PFNA内固定与半髋置换治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间不稳定型骨折的临床分析*

解志波，周景，谢振宇，白龙，陈科明，陈亮清

PFNA内固定与半髋置换治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间不稳定型骨折的临床分析*

解志波，周景，谢振宇，白龙，陈科明，陈亮清

（深圳市宝安区福永人民医院外科，广东深圳518103）

目的：比较老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折半髋置换(HA)与股骨近端防旋髓内钉(PFNA)内固定两种手术方法的临床效果。方法：回顾2009年1月至2013年3月间53例分别接受PFNA和HA手术治疗的年骨质疏松性股骨粗隆间不稳定型骨折。对手术时间、术中出血量、患髋功能及并发症等作比较。结果：随访时间6～18个月，PFNA组骨折全部愈合；手术时间：PFNA组（68±18）min，HA组（96±29）min；术中出血量：PFNA组（104±42）mL，HA组（412±98）mL，Harris评分：PFNA组82.6±13.9，HA组（80.9±12.7），两组均有4例患者出现并发症；两组手术时间、术中失血量有显著性差异(P＜0．05)，而并发症发生率、功能评价均无差异(P＞0．05)。结论：对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折病人，PFNA治疗在手术操作上优于HA治疗，但在功能结果没有明显差异。

股骨粗隆间骨折；骨质疏松；防旋型股骨近端髓内钉；半髋置换

股骨粗隆间骨折在老年骨质疏松患者中十分常见。随着人口老龄化和生存期延长，不稳定型股骨粗隆间骨折发生率亦不断增加[1]。目前手术治疗已成为临床共识。然而，对骨质疏松性粗隆间不稳定型骨折的治疗充满着挑战。半髋置换(Hemiarthroplasty，HA)自1970年被应用于粗隆间骨折的治疗以来，已取得了良好的临床效果[2-3]。防旋股骨近端髓内钉(Proximal femoralnail antirotation，PFNA)以其独特机械设计及生物力学优势，被广泛应用于粗隆间骨折，疗效显著，特别是骨质疏松性粗隆间不稳定型骨折[4-6]。这两种方式在老年骨质疏松性股骨粗隆间不稳定性骨折治疗对比研究的部分结果并不一致，存在部分争议[7-10]。因此，本文回顾性分析我院分别应用PFNA内固定和半髋置换治疗老年骨质疏松性股骨粗隆间不稳定型骨折的临床指标，以比较两种治疗方法的优劣。

1 材料和方法

1.1 一般资料

2009年1月至2013年3月入我院住院治疗的老年骨质疏松性股骨粗隆间不稳定型骨折患者共53例，其中男16例，女37例，年龄66～91岁，平均79.2岁。AO骨折分型：A2.1 8例，A2.2 25例，A2.3 17例，A3 3例。骨质疏松程度Singh指数分级：2级4例，3级16例，4级14例，5级19例。所有患者均系摔伤所致，为新鲜闭合性骨折，部分患者合并有其他系统疾病，包括高血压病、糖尿病、冠心病、慢性支气管炎、肝肾功能不全；排除合并多发创伤、病理性骨折、行动困难的股骨粗隆间骨折患者。患者按治疗方式分为PFNA组及HA组，两组基本情况比较见表1，其中HA组中Singh指数分级为4和5级的患者骨折均为粉碎性骨折，AO分型A2.3及A3。两组患者性别、年龄、Singh指数、骨折类型分布比较经t检验及χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05)。

表1 PFNA组与HA组基本情况比较

1.2 手术方法

入院后行术前相关检查，包括行髋部CT了解骨折块分布情况，请相关科室会诊控制合并症，术前所有病例常规彩超排除血栓，术前评估制定手术方案，所有患者在入院后3～10 d内手术。48例为硬膜外麻醉，5例全身麻醉。PFNA组：患者仰卧位于牵引床，患肢略内收、内旋，C型臂透视下进行闭合骨折复位，满意后取大转子上方纵切口长约4～5 cm，C臂透视下将导针自大粗隆顶端钻入骨髓腔，扩髓、安放主钉、置入防旋刀片并锁定，拧入远端交锁钉，术后不放置引流。HA组：患者侧卧位，取髋关节后外侧手术人路，切口长约10～12 cm；紧贴骨面切断外旋肌群附着点及股方肌上部，切开后关节囊，取出股骨头；大粗隆以钢丝呈“8”字固定，小粗隆经导向器以钢丝环扎固定，扩髓后置入合适的骨水泥假体，术后放置引流管一枚。

1.3 术后处理及随访

两组患者术后静滴抗生素24 h，口服抗凝药物。据病情指导患者术后康复训练，术后即行踝、趾关节的主动锻炼，股四头肌等长收缩；两组患者术后3～7d即可下床，HA组术后10～14 d内保护性负重；PFNA组术后6～8周内部分负重锻炼，6～8周后可以逐渐完全负重。术后随访6～22月，PFNA组术后每间隔6周复查髋部X线，患者骨折愈合依临床体征及放射学结果而定，骨折愈合后仅8例患者取出内固定。所有患者术后髋关节功能随访时采用Harris评分调查。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS17.0软件处理，计量资料用x±s表示，组间比较采用t检验，计数资料的比较用χ2检验，P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中情况比较

两组手术时间、术中出血量比较有统计学意义(P＜0.01)，PFNA组手术时间短，术中出血量少(表2)。

表2 PFNA组与HA组术中情况比较

2.2 两组术后疗效及并发症的比较

Harris评分：PFNA组82.6±13.9，HA组80.9± 12.7，两者经t检验，差异无统计学意义(P＞0.05)。疗效评定：PFNA组优9例，较好14例，良8例，差3人，优良率91.2%，差8.8%；HA组优4例，较好8例，良4例，差3例，优良率84.2%，差15.8%，两组差异无统计学意义(P＞0.05)。术后8例患者发生并发症，其中PFNA组4例（11.8%），内固定股骨头切割1例，精神异常1例，肺部感染1例，下肢深静脉血栓形成引起的下肢水肿1例；HA组4例(21.1%)，下肢深静脉血栓形成引起的下肢水肿2例，精神异常2例。PFNA组中发生内固定股骨头切割者，通过限制负重后于术后18周复查时骨折髋内翻位愈合，所有患者术后12～18周复查时全部达到骨折愈合标准，两组并发症差异无统计学意义（χ2=0.256，P =0.613，表3）。

表3 PFNA组与HA组术后情况比较

3 讨论

股骨粗隆间骨折手术治疗目的是让病人及早恢复活动，尽可能恢复伤前功能水平，避免长期残疾和并发症。创伤小、能早期负重、最大限度保留关节功能、低并发症的治疗方式是至关重要的[4]。老年患者骨质疏松、骨折粉碎、不稳定均导致骨折固定的可靠性明显降低，骨愈合过程相对较慢。此外，这类患者往往合并内科疾病，围手术期并发症较多。因此，对其治疗提出了较高要求。

防旋型股骨近端髓内钉（PFNA）是AO／ASIF对股骨近端髓内钉(PFN)的改进产品。除具有PFN的生物力学特点外，还具有最大程度的骨质填压以及紧密的骨质锚合的特点以抗旋转和稳定支撑，其抗切出稳定性比传统的螺钉系统高，抗旋转稳定性和抗内翻畸形能力强。其次，PFNA仅需打入1枚螺旋刀片，适用于股骨颈细的患者，操作简单易行。因此PFNA在各种类型的粗隆间骨折应用均取得良好的疗效，尤其是对骨质疏松及不稳定型骨折的治疗更具优势[4-6]。

关节置换治疗方式的关键在于患者能早期负重，从而促进功能恢复。此外，对于老年股骨粗隆间骨折，其骨质疏松及营养不良导致骨折愈合的时间长，最终引起髋内翻、内固定切出及骨折不愈合等并发症，其中部分患者需再次手术[7-8]。且随着骨质疏松严重程度增加，其内固定失败风险亦会增高[9]。因此，尽管HA组患者基本情况与PFNA组并无统计学差异，但相对于PNFA治疗组患者选择，HA治疗组患者多为骨质疏松相对严重或骨折粉碎程度重者，其中57.9%患者Singh指数为3级及以下，52.7%患者骨折类型为A2.3、A3型。

关于并发症发生情况，随访显示，两组患者并发症中均有精神异常及深静脉血栓形成导致的下肢水肿，其中并发深静脉血栓形成导致下肢水肿者均合并有不同程度的糖尿病、肥胖及患者下地时间晚等情况，而出现精神异常者可能与患者年龄高于80岁、全身麻醉方式及卧床时间相对较长有关。对于PFNA治疗股骨粗隆间骨折，Mereddy P等[10]报道3.6%患者发生了螺旋刀片股骨头切割并发症。本研究中，PFNA治疗组患者中1例（2.9%）患者发生了该并发症，与螺旋刀片置入在股骨头位置偏前上、早期负重以及患者骨质疏松严重（Singh指数分级2级）与骨折粉碎导致的骨折愈合缓慢有关。但螺旋刀片未穿出股骨头，髋内翻并不严重，通过延长限制负重时间，骨折于术后18周愈合，后期行内固定取出。尽管HA组患者中4例（11.8%）发生并发症，发生率高于PFNA组（21.1%），然而两者并无统计学差异。但HA组患者并发症程度较PFNA组相对严重。Tang PF等[11]研究中亦显示了HA组相对高的并发症发生率而与PFNA组无统计学差异的情况。

戴兵等[12]研究认为，相对于PFNA内固定，关节置换以其手术时间短、功能恢复时间短、Harris评分高而更适合高龄骨质疏松患者粗隆间骨折的治疗。而Vatansever等[13]报道，大部分股骨粗隆间骨折患者在行半髋置换术后难以恢复到术前体能及精神状态。本研究中，PFNA组与HA组患者Harris评分两者并无差异，在手术时间及术中出血量上PFNA组短于HA组。Tang等[11]亦报道，半髋置换与PFNA内固定治疗老年患者股骨粗隆间骨折，在Harris评分总分及功能评价方面亦无差异，但Harris评分中上下楼梯评分PFNA组高于HA组，而疼痛评分HA组高于PFNA组。此外，Tang等[11]研究显示，通过长期随访，术后1年以后HA治疗组患者死亡率明显高于PFNA组，并且增长迅速。Kesmezacar等[14]认为，与内固定治疗方式相比，除能及早地负重锻炼外，半髋置换治疗正因其相对短的生存期及高死亡率而并不具有任何治疗优势。

尽管对老年骨质疏松性股骨粗隆间骨折，防旋型股骨近端髓内钉内固定治疗在关节功能恢复上并不优于半髋置换治疗，但髋关节置换术却存在手术难度较高、时间长、出血多、创伤大等问题，因此，对于这类粗隆间骨折仍考虑优先行PFNA内固定治疗。对于髋关节置换治疗，则主要针对合并有髋关节疾病者，如髋骨关节炎、类风湿关节炎、股骨头缺血坏死等，以及内固定失败患者[15-17]。此外，为避免因后期假体松动等并发症导致的二次翻修手术，关节置换术多用于预期生存期短的患者。

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（2015-03-19收稿）

Comparative analysis of the treatment of osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fracture with proximal femoral nail antirotation and hemiarthroplasty in elderly patients

Xie Zhibo，Zhou Jing，Xie Zhenyu，Bai Long，Chen Keming，Chen Liangqing
Departmentof Orthopedics，Baoan District's Fuyong People's Hospital

Objective：To compare the effectiveness of two operative methods of proximal femoral nail antirotation(PFNA)and hemiarthroplasty（HA）in elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures.Methods:53 cases of elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures treated with PFNA or HA from January 2009 to March 2013 were retrospectively analyzed.Operation duration，blood loss during operation，function of affected hip and complications were compared．Results：The patients were followed-up after operation for 6 to 22 months.All fractures treated with PFNA healed.Operation duration:PFNA group（68±18）mins，HA group（96±29）mins;Blood loss during operation:PFNA group（104 ±42）mL，HA group（412±98）mL;Harris Hip Score：PFNA group 82.6±13.9，HA group 80.9±12.7;There were 4 patients with complications in both PFNA and HA groups.The results showed that PFNA group was less than HA group in operation duration and blood loss during operation(P＜0.05).In hip function outcome and incidence ofcomplication，there were no significantdifferencesbetween PFNA and HA groups(P＞0.05)．Conclusion：For elderly patients with osteoporotic and unstable femoral intertrochanteric fractures，PFNA was superior to hemiarthroplasty according to the operative statistics，but there were no significant differences in functional outcome.

Femoral intertrochanteric fracture；Osteoporosis；Proximal femoral nail antirotation; Hemiarthroplasty

R274.12

A< class="emphasis_bold">doi:1

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.027

*深圳市宝安区科技计划项目（2012114）

解志波（1977-），男，副主任医师，硕士，E-mail：baxiezhibo@163.com