当前医疗保险基金存在的问题和对策

摘要：新一轮医疗改革以来，医疗保险覆盖率日益上升，一定程度上缓解了群众“看病贵”、“看病难”的问题。然而在医疗保险基金管理等方面仍然存在一些问题，影响着整体医疗保障体系的稳定发展，因此，合理、有效地管理医保基金，事关民生大事。

关键词：医疗保险;政策

医疗保险基金是我国医疗保险中的重要组成部分，与其它类型的基金相比，无论是在存在形式还是在使用途径上面都有其特殊性质，医保基金的管理直接关系到整个医疗保险制度的政策运转和参保人的切身利益，因此，对当前医疗保险基金管理的存在问题的进行分析，并提出相应的对策建议，对于我国医疗保障事业的健康、持续、稳定发展具有重要的作用。

一、医疗保险基金存在的问题

（一）医疗保险基金统筹层次不高

我国当前医疗保险大多均是实行县市级统筹，统筹层次较低，医保基金基数较小，一是导致在地域上存储分散，不利于统筹管理，难以形成合力，从而实现互助共济，使得医保基金存在风险。二是医保基金在同一地域上也分散管理，比如城镇职工医疗保险和新型农村合作医疗保险就分属人社局和卫生局管理，增加了大量的管理和信息成本，耗费了许多额外的人力物力，同时也加大了基金监管的难度，不利于基金长期的保值增值。三是不同地区参加医疗保险人员享受待遇差距较大，不利于区域间医疗保险的接轨和统筹。

（二）医疗保险基金管理制度有待理顺

在医疗保险实施过程中，我国出台了相应的法律法规保障医疗保险的顺利施行，然而对于医疗保险基金的监督方面却未有明确的法律规定，只有一些地方性的管理制度，而各地的制度又不尽相同，可能会存在一些制度漏洞，即缺乏完善的法律制度作为管理监督的依据，对医疗保险基金的管理和运营有很大的影响，难以保证基金运营的透明公开和有效有序的运行，可能会导致非法挪用、挤占医保基金现象的发生，严重侵害参保人的利益，降低参保人的积极性，也不利于整个医疗保险体制的可持续发展，从而降低群众对政府的信任。

（三）医疗服务过程中的道德风险问题

医疗服务供给过程中，会存在道德风险，主要表现在医疗服务供给方和医疗保险需求方为了自身利益最大化，会更多倾向于从医保基金中获取尽可能多的利益。医疗服务供给方会通过需求诱导和过度索取医疗资源等方式来谋取利益，医疗保险需求方会有过度索取医疗资源的动机，如多开药、开贵药等，这两种行为都会造成医疗资源的巨大浪费，导致医疗费用的过快增长，医疗保险基金管理难度上升，给医保基金的运行带来巨大的支付压力。

（四）信息化管理程度不够

医疗保险基金在进行管理运营过程中，需要先进的软硬件配套信息系统进行辅助，对于医保基金的管理和运营效率的提升具有重要的作用。无论是医保基金的发放，还是医保基金的保值增值，良好的信息系统能更加方便、快捷、有效地完成当前任务。当前我国流动人口较多，这部分人群的流动性大，对信息化系统的要求也日益上升，然而，当前相关部门的信息化程度不够，医疗保险业务配套软硬件系统比较滞后，区域间信息无法实现对接和共享，这导致总体的医保基金管理效率较低。

二、完善医疗保险基金管理相关对策

（一）提升医疗保险的统筹层次

提升医疗保险的统筹层次，根据不同地区的实际情况，探索省级统筹的办法，使得县市级统筹逐渐向省级统筹发展，扩大医保基金的基数，增强基金的稳定性。同时，统一参保人员的支付标准和医保待遇水平，实现跨地区医疗保险逐步接轨，便于医保的具体施行。整合不同类别医疗保险，成立专门的医疗保险经办机构，统一管理，一是将分散的基金集聚起来，减少基金风险，保障基金的增值保值，二是减少额外的管理和信息成本，降低医疗保险的资源消耗，提升基金管理效率。

（二）完善当前的医疗保险基金管理制度

首先应该完善医疗保险基金监督方面的法律法规建设，使得相关监督机构有法可依，依法行政，给予医疗保险以法律的公正性。其次是根据法律法规完善地方的医保基金管理制度，这是保障基金有效实施的基本保障，在制度的约束下，保证基金管理运行的规范，同时也能提高基金的使用效率，使得医保基金稳定、持续、健康的发展，最终施益于民。再次可以防止不法人员非法侵占医保基金，营造出良好、健全的基金运营环境。

（三）合理设置各种制度避免道德风险

道德风险引发不合理的需求和诱导消费，在其造成的医疗服务过程中存在严重的浪费现象。有关调查表明：不合理的医疗服务费用支出约占我国全部医疗费用的20%左右。[1][2]因此，要着重减少医疗服务过程中的浪费现象，对不合理的医疗服务费用支出加以控制和监督，对于医疗基金的平稳运行有很大的作用。可以通过设置医疗保险的起付线和封顶线水平，合理的起付线能够控制患者过度医疗，封顶线能够避免个别重病病人过多消耗医疗保险基金，保障其他参保人的利益;同时改革支付方式，有效的支付方式能够合理的控制医疗费用，把传统单一的按项目付费支付方式逐步丰富为按病种付费。按项目付费、按人头付费和总额预付等多种支付方式并存的支付制度，防止医院诱导需求状况的发生，减少医疗资源的浪费。

（四）加强医疗保险信息化建设

进一步加强医疗保险信息化系统的建设，全面提升医疗基金的管理水平。加大资金投入建设信息化网络管理系统，更新医疗保险管理方面的软件，保证不同等级、不同区域的各个医疗保险机构均能及时同步地获取相关参保人员的信息，合理有效地管理和使用基金，一是确保参保人能够即时的享受到应有的医保待遇，保证他们的权益，二是可以避免一些重复参保、冒名顶替的现象发生，以保证医保基金的管理运行效率。

【参考文献】

[1]赵曼.社会医疗保险费用约束机制与道德风险规避[J].财贸经济，2003（02）

[2]施建祥.中国医疗保险发展模式论[M].中国物价出版社，2003

作者简介：王玉思，中央民族大学管理学院行政管理专业2014级硕士研究生。