食管癌同步放化疗与单纯放疗的疗效比较

李化龙 蔡树华 郭安定 叶瑞萍 强 铭 吴陈新 魏 方 程慧丽 赵改梅

食管癌同步放化疗与单纯放疗的疗效比较

李化龙 蔡树华 郭安定 叶瑞萍 强 铭 吴陈新 魏 方 程慧丽 赵改梅

目的对未手术的食管癌患者进行同步放化疗，比较其与单纯放疗的疗效差异。方法选取入住我科的80 例食管癌患者，随机分为研究组和对照组。研究组(40例)：三维适形放疗(3DCRT)+化疗，化疗采用顺铂(DDP)+氟尿嘧啶(5-Fu)，DDP 20 mg/m2d3-5，5-Fu 500 mg/m2d1-5，共2个周期，分别于放疗的第1天和第28天给予；对照组(40 例)：单纯3DCRT，给予单纯放射治疗。结果研究组的近期有效率为90.0%，对照组为72.5%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；研究组的1、2、3年生存率高于对照组；第3年生存率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；除白细胞减少外，两组不良反应发生率对比结果差异无统计学意义(P>0.05)。单因素分析显示，年龄、病变长度、临床分期、贫血程度、同步放化疗对生存率有影响，多因素分析显示同步放化疗和临床分期是影响生存的独立预后因素。结论同步放化疗优于单纯放射治疗，能够提高疗效，延长患者生存期，值得临床推广应用。

食管癌；同步放化疗；顺铂；5-氟尿嘧啶

食管癌是常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率均较高。大部分患者在确诊时已无法接受手术治疗，只能选择放疗、化疗等综合治疗。本文就2009年3月至2010年10月来院就诊的80例食管癌且未行手术治疗的患者给予临床分组分析，初步比较食管癌同步放化疗与单纯放疗的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年3月至2010年10月就诊我院肿瘤科的未手术的Ⅱ/Ⅲ期的食管癌患者80例，随机分为研究组与对照组，治疗前均有病理确诊为鳞癌或腺癌，食管钡餐造影未见穿孔，CT检查未见远处转移，两组患者均无放化疗禁忌症，KPS评分≥80分。两组患者一般资料(性别、病变长度、病理类型、病变部位)比较差异无统计学意义(P<0.05)，具有可比性。详见表1。

1.2 治疗方法

1.2.1 放射治疗 方法：制作体模，在CT下扫描定位，对病变区域以及周围组织进行连续增强扫描，层厚为3 mm，参考放疗前食管钡餐造影提示的病变长度及颈、胸、腹部CT勾画靶区，原发病灶及转移的可见区域淋巴结为肿瘤区(gross tumor volume )GTV，临床靶区(clinical target volume)CTV GTV基础上向四周方向均放0.8 cm，上下方向均放3～5 cm，计划靶区(plan target volume)PTV=CTV+0.5 cm。分别勾画正常组织(脊髓、肺部、心脏)，射线能量选用6 MV-X三维适形放疗，95%PTV处方剂量60～64 Gy/2 Gy/30～32 F。正常组织限量：脊髓<45 Gy，两肺V20(肺收到20 Gy剂量照射占全肺的体积)<30%，两肺V30<20%，心脏V40<40%～50%。采用剂量体积直方图(DVH)和等剂量曲线决定最终放疗方案。

1.2.2 化疗方法 化疗药物选用顺铂及5氟尿嘧啶，顺铂20 mg/m2d3-5，5-FU 500 mg/m2d1-5，28 d 1个周期，共2个周期。

1.3 评价标准 治疗结束后4周进行近期疗效评价，食管癌放疗后近期疗效评价参考文献[1]；生存期：从第1次放疗或放化疗时开始计算至末次随访或死亡为止，随访3年；化疗毒副反应参考常用药物毒性标准V3.0(CTC，分为1～5级)；急性放射性损伤采用美国肿瘤放射治疗协会(radiation therapy oncology group,RTOG)级标准[2]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0软件包进行数据分析，计数资料用例或百分比表示，采用χ2检验，采用Log法进行单因素分析，采用Cox风险回归模型进行多因素分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组有效率、生存率、不良反应的比较 研究组的近期有效率为90.0%，明显高于对照组的72.5%，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组1、2、3年生存率高于对照组，第3年生存率明显好于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。研究组的血小板下降，Ⅲ、Ⅳ度食管炎，恶心、呕吐等不良反应发生率虽高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，白细胞下降两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2-4。

2.2 单、多因素分析结果 以性别、年龄、病变部位、病变长度、临床分期、疗前进食状况、临床分期、照射剂量、贫血程度、病理类型和有无同步化疗等多个因素对生存率进行单因素分析，结果显示：年龄、病变长度、临床分期、贫血程度、同步放化疗对生存率有影响(P<0.05)，详见表5；Cox回归显示：同步放化疗和临床分期是影响患者生存的独立预后因素，见表6。

表2 两组患者近期有效率比较(例)

注：χ2=4.021，P=0.045

表3 两组患者1～3年生存率比较[例(%)]

表4 两组患者不良反应发生率比较(例)

3 讨论

在我国，食管癌是常见的恶性肿瘤，大多数患者就诊时因相关原因不能选择手术治疗，作为恶性肿瘤常规治疗手段的放射治疗、化学治疗是其可选治疗方法。既往治疗数据显示，单纯放疗的效果不佳，5年生存率低，治疗失败原因主要是表现在局部未控或复发和远处转移等方面，选择同步放化疗是局部晚期食管癌的主要治疗趋势，期望能提高局部控制率和降低远处转移率，改善其近期和远期疗效，RTOG-01研究[3]表明：在欧美国家，同步放化疗亦做为非手术治疗的局部晚期食管癌的标准治疗方案。有研究[4]表明，三维适形放疗能提高同步放化疗的临床效果，同时亦增加患者的依从性。

顺铂(DDP)和氟尿嘧啶(5-Fu)联合目前仍是食管癌标准化疗方案之一[5]，本研究将食管癌的三维适形放疗和化疗联合，结果表明：同步放化疗近期有效率为90.0%，高于单纯放疗组的72.5%，差异有统计学意义(P<0．05)；同步放化疗1、2、3年生存率分别为65．5%、45.0%、37.5%，与单纯放疗组的52.5%、27.5%、12.5%比较，1、2年生存率差异无统计学意义，第3年生存率差异有统计学意义(P<0.05)，与多数学者结果基本一致[6-10]。从以上结果可以看出：同步放化疗提高了近期有效率，延长了远期生存率。可能原因：化疗对全身的治疗作用弥补了放疗的局部作用，缩短整个治疗时间，缩短了肿瘤细胞在治疗过程中加速再增殖的时间[11]，符合治疗肿瘤的生物学特性。顺铂是细胞非特异性药物，有较强的光谱抗癌作用，而5-Fu属细胞周期特异性药物，对处于DNA合成期(S期)的肿瘤细胞具有最大的杀灭效应，S期的细胞对放疗不敏感，两药本身即具有放疗增敏作用，因此与放疗联合，起到提高放疗疗效及控制微小转移灶作用。同步放化疗虽能提高疗效，但在毒副反应方面，本研究结果显示，同步放化疗白细胞降低发生率为47.5%，明显高于单纯放疗组22.5%，差异具有统计学意义(P<0.05)，除白细胞下降外，其他如血小板下降、放射性食管炎、胃肠道反应发生率也高于单纯放疗，但差异均无统计学意义。我们通过定期复查血常规，给予及时升白细胞、营养支持、刺激食欲等支持治疗，保证了每位患者顺利完成治疗。此结果也提示，对那些既往有白细胞降低病史，骨髓抑制敏感的患者需谨慎选用同步放化疗。

表5 食管癌患者生存率影响因素的单因素分析结果

表6 Cox模型多因素分析结果

关于食管癌生存预后因素方面的研究，Rades等[12]研究发现，影响食管癌预后的主要因素是照射剂量、肿瘤长度、放疗前贫血程度和有无同步化疗。本研究中，单因素分析结果显示，年龄、病变长度、临床分期、贫血程度、同步放化疗对3年生存率有影响。多因素分析显示：同步放化疗和临床分期是影响患者生存的独立预后因素。对年龄大于65岁患者，临床治疗中，可能更倾向于选择序贯治疗，病变长度偏长和分期越晚，制定照射野时范围较大，因受到周围重要脏器(两肺V20等)的剂量限制，处方剂量可能不易达到60 Gy以上；贫血本身即是影响放疗疗效的一个重要因素，虽通过补充造血原料、输血等手段，很难长时间维持在正常水平，放疗前中度贫血者，更难纠正，可能是影响放疗疗效及远期生存的一个重要因素。对临床分期早，患者一般状态较好的患者，推荐同步放化疗。虽然本研究结果证明了同步放化疗是局部晚期食管癌未手术患者的重要治疗手段，因病例数较少，可能存在相关结果的不稳定，对肿瘤患者而言，个体化治疗才是未来治疗趋势，对每一个个体，还需要考虑其社会背景、心理作用、家庭态度及体质等。总之，食管癌同步放化疗能够有效提高食管癌患者近期有效率，延长远期生存率，治疗过程中出现的不良反应可控，值得在临床推广。

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(2015-01-21收稿 2015-04-21修回)

Clinical research comparison of esophageal synchronous chemoradiotherapy and radiotherapy alone

LiHualong，CaiShuhua，GuoAnding，etal

TheCenterofTumor,the105thHospitalofPLA,Hefei230031,China

Objective To evaluate the efficacy of concurrent chemoradiotherapy and radiotherapy alone in the treatment of the inoperable esophageal cancer. Methods Eighty cases of esophageal cancer patients were selected and randomly divided into two groups, with 40 cases in each group. The treatment of concurrent radiochemotherapy group (the research group): 3DCRT and DDP 20mg/m2 d3-5, d1, 28, 5-Fu 500mg/m2 d1-5, d1, 28; while that of the radiotherapy alone group(the control group): the other 40 cases were treated with 3DCRT. Results The recent effective rate was 90.0% in the research group and 72.5% in the control group, and the difference was statistically significant (P<0.05). The 1, 2, 3 year survival rate of the research group was higher than that of the control group. Compared with the control group,t he difference in the third year survival rate was statistically significant (P<0.05). Apart from leukopenia, the incidence of adverse reactions of the two group was not statistically significant (P>0.05). The single factor analysis showed age, tumor length, clinical stage,degree of anemia, chemoradiotherapy were prognostic factors for the survival. Cox multivariate analysis showed chemoradiotherapy and clinical stage before treatment were prognostic factors for the survival. Conclusion Concurrent chemoradiotherapy is more effective than radiotherapy alone, which can effectively improve the results of treatment of patients and the three years survival situation of patients. Thus it is worth popularizing in clinical application.

Esophageal cancer; Synchronous radiotherapy and chemotherapy; Cisplatin；5-fluorouracil

230031 合肥 中国人民解放军第105医院肿瘤中心

蔡树华，fzkcsh@163.com

10.3969/j.issn.1000-0399.2015.07.014

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