术期即已处于贫血状态，因此本科较少采用预存式与稀释性自体输血这两种输血方式，近4年来仅1例患者进行术前预存自体输血，输入率仅为0.05%。故此，针对这部分患者，均在术中应用Cell Saver自体血回收机进行血液回收后自体输血。2011年至2014年本科室自体输血量约占总输血量的20.60%，后3年自体输血比例与2011年相比逐年递增，分别增加9.70%、10.46%、23.90%。

大力开展微创技术，学科发展促进合理节约用血

腔内介入治疗是血管外科发展里程碑式的进步，与传统的开放手术相比，其不仅降低了创伤，实现了微创治疗，也使出血量大大减少。近年来随着血管外科腔内技术的进步，以及介入器材的迅猛发展，大多数动脉疾病可通过介入手术得到治疗［9-10］。本科积极引进国际新理念、新技术、新材料，开展复杂主动脉疾病、下肢缺血性疾病的个体化腔内介入治疗。“烟囱”技术、“三明治”技术、开窗/分支支架等技术的开展，令一些复杂的胸腹主动脉病变实现全腔内治疗［11-13］;同时也使得临床用血量减少了53%。对部分不能完全用腔内技术解决的病变或无法耐受开放手术的患者应用杂交技术，使患者具备了救治机会［14-15］，同时也基本有效地控制了过多血源的消耗，其用血量和开放手术基本持平。

综上，合理、安全、节约用血，需要血管外科医师、麻醉医师、输血科、手术室等多学科共同协作和努力。加强围术期血液管理，更新临床用血观念，更多采用成分输血及自体血液回输，减少不必要的输血，才能提高输血疗效，确保输血安全。

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Perioperative Blood Transfusion Management in Vascular Surgery

LIU Zhi-li，LIU Chang-wei，SONG Xiao-jun，CHEN Yu，NI Leng，ZENG Rong，SHAO Jiang，LI Yong-jun

Department of Vascular Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Chinese Academy of Medical Sciences＆Peking Union Medical College，Beijing 100730，China

ObjectiveTo analyze the status quo and tendency of blood transfusion in vascular surgery and summarize the experiences of rational blood transfusion management in order to provide clinical guidance．MethodsHospitalized patients who underwent vascular surgery at Peking Union Medical College Hospital from January 1，2011 to December 31，2014 were enrolled．The records of blood transfusion，surgical procedures，transfusion case number，transfusion components，transfusion volume，and mean transfusion volume were retrospectively analyzed．ResultsAltogether 3989 surgical patients were included．Four hundred and six patients(10.18%) received blood transfusion in perioperative period，including 229 patients receiving allogeneic blood transfusion，80 patients receiving autologous blood transfusion，and 97 patients receiving both．The rate of blood component transfusion was 100%．43.60%of the patients received autologous blood transfusion，accounting for 20.60%of the total blood transfusion amount．According to the records from 2011 to 2014，with the increase of quantity and difficulty of vascular surgery(compared with 2011，the growth rate of vascular surgeries in 2012，2013，and 2014 were 6.66%，9.28%，and 25.13%，respectively)，the total and the mean transfusion volume increasedtoo(compared with 2011，the total blood transfusion volume in 2012，2013，and 2014 increased by 3.07%，12.91%，and 21.72%，and the mean transfusion volume in 2012，2013，and 2014 increased by 10.43%，18.56%，and 27.81%，respectively)，especially the transfusion of fresh frozen plasma(FFP)(compared with 2011，the total and mean transfusion volume of FFP in 2014 increased by 96.77%and 9.83%，respectively)．However，the rate of allogeneic red blood cell transfusion declined year by year(9.19%，7.52%，6.67%，6.31%)，along with a fluctuating increase of salvaged autologous blood usage at the 4 years(4.32%，4.22%，4.65%，4.53%)．ConclusionRational perioperative blood transfusion management with the using of blood component transfusion and autologous blood transfusion could effectively reduce the transfusion of allogeneic red blood cells and ensure perioperative patient safety，in the context of increasing quantity and difficulty of vascular surgery．

blood transfusion management;vascular surgery;perioperative period;endovascular intervention;hybrid operation

LI Yong-jun Tel:010-69152502，E-mail:yongjun.li@foxmail.com

R457.1;R654.3

A

1674-9081(2015)04-0291-05

10.3969/j.issn.1674-9081.2015.04.012

2015-06-02)

李拥军电话:010-69152502，E-mail:yongjun．li@foxmail．com