疏肝活络法联合西药防止肝硬化食管胃底静脉曲张破裂后再出血40例

侯留法，王 菲，娄 静，王会丽，赵义红，赵 雷，王 希

(1.河南省中医药研究院附属医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450004； 2.北京中医药大学，北京 100029)

疏肝活络法联合西药防止肝硬化食管胃底静脉曲张破裂后再出血40例

侯留法1，王 菲1，娄 静1，王会丽1，赵义红1，赵 雷1，王 希2

(1.河南省中医药研究院附属医院肝胆脾胃科，河南 郑州 450004； 2.北京中医药大学，北京 100029)

目的：观察疏肝活络法联合西药防止肝硬化食管胃底静脉曲张破裂后再出血的临床疗效。方法：将80例曾有上消化道出血病史肝硬化患者采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组各40例，对照组给予当飞利肝宁胶囊4粒/次，3次/d，口服；盐酸普奈洛尔片，10 mg/次，2次/d，口服。治疗组在对照组用药基础上加服鼓胀片(穿山甲、鳖甲、地龙、桂枝、猪苓、当归、柴胡、白芍)，0.4 g/粒，8粒/次，3次/d，口服。两组均以3个月为1个疗程，共治疗2个疗程。结果：治疗组在抗肝纤维化及减轻临床症状等方面明显优于对照组(P<0.05)。结论：疏肝活络法能较好的改善肝脏血液循环，通过降低门静脉压力，减少了食管胃底静脉曲张破裂出血后再出血的发生。

肝硬化；食管胃底静脉曲张/中西医结合疗法；盐酸普萘洛尔；临床观察；鼓胀片/治疗应用；当飞利肝宁/治疗应用；疏肝活络

食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化最常见的并发症之一，是上消化道大出血的主要原因[1]。肝硬化患者食管胃底静脉曲张一旦形成后，其曲张程度呈持续性进展，最终出现破裂出血，所有肝硬化患者上消化道出血的机率为30%，并且每次因出血而死亡的风险为30%～50%，经历首次出血后，1 a以内再次出血的机率大约为60%，死亡率为15%～30%[2]，而再出血的高峰发生在出血后6周以内，主要与肝肾功能损伤和细菌感染有关[3]，故预防再出血具有重要意义。笔者依据中医络病理论，对出血后相对稳定的肝硬化患者采用疏肝活络法等综合治疗。鼓胀片是我国首批500名名老中医翟明义老先生的经验方，为本科室研制的院内制剂，临床运用20余年，具有疏肝活络等作用，由穿山甲、鳖甲、地龙、桂枝、猪苓、当归、柴胡、白芍等组成，具有活血软坚、疏肝健脾、利水渗湿、化痰通络之功效。2010年3月—2014年12月，笔者采用疏肝活络法联合西药防止肝硬化食管胃底静脉曲张破裂后再出血40例，总结报道如下。

1 一般资料

选择本院曾有上消化道出血病史肝硬化患者80例，采用随机数字表法随机分为治疗组和对照组。治疗组40例，男30例，女10例；年龄平均(50.8±5.21)岁；病程平均(15.6±6.81) a；血吸虫并乙型肝炎肝硬化1例，隐源性肝硬化3例，酒精性肝硬化5例，肝炎后肝硬化31例。对照组40例，男28例，女12例；年龄平均(51.0±5.13)岁；病程平均(16.1±7.03) a；隐源性肝硬化4例，酒精性肝硬化4例，肝炎后肝硬化32例。两组患者一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

按照《病毒性肝炎防治方案》[4]中肝硬化诊断标准。①B超或CT检查确诊为肝硬化者；②临床具有门静脉高压表现，胃镜检查提示有食道和/或胃底静脉曲张；③食道胃底静脉曲张破裂出血停止后，经内科治疗病情稳定10 d以上者；④心率≥75次/min；⑤Child-pugh分级为A、B级者；⑥排除肝癌、重要器官功能衰竭、有普奈洛尔禁忌，或伴有高血压、甲状腺功能亢进者。

3 治疗方法

对照组给予当飞利肝宁胶囊(由四川美大康药业股份有限公司生产，国药准字 Z51020085，250 mg/粒)，4粒/次，3次/d，口服；盐酸普奈洛尔片(由常州普康药业有限公司生产，国药准字 H32021276)，10 mg/次，2次/d，口服。盐酸普奈洛尔片的起始剂量为10 mg，1次/d，每3日增加10 mg，以心率在原来基础上减少20%为度。治疗组在对照组用药基础上加服鼓胀片，药物组成：三七、丹参、赤芍、当归、郁金、龟板、鳖甲、鸡内金、柴胡、青皮、黄芪、党参、白术、甘草、茯苓皮、猪苓、泽泻、五味子、青蒿、山楂、麦芽、莱菔子、葫芦巴、牡丹皮。0.35 g/粒，8粒/次，3次/d，口服。治疗期间，两组患者可依据病情对症给予抗病毒、保肝降酶等治疗。

两组均以3个月为1个疗程，共治疗2个疗程。

4 观测指标

治疗前后均查肝功能、肝纤维化标志物、胃镜、彩超、观察临床症状、再出血及死亡情况等。胃镜需观察食管、胃底静脉曲张情况。采用彩超观察门静脉内径(Drv)、脾静脉内径(Dsv)、血流速度，脾脏大小等。每月随访1次，记录临床症状体征，消化道出血情况，病情变化以及药物不良反应等。

5 统计学方法

6 结 果

6.1 两组治疗前后各项指标对比

见表1。

组 别例数时间Drv/mmDsv/mm门V流速/cm门脉性胃病例数/%脾厚/m治疗组40治疗前15.50±1.4912.53±1.1916.48±2.0140/100.052.12±16.56治疗后12.29±1.22*9.20±1.07*17.51±2.7416/51.3#42.19±14.38*#对照组40治疗前15.53±1.7212.45±1.0916.71±2.1039/97.552.45±17.12治疗后13.94±1.3110.89±1.0017.47±2.6123/76.0*47.35±16.12

注：与同组治疗前对比，*P<0.05；与对照组治疗后对比，#P<0.05。

6.2 两组治疗前后肝功能改变情况对比

见表2。

组 别例数时间ALT/(U·L-1)TBIL/(μmol·L-1)AST/(U·L-1)ALB/(g·L-1)治疗组40治疗前87.5±42.736.3±13.793.8±47.227.8±4.2治疗后43.7±15.6*#21.8±11.6*#50.9±17.6*30.9±4.7*#对照组40治疗前91.3±46.238.8±14.193.3±47.126.7±3.8治疗后58.2±18.3*29.8±13.261.4±19.627.6±3.9

注：与同组治疗前对比，*P<0.05；与对照组治疗后对比，#P<0.05。

6.3 两组治疗前后血清肝纤维化指标检测结果对比

见表3。

组 别例数时间HALNPCⅢCⅣ治疗组40治疗前498.7±76.4234.4±72.5269.3±56.9259.8±59.1治疗后209.8±33.4*#158.4±44.8*#157.9±35.1*#149.6±36.1*#对照组40治疗前464.8±75.6208.3±65.1285.7±60.5235.9±58.7治疗后358.4±65.7175.8±46.2220.3±49.6*195.8±49.6

注：与同组治疗前对比，*P<0.05；与对照组治疗后对比，#P<0.05。

6.4 两组治疗前后临床症状改善情况对比

见表4。

表4 两组治疗前后临床症状改善情况对比 例

6.5 两组治疗后再出血及死亡对比

见表5。

表5 两组治疗后再出血及死亡对比 例/%

7 讨 论

预防食管胃底静脉曲张破裂出血后再出血的理想策略是降低门脉压力，增加门脉血流，在有效预防再出血的前提下，尽量维持肝脏的高灌注。因此，通过改善肝内胶原沉积，使肝内血流顺畅，相应的减低了门静脉压力。而西药只是通过减少心输出量，从而减少脾脏血流量及血液循环动力，只是达到了暂时的降低门脉压力的作用，以减少再出血的发生。故此时应充分发挥中医学优势。

中医络病学说奠基于《黄帝内经》，发展于《伤寒杂病论》，成熟于清朝名医叶天士，他提出的“久病入络”“久痛入络”及发展络病治法用药，将络病学说推进到一个新的高度，而吴以岭教授则对络病学进行了更全面和更深刻的从理论到临床至实验的全面阐释。如他研究的确切成果证实：通心络法明显的改善了血管内皮功能，通过抑制内膜的增殖与再狭窄，舒缓血管痉挛，从而保护缺血再灌注后微血管结构和功能完整性等[5]。医理相通，关于对肝硬化的研究也发现了活血化瘀及虫类通络药的这方面的作用，实验及临床均证实此类药物具有较好的抗肝纤维化作用，同时中药“复方”是针对肝纤维化的发生、发展等复杂机制的优势所在[6]。

本研究中当飞利肝宁胶囊具有显著的抗炎保肝作用，通过改善肝功能，可减少肝细胞外基质沉积；盐酸普奈洛尔片通过减少心输出量，进而减小肝脏、脾脏的血流量，从而降低门脉压力；鼓胀片具有活血软坚、疏肝健脾、利水渗湿、化痰通络之效。实验研究证实：鼓胀片具有促进胶原降解、抑制胶原形成的作用[7]。临床研究证实：鼓胀片能回缩脾脏，改善肝功能，减少门静脉、脾静脉内径作用[8]。

[1]余莲英，王启仪，岑荣英，等.广东地区上消化道出血病因演变及相关因素分析[J].中华消化杂志，2011 31(5)：289-293.

[2]Garcia-Tsao G，Bosch J. Management of Vairces and Variceal Hemorrhage in Cirrhosis[J].N Engl J Med，2010，362(9)：823-832.

[3]Augustin S，Muntaner L，Altamirano JT，et al. Predicting early mortality after variceal hemorrhage based on calssification and regression tree analysis[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2009，7(12)：1347-1354.

[4]中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学.病毒性肝炎防治方案[J].中华肝脏病杂志,2000,8(6):324-327.

[5]吴以岭.络病学[M].北京：中国中医药出版社出版，2006：19.

[6]胡义杨，刘成海.肝纤维化的中医药治疗和研究值得关注[J].中西医结合肝病杂志，2008，18(1)：1-4.

[7]赵玉瑶，刘方州，杨小平，等.鼓胀片抗大鼠肝纤维化作用的实验研究[J].中国中西医结合杂志，2003，23(12)：922-925.

[8]张金楠，赵玉瑶，陈宝玲，等.鼓胀片抗肝纤维化作用的临床观察[J].中国中西医结合脾胃杂志，1995，3(3)：156-157.

(编辑 马 虹)

1001-6910(2015)08-0011-03 ·临床研究·

R575.2

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2015.08.05

侯留法(1965-)，男(汉族)，河南郑州人，硕士研究生，主任医师，主要从事肝炎、肝硬化及胃肠道疾病的临床工作。

2015-01-08；

2015-03-19