手法复位夹板固定治疗翻转移位型肱骨外髁骨折临床观察

蒋渭仙

手法复位夹板固定治疗翻转移位型肱骨外髁骨折临床观察

蒋渭仙

肱骨外髁骨折；翻转移位型；手法整复；夹板外固定；内固定

肱骨外髁骨折占小儿肘部骨折的13%～18%，此种骨折属于Salter-HarrisⅣ型骨骺损伤，是累及骨骺的关节内骨折。骨折复位不良，可影响骨骺的发育或畸形愈合，并发骨不连、骨骺早闭、肘外翻、尺神经麻痹和日后功能障碍等，对患儿日常生活、学习甚至心理带来痛苦，因此及时有效的复位，确切的固定，以及合理的功能锻练，是治疗小儿肱骨外髁骨折的基本原则。本研究观察比较切开复位内固定和手法整复夹板外固定治疗肱骨外髁骨折翻转移位型的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取浙江省富阳市中医骨伤医院2008年7月—2013年2月收治的小儿肱骨外髁骨折翻转移位型患者60例，男38例，女22例，年龄5～10岁，平均6.8岁。跌伤55例，车祸3例，打击伤2例。均属《中医病症诊断疗效标准》[1]Ⅳ型翻转移位型，其中前移翻转型47例，后移翻转型13例。随机分为手术组30例，男18例，女12例，平均年龄（6.5± 1.2）岁；前移翻转型22例，后移翻转型8例；手法组30例，男20例，女10例，平均年龄（6.7±1.1）岁；前移翻转型25例，后移翻转型5例。两组一般资料具可比性（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 ①符合《中医病症诊断疗效标准》[1]肱骨外髁骨折Ⅳ型（翻转移位）的诊断标准；②年龄5～10岁；③肱骨外髁骨折，入院无严重神经损伤或血管危象者；④1周以内的新鲜闭合骨折，未经治疗者；⑤能准确测量标准X线正位片的Baumann角、干骺端-骨干角；⑥有明确的联系方式，资料完整，随访时间1年以上者。

1.3 排除标准 ①陈旧性骨折（1周以上）或已接受其他治疗者；②开放性骨折患者；③合并重要血管神经损伤者；④不配合手法整复且不能理解手法治疗的患者。

2 治疗方法

手法组采用手法整复前臂旋前屈肘位配合环形加压垫杉树皮夹板固定治疗30例，复位后保持在旋前位屈肘90°，患处敷贴金黄散伤膏（主要成份：骨碎补、赤芍、红花、当归、川芎等），用桃花纸包绕上臂与肘部2～3层，按内、外、后、前的顺序放置夹板，胶布从上而下螺旋形黏扎固定拉紧，再分别用绷带及胶布螺旋形包扎。患肢保持前臂旋前屈肘90°位，三角巾悬吊于胸前。根据肿胀情况，3～7天复查调整，一般外固定时间为3～5周。手术组采用手术切开复位内固定，克氏针（或可吸收钉、棒）固定。术后屈肘90°，长臂石膏托外固定4周，6～8周拔除克氏针。

观察指标：观察两组术后第4周、10周、6个月肘关节功能恢复情况，采用Mayo肘关节功能评分标准[2]：疼痛（45分）：无疼痛45分；轻度疼痛-偶尔疼痛30分；中度疼痛-偶尔疼痛，需服用止痛药，活动受限15分；重度疼痛-丧失活动能力0分。运动功能（20分）：运动弧在100°以上20分；运动弧在50°～100°15分；运动弧在50°以下5分。稳定性（10分）：稳定：无明显的内翻外翻不稳10分；中度不稳：内外翻不稳＜10°5分；重度不稳：内外翻不稳＞10°0分。日常活动（25分）：梳头5分；吃饭5分；个人卫生5分；穿衬衣5分；穿鞋5分。最高得分100分。

统计学方法：应用SPSS17.0统计软件包。计数资料采用秩和检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 疗效标准[2]优：Mayo肘关节功能评分＞90分；良：Mayo肘关节功能评分75～90分；中：Mayo肘关节功能评分60～74分；差：Mayo肘关节功能评分＜60分。

3.2 结 果 治疗后4、10周，Mayo评分两组差异有统计学意义（P＜0.05），治疗后6个月两组Mayo评分差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组术后Mayo评分标准优良率比较（例）

3.3 并发症 随访1年，手法组发生肘外翻2例，骨不连1例；手术组肘外翻1例；两组患者未发生骨化性肌炎。两组并发症比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.4 两组治疗费用比较 手法组治疗费用＜2000元12例，～4000元18例；手术组治疗费用＜4000元2例，4000～6000元25例，＞6000元3例。手法组治疗费用明显少于手术组。

4 讨 论

肱骨外髁骨折多见于年龄5～10岁内的儿童,骨骺尚未发育完全，X线片上只能见到肱骨小头骨化中心或仅一小骨片，实际上常包括骺板小头的二级骨化中心、滑车的部分软骨、外上髁[3]，所以骨折块巨大，且有肌腱附着，容易造成旋转移位，因为骨折块常包括肱骨小头骨骺、滑车外侧部分及干骺端骨质[4]，属于肘关节内骨折，所以复位困难。

小儿肱骨外髁骨折首选治疗方法为手法复位，可避免费用过高、外髁骨膜剥离、二次手术及对骨骺影响较大等问题。保守治疗避免了手术治疗所带来的损伤，但是翻转移位手法要求高，需要丰富的临床经验。在肱骨外髁骨折的整复手法中，主要是充分利用外髁骨块与伸肌总腱的特有解剖关系，通过牵拉伸肌总腱，使外髁骨块逆损伤机制翻转复位。肱骨外髁骨折手法整复后患肢应固定于肘关节屈曲110°～120°，前臂旋后，腕关节背伸位。我院复位后采用小夹板加环形加压垫屈肘旋前位配合”8”字绑带外固定。采用环形加压垫是为了避免复位后骨折块向上移位，临床中有部分病例，在旋转移位矫正后，仍有轻度向外侧移位，用手向内推即可复位，而松手则骨折片有滑出。在这种情况下，用小夹板外固定，往往发生向上移位，这种移位的原因可能为两折端间夹有部分软组织。因此环形加压垫较好地避免了骨块的上移。环形加压垫的原理同治疗髌骨骨折抱膝圈机理相同，利用环形加压垫的向心性和抱挤作用，配合小夹板外固定，可以很好地固定骨折块，减少因患儿的不配合或者不经意活动造成的骨折块再次移位可能。再者，能够有效地减少伸肌的拉力，保证前臂伸肌群的松弛度，并促使桡侧副韧带始终处于稳定状态[5]。配合屈肘前臂旋前位加“8”字绑带外固定，再次为避免骨折移位提供保障。固定后需定期更换敷料，检查骨位及观察伤肢肿胀情况，及时纠正骨折再移位和避免肿胀压迫而致前臂产生缺血性挛缩。即使骨折解剖对位，当肿胀消退致夹板松动或前臂不适当的活动时，骨折仍有向外移位的趋向，如不及时调整纠正，则影响骨折对位的稳定性。这也是行石膏等一次性固定所不能做到的,也是其失败再移位的原因之一。

由于儿童肱骨外髁骨折涉及到外上髁骨骺、肱骨小头及滑车,骨不连会造成骨骺生长抑制或生长不均衡、肘部畸形以及迟发性尺神经麻痹，骨不连加之伴发畸形[6]。临床上不论手法整复还是手术治疗肱骨外髁骨折均会产生一系列的并发症。治愈结果可导致骨刺形成、肘外翻、肘内翻、鱼尾状畸形、延迟愈合。医源性并发症有骨不连、神经损伤、骨骺早期闭合、畸形愈合、缺血性坏死、骨化性肌炎。

该型骨折治疗上还存在诸多难点。首先，肱骨外髁骨折在手法整复前必须在X线片上对骨折移位的情况及如何进行手法复位给予初步的判断。但仅凭X线，有时很难对骨块的移位方向作出明确判定，因此，整复前CT检查及三维重建很有必要，清晰的骨折块移位方向确定，是指导成功手法整复的第一步骤。其次，解剖上，由于前臂伸腕肌腱的牵拉，移位较大并且伴有翻转嵌在关节内的骨折块，复位相当困难，整复时，需通过肘关节的极度内翻和前臂的旋后，最大关节间隙，使嵌在关节腔内翻转的骨块通过伸肌腱的牵拉，移出关节腔外，再通过触摸断端情况，以拇指压顶，使之复位，而复位失败者，则需进行手术切开复位治疗。最后，复位后的外髁骨折需在夹板外固定的基础上，加以圈状棉垫加压固定，来防止骨折块再次移位。

本组结果显示，手术组早期功能恢复优于手法组（P＜0.05），后期功能恢复两组差异无统计学意义。鉴于手法治疗费用相对较少，建议首选手法治疗。

［1］ 陈佑帮.中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准［M］.南京：南京大学出版社，1994：7.

［2］Modabber MR，Jupiter JB.Reconstruction for posttraumatic condition of the elbow joint［J］.J Bone Joint Surg Am，1995，77（9）：1431-1446.

［3］Johmp，DormansMD.潘少川译.小儿骨科学［M］.北京：人民卫生出版社，2005：452.

［4］Houshian S，Mehdi B,Larsen MS.The epidemiology of elbow fracture in children：analysis of 355 fractures，with special reference to supracondylar humerus fractures［J］.J Orthop Sci，2001，6（4）：312-315.

［5］刘明安.手法复位及小夹板固定联合闭合复位治疗肱骨外髁骨折随机平行对照研究［J］.实用中医内科杂志，2013，（19）：9-10.

［6］封林.儿童肱骨外髁骨折后骨不连及肘外翻畸形的防治研究［D］.重庆医科大学，2007.

（收稿：2014-10-08 修回：2015-02-27）

浙江省富阳市中医骨伤医院骨科（富阳 311400）