腱鞘巨细胞瘤的MRI诊断要点分析

周新韩，徐志锋，贺小红，吴红霞，周嫦英

佛山市第一人民医院 MR室，广东佛山 528000

腱鞘巨细胞瘤的MRI诊断要点分析

周新韩，徐志锋，贺小红，吴红霞，周嫦英

佛山市第一人民医院 MR室，广东佛山 528000

目的探讨MRI在诊断腱鞘巨细胞瘤（GCTTS）中的应用价值。方法 回顾性分析19例经手术和病理证实的腱鞘巨细胞瘤患者的病例资料。所有患者均行MRI平扫（其中17例行增强扫描），分析其临床特征、发病部位和MRI特征。结果 所有GCTTS均发生于肌腱旁或包绕肌腱生长（局限型12例，弥漫型7例），其中手部4例、足部1例、膝关节5例和踝关节9例。膝关节和踝关节GCTTS分别好发于髌骨和距骨周围。MRI示所有的GCTTS均见纤维包膜结构，与骨骼肌信号对比，7例表现为T1WI等信号、T2WI稍高信号，4例T1WI和T2WI上均呈等信号，1例T1WI和T2WI上呈稍高信号，余7例T1WI和T2WI上呈混杂信号，其中5例可见T1WI和T2WI特征性双低信号。GCTTS增强扫描，10例呈中度强化，7例呈均匀或不均匀性明显强化。结论 GCTTS具有特定的发病部位，以局限型多见；病灶周缘纤维包膜，MRI信号多样，T1WI和T2WI双向低信号为其较特异性征象，对其诊断具有重要价值。

腱鞘巨细胞瘤；磁共振成像：增强扫描

腱鞘巨细胞瘤（Giant Cell Tumor of the Tendon Sheath，GCTTS）是由Jaffe等人于1941年首先报道的一种起源于关节、滑囊和腱鞘滑膜的良性病变，以往一直将其视为炎性增殖性病变，直至2002年WHO软组织肿瘤最新分类将其列入纤维组织细胞性肿瘤[1]。GCTTS虽被视为良性肿瘤，但是部分病灶仍具有低度恶性生物学行为，可累及邻近的骨质、肌腱及软组织[2]。目前国内外文献中，关于GCTTS的MRI特征性表现的研究仍不多见。本研究收集了19例GCTTS患者的病例资料，回顾性分析其MRI特征表现及其相关的病理基础，并总结GCTTS的MRI诊断要点，旨在提高其诊断的准确性。

1 材料和方法

1.1 临床资料

选择2010年1月～2014年6月于我院经手术病理证实的19例GCTTS患者，其中男2例，女17例，年龄18～65岁，平均38岁。病变位于手部4例，足部1例，踝关节9例和膝关节5例。12例以四肢远端或关节旁缓慢增大肿块为首发症状；6例表现为患侧关节肿胀伴疼痛，功能受限；另1例为术后复发病例。患者病程2月～5年，平均（14±9）月。所有病灶均经关节镜或手术切除，行常规病理切片、HE染色及免疫组化染色。

1.2 仪器与方法

采用GE Signa 1.5T超导型MR机和意大利百盛0.25T关节专用MR机检查。常规自旋回波扫描序列包括：① 矢状位、冠状位及横断位T1WI（TR/TE 400～650ms/15～20ms）；② 矢状位TSE T2WI双回波序列（TR/TE 1850～3580ms/35～80ms）；③矢状位或横断位脂肪抑制PDWI序列（TR/TE 960～3000ms /12～36ms）。层厚3mm，连续扫描，扫描视野160mm，矩阵512×512。其中2例只行MRI平扫，余17例均行钆喷酸葡胺（Gd-DTPA）增强扫描，剂量0.1mmol/kg，静脉注射后立即行T1WI脂肪抑制扫描，扫描体位和参数同平扫。

1.3 图像分析

由2名具有副主任医师资格的放射诊断医师共同分析MRI图像，观察病灶的部位、边界、形状、是否存在邻近骨质侵犯、是否存在关节腔积液；以肌肉信号为参考，描述病灶信号特征及强化特点。在图像分析中，若2位医师意见不一致，则由第3位医师加入分析，共同商讨决定。

2 结果

2.1 发病部位和分型

本组所有GCTTS均发生于肌腱旁或包绕肌腱生长，局限型12例、弥漫型7例。12例局限型病灶中，手指旁4例、足部1例、踝关节2例、膝关节5例，其中4例膝关节病灶发生于髌骨周缘（髌后间隙2例，髌下脂肪垫2例），余1例发生于腘窝区。7例弥漫型病灶均发生于踝关节，其中2例呈不规则团块灶，并伴有骨质侵犯。9例踝关节病灶中，7例发生于距骨前/下方，2例发生于外踝。7例GCTTS存在少量关节积液，包括膝关节4例，其中3例合并骨性关节炎；踝关节3例，其中2例为弥漫型病变。

2.2 MRI表现特点

局限型GCTTS：12例呈局限性生长，MRI呈结节状、不规则团块状邻近或包绕肌腱生长，边界清楚，11例见完整纤维包膜（图1a～1b）。5例T1WI上呈等信号、T2WI呈稍高信号（图1c～1e）；4例T1WI和T2WI上均呈等信号；1例T1WI和T2WI上均呈稍高信号；余2例T1WI和T2WI上均呈混杂信号，其内可见T1WI和T2WI呈稍低信号区。4例病灶内可见条索状信号影分隔，T1WI和T2WI上呈稍低信号，其中1例T2WI病灶内见局灶性水样信号灶（图1e）。T2WI脂肪抑制序列示所有病灶呈高信号（图1c）。11例行TIWI脂肪抑制增强扫描，3例呈均匀明显强化，1例呈不均性明显强化，7例呈中度强化。

图1 GCTTS患者的MRI图像

弥漫型GCTTS：7例呈弥漫性生长，其中1例为术后复发，其MRI表现为邻近或包绕肌腱或韧带生长的不规则浸润性肿块，包膜欠完整，局部界限不清；4例累及关节外，表现为弥漫性结节及团片状滑膜增生，其中1例位于右踝关节，表现弥漫性侵袭生长（图1f～1h）；2例伴骨质及关节软骨侵犯（图1i～1l）。5例呈混杂信号，在T1WI和T2WI上均见结节状低信号区；2例在T1WI和T2WI上分别为等信号和稍高信号。4例弥漫性GCTTS内可见多发条索状纤维间隔，T1WI和T2WI上均呈稍低信号，病灶见多发结节改变（图1h）。7例弥漫型GCTTS中，6例行增强扫描，3例呈明显不均性强化（图1h、图1k），3例呈中度强化。

3 讨论

3.1 GCTTS的临床特征、病因和分型

GCTTS好发于30～50岁的中年女性，为源于滑膜组织的病变，好发于手、足部指/趾间关节，其次为踝、膝、髋关节。本组资料男女比例为1∶8.5。发生于踝关节最多，共9例，其次为膝关节5例，手部4例，足部1例。发生于踝关节和膝关节的GCTTS分别以距骨和髌骨周围关节间隙及肌腱或韧带旁常见，分别占发病部位的77.8％和80％。吴伟智等[3]在膝关节GCTTS的研究中同样观察到类似的特征，但其原因仍有待探究。

GCTTS的发病原因尚不明确，有学者推测可能与炎症和创伤（包括慢性劳损）有关[4]，有报道称，约50％的GCTTS患者有外伤史。还有有学者认为，GCTTS是肌腱或滑膜损伤后导致滑膜纤维组织细胞增生的修复性慢性反应[4]。本组资料中所有病例均未见明确外伤史，仅有3例（3/5）膝关节病变合并骨性关节炎；但目前尚没有证据证明骨性关节炎和GCTTS发病存在因果关系。

GCTTS以局限型常见，约占其总数的80％，主要发生于手部。弥漫型GCTTS好发于承重大关节，常累及踝、膝、肘及髋关节，呈侵袭性生长。本组资料中，4例手部和5例膝关节的GCTTS均为局限型，而7例弥漫型的GCTTS均发生于踝关节，与以往报道基本一致[5-6]。4例弥漫型GCTTS累及关节内外，其中2例合并局部骨质结构破坏。手术切除是GCTTS最佳的治疗方案。据报道，局限型GCTTS术后复发率约为7％～27％，而弥漫型GCTTS术后复发率约为40％～50％[7]。本组病例中复发病例1例，为发生于右踝关节的弥漫型GCTTS。

3.2 GCTTS的MRI特征

目前关于GCTTS的MRI信号特征报道不一致[6，9-10]，病灶在T1WI和T2WI上均存在低信号区被认为是GCTTS较具特征性的征象[4,9]。本组仅6例（6/19）GCTTS出现上述特征性信号，远低于文献报道[9]。Kitagawa等[10]认为GCTTS病灶部位的差异可能造成信号特征不一致，且信号特征与病灶内纤维组织、脂肪、含铁血黄素等组成成分的含量多少以及病程时间长短有关。当肿瘤反复出血致含铁血黄素沉积时，就可能在T1WI和T2WI上见到特征性低信号；而以胶原纤维组织为主时，多表现为等或略高信号。

以往报道认为手部病灶中往往少有铁沉积，而导致信号强度无显著性差异[9]。本组4例病灶位于手部指间关节附近，T1WI上均呈等信号，T2WI上呈等或略高信号，未见明确低信号区。笔者推测，导致手部和膝、踝等大关节GCTTS信号差异的原因，可能与手部GCTTS生长空间小，就诊时肿瘤体积小、病程较短有关。而踝、膝关节内的GCTTS生长空间大，因而患者就诊时往往病灶较大、病程较长，因此，更容易因长期出血而出现含铁血黄素沉积的特征性T1WI和T2WI双低信号。有学者[11]对特征性双低信号的GCTTS进行病理学研究，结果发现HE染色片中胶原成分占65％，而50％的病例见含铁血黄素。说明胶原成分和含铁血黄素不是局限性低信号形成的唯一原因，而其他原因所致信号改变的机制尚不明确。另外，本研究发现本组所有GCTTS在T2WI脂肪抑制上表现为较明显的高信号。笔者推测，这可能是由于GCTTS具有炎性表现，组织内含有较多水分所致。病理学检查也证明GCTTS内含有较多炎性细胞。

据文献[9-12]报道，弥漫型GCTTS更容易造成关节积液及骨质侵蚀。本组7例GCTTS存在少量关节积液，其中局限型5例，弥漫型2例，与以往报道结果不同[6,9]。但笔者注意到5例局限型GCTTS中，3例位于膝关节，且合并骨性关节炎，其关节积液是由于骨性关节炎所致，还是GCTTS所致，依据本组资料尚无法定论。部分学者观察到GCTTS内存在裂隙状或条状T2WI明显高信号灶，Murphey等[12]推测，这可能是少量的关节积液被包裹于肿瘤组织内所致。本组4例GCTTS存在上述裂隙状信号区，其中3例为局限型（3/4），且伴有关节腔积液。因此，笔者比较认同Murphey等人的推测。骨质侵蚀往往发生在弥漫型GCTTS。本组中仅2例（2/19）出现骨质破坏，均为踝关节的弥漫型GCTTS，与以往报道较为一致[13]。

MRI图像上可见完整或不完整纤维包膜环绕，也被认为是GCTTS较为特异性征象[14]。本组所有GCTTS均见完整或不完整纤维包膜。本组12例局限型GCTTS中，10例（10/12）可见完整纤维包膜，而7例弥漫型GCTTS的纤维包膜均欠完整。笔者推测主要是由于弥漫型GCTTS具有明显侵袭性生长的生物学行为。此外，部分病灶见纤维间隔侵入，并将其分隔为多个结节或团块灶。这种纤维分隔在T1WI和T2WI上均呈低或稍低信号[15]。本组6例GCTTS内见纤维分隔，其中局限型和弥漫型均为3例，两者间无差异性。笔者还观察到，这部分病例中，病灶最大径均超过2.8cm，因而据此推测病灶内纤维分隔的征象与病灶大小可能具有相关性，病灶越大，出现的机率越大。

Gd-DTPA增强扫描中，GCTTS强化方式多样，可表现为不同程度的强化方式，其中以中度～明显强化最为常见。在这些病例中往往可发现病灶内含有较丰富的毛细血管[9]。本组17例患者行增强扫描，10例病灶呈轻～中度强化，4例病灶为明显均匀强化，余3例呈局部明显强化。GCTTS强化方式与病灶内毛细血管的多少及分布密切相关。

总之，GCTTS主要表现为邻近或包绕腱鞘生长的无痛性缓慢生长肿块。其MRI特征为肿块周缘见完整或不完整纤维包膜；与骨骼肌比较，T1WI多呈等信号，T2WI多呈等或略高信号，而T1WI和T2WI双低信号被认为是GCTTS的特异性征象。尽管GCTTS的Gd-DTPA强化方式无特异性，可表现为轻度到明显强化，但综合考虑其临床表现和MRI影像特征，对GCTTS进行术前诊断并不困难。

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Analysis of the Effectiveness of MRI in Diagnosis of Giant Cell Tumor of Tendon Sheath

ZHOU Xin-han, XU Zhi-feng, HE Xiao-hong, WU Hong-xia, ZHOU Chang-ying
Department of MR, The First People's Hospital of Foshan, Foshan Guangdong 528000, China

Objective To analyze the effectiveness of MRI in diagnosis of GCTTS（Giant Cell Tumor of Tendon Sheath）.Methods Clinical data of 19 surgically-and-pathologically-confirmed GCTTS cases were retrospectively analyzed.All the patients underwent plain MRI examinations to analyze their clinical features, lesion locations and MRI features, among which 17cases received the enhanced MRI scanning.Results Lesions were revealed beside or around the tendon sheath in all the cases, among which there were 12cases with focal lesions and 7cases with diffusion lesions.Of all the cases, lesions were located in the finger in 4cases, the foot in 1case, the knee in 5cases and the ankle in 9cases.For the GCTTS cases with lesions in the knee and ankle, most of the lesions appeared around the patella and astragalus respectively.MRI showed that all the lesions were embraced by fibrous capsule.Compared with skeletal muscle signals, 7cases presented iso-intensity on T1WI, and slight hyper-intensity on T2WI, 4cases presented iso-intensity on T1WI and T2WI, 1case presented slight hyper-intensity on T1WI and T2WI, and the remaining 7cases presented mixed signals on T1WI and T2WI.Additionally, the hypo-intensity on T1WI and T2WI were observed in 5cases.For enhanced MRI, 10cases showed moderate enhancement, and 7cases showed obviously homogeneous or local enhancement.Conclusion GCTTS were seen in specific locations and especially presented as focal lesions.The lesions were usually embraced by fibrous capsule with diversified MRI signals.Low signals on T1WI and T2WI were the specific signs, which provided important references for diagnosis of patients with GCTTS.

giant cell tumor of tendon sheath；magnetic resonance imaging；enhanced scanning

R445.2；R738.2

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2015.07.014

1674-1633（2015）07-0043-04

2014-12-11

贺小红，副主任技师。

通讯作者邮箱：xumo11@126.com