比较hs－cTnT在急性心肌梗死和非冠状动脉性心脏病中的变化研究

曾 彦

（中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心，阜外心血管病医院心内科，北京100037）

比较hs－cTnT在急性心肌梗死和非冠状动脉性心脏病中的变化研究

曾 彦

（中国医学科学院，北京协和医学院，国家心血管病中心，阜外心血管病医院心内科，北京100037）

目的 观察就诊第1h内的血hs－cTnT水平变化，以评估其在鉴别AMI和CNCD中的价值。方法 选取自2013年10月至2014年12月就诊于我院急诊科的以AMI为主要临床表现的患者，共64例。根据最终诊断分为AMI组和CNCD组。测定所有入选患者的就诊时和随后1h的血hs－cTnT水平。结果 与CNCD患者相比，AMI患者的就诊时hs－cTnT值较高（P＜0.001），有较高的第1h内hs－cTnT绝对浓度变化值（P＜0.001）和相对浓度变化值。结论 患者就诊第1h内的hs－cTnT水平变化有助于早期鉴别AMI和CNCD。

hs－cTnT；急性心肌梗死；非冠状动脉性心脏病

（Chin J Lab Diagn，2015，19：0946）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是目前世界上致死和致残的主要原因之一。快速、准确的诊断AMI是早期启动血运重建等有效医疗治疗方案的关键［1，2］，但目前AMI的诊断方法仍然未满足临床需要，特别是鉴别AMI与非冠状动脉性心脏病（cardiac noncoronary artery diseases，CNCDs），如高血压危象、心肌炎、心包炎、恶性心律失常等。心电图（ECG）和心肌肌钙蛋白（cardiac troponin，cTn）是临床评估诊断的基础［3］，但由于很多AMI患者早期无显著心电图改变，且ST段偏移也可出现于其他心脏病和非心脏疾病，因此心电图常不足以诊断AMI［3］。心肌肌钙蛋白和心脏特异性结构蛋白，是心肌坏死敏感且特异性的生化指标［3，4］，但目前还不清楚如何最好地将高敏肌钙蛋白（high－sensitivity cTns，hs－cTns）应用于鉴别急性心肌梗死和CNCD。有研究认为hs－cTn检测可增加AMI早期诊断的准确性［5］，另有研究认为许多已诊断为CNCD的患者的hs－cTns值也可升高［6］。

hs－cTnT为hs－cTn的一个亚型，本研究拟观察就诊第1小时内的hs－cTnT水平变化，以评估其在鉴别AMI和CNCD中的价值，为可疑AMI患者早期诊断和治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2012年10月至2013年12月就诊于我院急诊科以AMI为主要临床表现的患者，共64例。入选标准：①男女不限；②年龄35岁－75岁；③自发病至就诊时间间隔为6h内；④就诊时临床确诊或高度怀疑AMI者。排除标准：①有严重肝肾疾病或恶性肿瘤等疾病；②近4周内曾行冠状动脉支架植入术者；③初入选患者在临床治疗过程中出现肾功能衰竭的患者。所有患者均签署知情同意书。根据最终诊断分为AMI组和CNCD组。

1.2 一般临床指标的收集 收集所有患者的一般临床指标，包括病史、体格检查、12导联心电图、24小时动态心电监护、常规血液学检查和胸片等。所有入选患者的确诊由三名心血管病专家根据患者的临床表现按照诊断标准来诊断AMI和CNCD［1］。治疗方案由心内科主治医生按治疗指南或临床路径制定。

1.3 血液hs－cTnT检测 测定所有入选患者的就诊时及就诊后1h的血hs－cTnT水平。由有经验的护士分别收集所有入选患者就诊时、就诊后1h的肘静脉血标本，用于hs－cTnT的测定。所有静脉血标本于收集后0.5h内冷冻于－80℃冰箱，待检。采用Elecsys2010（罗氏诊断，德国宝灵曼公司）定量测定血hs－cTnT浓度。空白极限值为0.003ng／ml，检测极限值为0.005ng／ml，健康参考人群的第99百分位数为0.014ng／ml。

1.4 统计分析 采用SPSS软件19.0和Graph－PadPrism 5.0软件进行统计学分析，组间比较采用Mann－Whitney U检验或Kruskal－Wallis检验。hscTnT的相对数值变化等于hs－cTnT绝对值（1h）除以hs－cTnT的绝对值（0h）。以P＜0.05表示有显著统计学差异。

2 结果

2.1 研究对象就诊时临床指标的比较 本研究共入选并最终纳入分析的患者共64例，其中36例最终诊断为AMI（AMI组），31例为CNCD（CNCD组）；表1为所有研究对象就诊时的临床指标的比较。

表1 患者就诊时一般特征

2.2 就诊时hs－cTn水平和早期变化特点 与CNCD患者相比，AMI患者的就诊时hs－cTnT值较高（AMI组：中位数0.142ng／ml［四分位数间距（IQR）0.058ng／ml－0.257ng／ml］，CNCD组：中位数0.021μg／L［IQR为0.011ng／ml－0.056ng／ml］；两组间比较P＜0.001）（图1A），较高的第1h内hs－cTnT绝对变化值（AMI组：中位数0.027ng／L［IQR为0.014ng／ml－0.074ng／ml，CNCD组中位数0.005ng／ml［IQR为0－0.017ng／ml］；两组间比较P＜0.001）（图1B）。AMI患者就诊后第1h内hs－cTnT浓度变化的百分比的中位数是22.78%（IQR为4.77%－56.53%），而CNCD患者的为11.24%（IQR为3.22%－28.37%）（图1C）。

图1 A所有研究对象就诊时的hs－cTnT（ng／ml）浓度比较，结果显示AMI患者就诊时的浓度较高。图1B表示所有研究对象0－1 h hsTnT浓度的绝对变化值（ng／ml）比较。图1C表示所有研究对象0至1 h的hs－cTnT浓度变化的百分比的比较。黑色方块代表四分位数间距；直线表示范围。

3 讨论

通过本研究，我们发现，与CNCD患者相比，AMI患者的hs－cTnT就诊时绝对值及就诊第一小时内的变化值（包括绝对变化值和相对变化值）显著较高，联合采用hs－cTnT第1小时的表现值和绝对变化有助于鉴别AMI和CNCD，可能有助于患者早期诊断和治疗。

本研究主要专注于AMI与CNCD的鉴别诊断，通过观察患者hs－cTnT的早期变化来评估hscTnT在鉴别两种疾病中的作用，本研究结果与先前有关早期AMI诊断的研究具有一致性［4，5］，且可能为近年来提出的hs－cTn的临床应用提供了理论支持［7］。研究发现，非AMI心脏疾病（如快速性心律失常，心力衰竭和心肌炎等）也可出现血肌钙蛋白升高［8］。因此，在临床实践中许多临床医生试图解释hs－cTn在AMI诊断中的价值，以及其在AMI和CNCD鉴别诊断中的作用［2］。研究发现，即使hscTnT的轻微升高，也说明心血管风险增加，且在预测非ST段抬高型AMI或不稳定型心绞痛的患者是否实施早期介入治疗方面具有显著意义［5］。连续检测血肌钙蛋白在冠心病中的意义提示hs－cTnT的边缘性升高具有重要临床意义［9］。研究证实连续监测cTnI 30%的相对变化具有潜在效用，它提高了最初表现为AMI症状的患者的诊断特异性［10］。另有研究发现，非ST段抬高型AMI患者就诊后3个小时内hs－cTnT值倍增，该结果是确诊非ST段抬高型AMI的最佳指标［11］。在本研究中，与CNCD患者相比，AMI患者的就诊时hs－cTnT值较高，且有较高的第1小时内hs－cTnT绝对变化值和第1小时内hs－cTnT浓度变化的百分比，这与既往研究结果是一致的。

早期识别AMI对于决定是否行早期冠状动脉造影和血运重建具有重要意义。因此，早期及时准确地鉴别AMI与CNCD是十分有必要的，这可能会更有效地利用资金资源，大幅减少可避免的早期冠状动脉造影数。尽管在区分CNCD患者和急性心肌梗死患者中早期hs－cTnT检测表现出显著优势，但该检测应与其他常规临床评估相结合，综合评估患者病情从而得到最有可能的诊断结果。

［1］Anderson JL，Adams CD，Antman EM，et al.ACC／AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina／non ST－elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina／Non ST－Elevation Myocardial Infarction）：developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians，the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，and the Society of Thoracic Surgeons：endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine［J］.Circulation.2007，116：e148.

［2］Scanlon PJ，Faxon DP，Audet AM，et al.ACC／AHA guidelines for coronary angiography：executive summary and recommendations：a report of the American College of Cardiology／American Heart Association Task Force on Practice Guidelines（Committee on Coronary Angiography）developed in collaboration with the Society for Cardiac Angiography and Interventions［J］.Circulation，1999，99：2345.

［3］Thygesen K，Alpert JS，White HD，et al.Universal definition of myocardial infarction［J］.Circulation，2007，116：2634.

［4］Morrow DA，Cannon CP，Rifai N，et al.Ability of minor elevations of troponins I and T to predict benefit from an early invasive strategy in patients with unstable angina and non－ST elevation myocardial infarction：results from a randomized trial［J］.JAMA，2001，286：2405.

［5］Keller T，Zeller T，Peetz D，et al.Sensitive troponin I assay in early diagnosis of acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2009，361：868.

［6］Christ M，Popp S，Pohlmann H，et al.Implementation of high sensitivity cardiac troponin T measurement in the emergency department［J］.Am J Med，2010，123：1134.

［7］Thygesen K，Mair J，Katus H，et al.Recommendations for the use of cardiac troponin measurement in acute cardiac care［J］.Eur Heart J，2010，31：2197.

［8］Bakshi TK，Choo MK，Edwards CC，et al.Causes of elevated troponin I with a normal coronary angiogram［J］.Intern Med J，2002，32：520.

［9］Wu AH，Jaffe AS.The clinical need for high－sensitivity cardiac troponin assays for acute coronary syndromes and the role for serial testing［J］.Am Heart J，2008，155：208.

［10］Apple FS，Pearce LA，Smith SW，et al.Role of monitoring changes in sensitive cardiac troponin I assay results for early diagnosis of myocardial infarction and prediction of risk of adverse events［J］.Clin Chem，2009，55：930.

［11］Giannitsis E，Becker M，Kurz K，et al.Highsensitivity cardiac troponin T for early prediction of evolving non－STsegment elevation myocardial infarction in patients with suspected acute coronary syndrome and negative troponin results on admission［J］.Clin Chem，2010，56：642.

Study of comparing changes of hs－cTnT levels in patients with acute myocardial infarction with those with non－coronary heart disease

ZENG Yan.（Cardiology Department，Fuwai Hospital，National Center for Cardiovascular Diseases，Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College，Beijing100037，China）

Objective To observe the changes of blood hs－cTnT levels during the first hour in order to assess its value in the differential diagnosis of AMI and CNCD.Methods Select 64cases with clinical manifestations of AMI from emergency department in our hospital since October 2013to December 2014.All subjects were divided into group AMI and group CNCD according to the final diagnosis.Determine blood hs－cTnT levels of all subjects at presentation and subsequent one－hour.Results Compared with patients with CNCD，hs－cTnT levels were higher at presentation in group AMI（P＜0.001），the changes of the absolute values of hs－cTnT concentration during the first hour were higher in group AMI（P＜0.001），and so were the changes of relative values of hs－cTnT concentration.Conclusion The changes of hs－cTnT levels within the first hour in patients might play an important role in the early identification of AMI and CNCD.

hs－cTnT；AMI；CNCD

R542.2

A

2014－08－09）

1007－4287（2015）06－0946－03