剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗效果分析

吐尔逊阿衣·买买提明 鲁 静

剖宫产瘢痕部位妊娠保守治疗效果分析

吐尔逊阿衣·买买提明 鲁 静

目的客观评价剖宫产瘢痕部位妊娠不同保守治疗方法的临床效果。方法对2013年1月至2014年6月经阴道B超明确诊断剖宫产瘢痕部位妊娠的44例患者进行回顾性分析。35例接受双侧子宫动脉栓塞术+B超监测下清宫术的患者归为I组，9例患者使用甲氨蝶呤联合米非司酮+B超监测下清宫术的归为Ⅱ组。结果两种治疗方法均取得成功，无一例转手术治疗。两组患者清宫术时出血量：Ⅰ组(35±9.75)mL和Ⅱ组(252±7.56)mL,相比明显减少(P<0.05)；住院天数：Ⅰ组(6±1.56)d和Ⅱ组(13±3.28)d相比明显缩短(P<0.05)；清宫术前β-HCG下降比：Ⅰ组(84±5.43)%和Ⅱ组(39±6.04)%相比明显下降(P<0.05)。结论对剖宫产瘢痕部位妊娠患者，行双侧子宫动脉栓塞术，可以明显减少清宫术中出血量及缩短住院天数，且β-HCG下降明显。

剖宫产瘢痕部位妊娠；子宫动脉栓塞；甲氨蝶呤；米非司酮

随着剖宫产率的居高不下，剖宫产瘢痕部位妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)的患者越来越多，该病缺乏典型临床表现，处理不当易导致大出血，甚至切除子宫，给患者带来巨大的生理及心理创伤，一旦确诊必须立即住院治疗[1,5]。目前，常见的治疗方法有：甲氨蝶呤(MTX)局部或全身用药，子宫动脉栓塞，全子宫切除术。笔者总结了我院近两年收治的CSP患者，多采用双侧子宫动脉栓塞术，术后24～48 h内行B超监测下清宫术，术中出血量明显减少，β-HCG下降明显，且住院天数大大缩短，治疗期间无一例患者切除子宫，取得了较好的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院妇科2013年1月至2014年6月共收治44例CSP患者，全部为经阴道B超确诊的早孕患者，停经35～92 d，其中9例就诊时有少量阴道流血。平均年龄(33.28±3.96)岁，平均孕次(2.80±1.12)次，平均产次(1.05±0.48)次，其中4例患者为二次剖宫产史，40例患者为一次剖宫产史。剖宫产方式均为子宫下段横切口，前次剖宫产术距离本次妊娠时间5个月～18年。入院后完善检查，明确肝肾功能无异常，排除心血管疾病及血液系统疾病等。患者均为自愿要求终止妊娠并签署治疗同意书。

1.2 分组与治疗 44例CSP患者中有35例接受双侧子宫动脉栓塞术(采用明胶海绵作为栓塞材料)，术后24～48 h内在B超监测下行清宫术，分为Ⅰ组。余9例患者根据其具体病情并尊重本人意愿，使用MTX肌注(50 mg/m2)联合米非司酮口服(2次/d，2片/次)先期治疗约1周，待复查β-HCG明显下降及妊娠包块周围血供明显减少后(一般在治疗后第7天左右)在B超监测下行清宫术，分为Ⅱ组。

1.3 疗效判断 清宫术毕，以负压吸引器瓶内收集的血量来统计术中出血量；以β-HCG下降至100 mIU/mL以内为出院标准。各组在入院时、清宫术前术后均测定β-HCG。

2 结果

所有患者在治疗期间无一例切除子宫，35例接受子宫动脉栓塞术的患者在术后当天及次日有明显的下腹部及腰骶部疼痛，给予止痛对症处理后好转。此后疼痛感逐渐减轻直至消失。9例Ⅱ组患者用药治疗后1例有轻度恶心症状，自行缓解。两组均无明显并发症，术后动态复查β-HCG均稳步下降。38例患者出院后3～6周月经复潮。

2.1 两组患者一般特征比较 两组患者在年龄、孕产次及停经时间上差异均无统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组患者一般特征比较

2.2 术中出血量 Ⅰ组在清宫术中出血量为(35±9.75)mL，而Ⅱ组为(252±7.56)mL，Ⅰ组较Ⅱ组清宫术中出血量明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 住院天数比较 Ⅰ组患者住院天数为(6±1.56)d，Ⅱ组患者住院天数为(13±3.28)d，Ⅰ组住院天数较Ⅱ组明显缩短(P<0.05)。

2.4 清宫术前两组β-HCG下降比较 两组患者在入院时查β-HCG，Ⅰ组患者在子宫动脉栓塞术后24～48 h复查β-HCG；Ⅱ组患者在接受MTX肌注联合米非司酮口服治疗约7日时复查β-HCG。两组β-HCG下降比分别为：Ⅰ组(84±5.43)%，Ⅱ组(39±6.04)%，Ⅰ组比Ⅱ组有大幅下降，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

剖宫产瘢痕部位妊娠是指胚胎着床于子宫前壁下段原来剖宫产瘢痕处，绒毛组织侵入瘢痕深处并继续向子宫浆膜层生长[2,3]，若发现不及时，随着妊娠的发展，可能出现子宫破裂和腹腔内大出血，人流术中则容易发生难以控制的大出血危及妇女生命，需行全子宫切除术来控制出血，但使妇女失去生育能力。随着逐年上升的剖宫产率，CSP发病率亦明显增高，约占所有异位妊娠的6.1%[4]。而我院地处少数民族聚居区，根据政策，少数民族可生育2～3胎。加之目前国内已放开政策允许单独子女生育二胎，均导致我院CSP患者收治率逐渐升高。临床治疗CSP患者的方法包括药物保守治疗、清宫术、腹腔镜或开腹手术、子宫动脉栓塞术等。但目前尚无统一的治疗措施及指南，因此，对治疗方案的选择必须遵循个体化原则[1,5]。

在使用药物保守治疗时，甲氨蝶呤是最常用于异位妊娠治疗的新型抗代谢药物，能够干扰DNA的合成，致胚胎坏死[6]，而米非司酮是一种新型的抗孕激素，通过和孕酮竞争结合蜕膜的孕激素受体阻断孕酮活性，从而使绒毛及蜕膜组织变性坏死[7]。联合使用这两种药物不仅可以迅速达到抑制滋养细胞生长的效果，而且不会带来明显的不良反应。药物保守治疗虽有一定疗效，但耗时长、β-HCG下降缓慢，且成功率70%～80%，有部分患者保守治疗失败[8]。在本文报道的使用MTX联合米非司酮化疗后行清宫术，虽然均治疗成功，但该组清宫术中出血量及住院时间明显多于双侧子宫动脉栓塞后再行清宫术，同时其β-HCG下降速度明显低于I组。

双侧子宫动脉栓塞术后再行清宫术治疗，是目前国内外报道中均认为是有效而实用的方法。明胶海绵为常用的栓塞剂，价廉、取材方便，栓塞后具有逐步被人体吸收的特点，可使血管再次开通，正常子宫功能恢复[9]。Takano等[10]采用双侧子宫动脉栓塞术治疗CSP成功，国内单莹等[11]也报道了子宫动脉栓塞在CSP治疗中发挥的重要作用，可用于止血和预防大出血，同时保留生育功能。双侧子宫动脉栓塞术可阻断病灶的血液供应，具有微创、止血迅速、使病灶短时间内萎缩的特点，β-HCG下降明显，更降低了清宫术中的出血量，并且大大缩短了住院天数。患者入院后完善相关检查，排除明显禁忌证后，尽快行双侧子宫动脉栓塞，术后24～48 h内在B超监测下行清宫术，术中及术后均未发生大出血，患者恢复较快。

近年来，我院对接诊的CSP患者常规使用双侧子宫动脉栓塞术，术后再行B超监测下清宫术治疗。也根据患者本人的意愿对个别病情较平稳、孕周较小的患者先行MTX联合米非司酮化疗后再行清宫术。我们从实践中体会到应用双侧子宫动脉栓塞术，术后β-HCG下降明显，再行清宫术时术中出血量明显减少，患者恢复较快，大大缩短了住院时间，为患者减轻了医疗负担。子宫动脉栓塞术的优点在于保留子宫及附件解剖结构的完整性，使患者有再次妊娠的可能，且治疗创伤小，术后恢复快[12]。

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(2015-01-07收稿 2015-04-12修回)

830001 乌鲁木齐 新疆维吾尔自治区人民医院

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.027