脓毒症休克患者凝血功能及血浆蛋白C水平与预后的相关性研究

付应华，吴趋

脓毒症休克患者凝血功能及血浆蛋白C水平与预后的相关性研究

付应华，吴趋1

(广东省佛山市南海经济开发区人民医院内科，广东佛山528237，1南海高新区人民医院ICU)

目的：探讨脓毒症休克患者凝血功能及血浆蛋白C水平与预后的相关性研究。方法：收集我院近3年共83例诊断为脓毒症的患者作为研究对象，按患者预后分为病例组（脓毒症休克存活患者）和对照组（脓毒症休克死亡患者）。比较对照组和病例组凝血指标及血浆蛋白C。结果：对照组凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原及血浆蛋白C明显高于病例组（P＜0.05）。结论：本次研究认为凝血指标中凝血酶原时间、D-二聚体与脓毒症休克病情严重程度及预后有一定相关，及早干预并治疗凝血功能紊乱，对于提高患者的存活率有积极的意义。

脓毒症休克；凝血功能；预后

脓毒症（sepsis）发生后，早期临床症状不典型性，一旦病情进展迅速，若治疗不及时，死亡率很高。有学者[1]指出炎性因子（如白细胞、C反应蛋白）对诊断脓毒症有很高的价值。但是局部感染、创伤、大手术、分娩等众多刺激都可以上调炎性因子水平，所以白细胞、C反应蛋白等炎性因子对反应脓毒症的特异性较低。近几年来研究[2]发现凝血功能水平和血浆蛋白C的异常对诊断脓毒症有较高特异性。因此本次拟探讨脓毒症休克患者凝血功能和血浆蛋白C与疾病严重度的相关性。

1 资料与方法

1.1 病例选择

收集我院近3年共83例诊断为脓毒症的患者作为研究对象，基础疾病为高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病等，按患者预后分为病例组（脓毒症休克存活患者）和对照组（脓毒症休克死亡患者）。病例组平均年龄（47.2±6.3）岁，男性26人，女性14人；对照组平均年龄（48.2±11.7）岁，男性28人，女性15人。2组人员性别，年龄差异无统计学意义（P分别为0.031、0.024）。本次研究通过医院伦理道德委员会的批准。

1.2 入选标准

①脓毒症及脓毒症休克的诊断符合、欧洲重症监护学会、欧洲外科感染学会制定的脓毒症的诊断与鉴别诊断[1]；②每个研究对象自愿参与本次研究。

1.3 排除指标

①入院时生命体征不平稳的患者；②严重肝、肾功能不全、恶性肿瘤、自身免疫性疾病者、哺乳期妇女、妊娠期妇女、药物有过敏、恶性心律失常者。

1.4 治疗方法

头孢类、碳青霉烯类、糖皮质激素抗感染、去甲肾上腺素和多巴胺等血管活性药物升压、无创正压机械通气，维持水电解质平衡等治疗。

1.5 评价标准

比较对照组和病例组凝血指标及血浆蛋白C。

1.5.1 凝血指标测定方法

患者入院后第2 d，采集所有研究对象5 mL静脉血，抽血时间在凌晨6点。血样抗凝，放入离心机内，2 000 r/min，离心10 min，取上清液，置-15℃冷冻冰箱保存。使用日本日立生化分析仪测定凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原。血浆蛋白C使用MK3酶标仪及配套试剂盒进行检测。

1.6 统计分析方法

将资料录入Econometrics Views 6.0统计软件，计量资料采用x±s描述，使用t检验。当P＜0.05时，判断有统计学意义。

2 结果

2.1 对照组和病例组凝血指标及血浆蛋白C比较

对照组凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原及血浆蛋白C明显高于病例组（P＜0.05，见表1）。

表1 对照组和病例组凝血指标及血浆蛋白C比较

3 讨论

脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染等临床危重病患者严重的并发症之一，每年有数百万的病例发生。脓毒症可以由任何部位的感染引起，临床上常见于肺炎、腹膜炎、胆管炎、泌尿系统感染、蜂窝织炎、脑膜炎、脓肿等。其病原微生物包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。脓毒症发生后可引起全身炎性反应综合征，脓毒症对机体的凝血系统变化主要反映在以下几个方面[2-3]:①严重感染导致内皮细胞损伤，内毒素、肿瘤坏死因子释放增加，激活外源性凝血系统；②肿瘤坏死因子、白细胞介素从巨噬细胞中释放入血，影响纤维蛋白系统，降低纤溶活性，使血液处于高凝状态；③导致单核细胞聚集反应，提高内皮细胞表面黏附分子水平，放大凝血级联反应。可以看出凝血过程中直接促进脓毒症的发展。

本次研究发现对照组凝血酶原时间、凝血酶时间、活化部分凝血酶时间、D-二聚体、纤维蛋白原及血浆蛋白C明显高于病例组（P＜0.05）。即凝血酶原时间、D-二聚体及血浆蛋白C与脓毒症休克患者的预后密切相关。

凝血酶原时间代表外源性凝血途径，脓毒症早期，血管内皮细胞在炎症介质诱导下表达组织因子，与Ⅷ因子在钙离子条件下，触发凝血反应，在凝血过程中又会促进炎症反应，导致脓毒性休克的发生。还有研究[4]认为脓毒症患者体内的内毒素促使组织因子大量释放，继而凝血因子大量消耗，纤溶亢进，凝血酶原时间明显延长。此外，内毒素还影响肝功能，使凝血因子生成减少。

D-二聚体增高提示血管内血栓形成和纤溶亢进，是脓毒症患者预后不良的指标之一[5]。血栓形成后，凝血因子大量消耗，促凝与抗凝失衡，最终导致DIC。此外在凝血因子消耗过程中，诱发机体细胞免疫及体液免疫应答失衡，促进血小板黏附及活化，释放促炎因子CD40表达升高，CD40是FC受体，属免疫球蛋白超家族的成员，受细胞因子调节，起到体液免疫和细胞免疫的连接作用，正常情况下，CD40分布于单核细胞及树突细胞表面，而在中性粒细胞表面表达十分低，当脓毒症发生后，细菌的脂多糖和刺激因子使CD40在中性粒细胞表面大量表达，CD40水平与内毒素、细胞因子呈正比，且与疾病的严重程度和预后相关[6]。

血浆蛋白C是VitK依赖性糖蛋白，主要由肝脏合成，主要作用为通过与蛋白s结合灭活凝血因子Ⅴa和Ⅷ起到抗凝作用，同时又抑制单核细胞释放炎症因子。有学者[7]发现在脓毒症动物试验中，脓毒症发生后肝组织对血浆蛋白C mRNA的表达明显下降，可能原因是由于感染导致肝脏合成血浆蛋白C能力下降。还有学者认为脓毒症患者中早期的低血浆蛋白C水平是预后不良的独立危险因素，与多脏器功能衰竭密切相关。

还有学者[8]认为血小板的计数减少也是脓毒症死亡率的独立危险因素，血小板计数迟缓升高预示更高的死亡风险，因此动态监测血小板水平，及早补充患者体内血小板水平，对指导脓毒症治疗有积极的意义。

因此对于发现上述指标异常的患者，应该及时进行干预。首先抽取至少2份血进行培养，时间必须在抗生素应用之前。在为获得抗生素药敏结果前采取广谱、强效的抗生素，一旦药敏结果提示病原学后，立即改为针对性强的窄谱抗生素。其次对于脓毒症休克患者，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，去甲肾上腺素和多巴胺都可作为一线药物。但某些患者在补液及使用加压药物无效时，可以使用肾上腺皮质激素。此外对于患者的血糖控制也同样重要，研究显示强化胰岛素治疗可使血糖水平降低10%～30%的病死率。最后患者出现高碳酸血症或氧分压低于55 mmHg时，可以使用机械通气，减少患者急性肺损伤的几率。

综上所述，本次研究认为凝血指标中凝血酶原时间、D-二聚体与脓毒症休克病情严重程度及预后有一定相关，及早干预并治疗凝血功能紊乱，对于提高患者的存活率有积极的意义。

1．Denisa DW，Peter CB.Platelets in inflammation and thrombosis arteriosclerosis[J].Thrombosis and Vascular Biology，2013，23(12):21-31.

2．姚咏明，盛志勇，林洪远，等.脓毒症定义及诊断的新认识[J].中国危重病急救医学，2014，6(1):321-323.

3．潘景业，王晓东，张艳杰，等.炎症与血栓形成[J].中国预防医学杂志，2013，6(3):277-280.

4．刘晓蓉，任新生.脓毒症凝血机制及组织因子通路抑制剂治疗的研究现状及治疗进展[J].中国急救医学，2013，11(11):833-835.

5．王红，张淑文，任爱民.重度脓毒症凝血功能紊乱与病情严重度及预后的关系[J].中华急诊医学杂志，2013，14 (10):804-806.

6．方德洋，李正花，赵春青.血浆C-反应蛋白和CD40细胞在脓毒症患者中的表达及临床意义[J].中国误诊学杂志，2012，8(3):563-564.

7．王建，邓小明.活化蛋白C与脓毒症[J].中华急诊医学杂志，2013，12(3):3781-3787.

8．刘八一，李平，郭应军，等.复方丹参注射液对全身炎症反应综合征患者凝血功能的影响[J].右江民族医学院学报，2009，31(2):168-169.

（2015-02-09收稿）

Correlation of blood coagulation function and plasma protein C level with prognosis of patients with septic shock

Fu Yinghua，Wu qu1
People's Hospitalof NanhaiEconomic Development Zone，1ICU Departmentof People's Hospitalof NanhaiDistrict

Septic shock;Blood coagulation function;Prognosis

R699.8

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2015.04.026

付应华（1970-），男，主治医师。E-mail:wy13656139939@163.com

AbstractObjective：To investigate the correlation of blood coagulation function and plasma protein level with prognosis.Methods:83 patients with sepsis were divided into survival group and death group，and the coagulation index and plasma protein C of the two groups were compared.Results：The prothrombin time，thrombin time，activated partial thromboplastin time，D-dimer，fibrinogen and plasma protein C were significantly higher death in group in than survival group(P＜0.05).Conclusion：This study suggests that there is a certain correlation of prothrombin time and D-dimer with the severity and prognosis of septic sheck，early intervention and treatmentofcoagulation disorders may improve the survival rate of patients.