脓毒症患者血压变异率与病情危重程度的关系研究

张志荣　李强

[摘要] 目的 探讨脓毒症患者血压变异率与病情危重程度的关系。 方法 以2012年5月～2013年4月我院收治的60例脓毒症患者为研究对象，分为APACHE-Ⅱ≥20分（危重组）和APACHE-Ⅱ<20分（非危重组），选取同期到我院接受体检的健康者30例（对照组）。比较危重组与非危重组患者的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV变异率，对血压变异率与APACHE-Ⅱ评分进行相关性分析。比较三组患者的高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、白介素-6（IL-6）、白介素-18（IL-18）。 结果 危重组APACHE-Ⅱ评分为（29.56±0.79）分，非危重组APACHE-Ⅱ评分为（13.15±0.58）分。两组SBP变异率比较差异具有统计学意义（P<0.05）。Spearman分析结果显示，24 hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV变异率与APACHE-Ⅱ评分呈正相关（r=0.762，P=0.003）。危重组、非危重组、对照组的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 患者血压变异率与脓毒症危重程度呈明显正相关，其机制可能是促进IL-6、IL-18等炎性因子分泌，扩大炎症反应。

[关键词] 脓毒症；血压变异率；病情危重程度；相关性；HDL-C

[中图分类号] R459.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2015）14-0004-03

[Abstract] Objective To investigate the Relationship between blood pressure variability rate and extent of critically in ill patients with sepsis. Methods From May 2012 to April 2013 in our hospital， 60 cases of sepsis patients for the study were divided into APACHE-Ⅱ≥20 points （critical group） and APACHE-Ⅱ<20 minutes （non-critical group）， selected the same period to our hospital for medical examination of 30 cases of healthy subjects （control group）. The risk and non-risk reorganization reorganization patients 24 h SBP-CV，24 h DBP-CV，dSBP-CV，dDBP-CV，nSBP-CV， nDBP-CV mutation rate， mutation rate and blood pressure APACHE-Ⅱ score correlation analysis. Comparison of the three groups of patients with high-density protein cholesterol （HDL-C）， low-density protein cholesterol （LDL-C）， interleukin -6 （IL-6）， interleukin -18 （IL-18） were compared. Results The danger of recombinant APACHE-Ⅱ score was （29.56±0.79）， non dangerous recombinant APACHE-Ⅱ score was（13.15±0.58）. Two groups of SBP mutation rate comparison， with statistically significant difference （P<0.05）. Spearman analysis showed that 24 h SBP-CV，dSBP-CV，nSBP-CV， related to the mutation rate and APACHE-Ⅱ score was positively （r=0.762， P=0.003）. Critical group， non critical group， control group HDL-C， LDL-C gradually increased， IL-6， IL-18 were lower， with statistically significant difference between the two groups （P<0.05）. Conclusion The rate and blood pressure variability in the degree of sepsis in critically ill patients was positively correlated， the mechanism may be the promotion of IL-6， inflammatory kookiness such as IL-18 secretion， and expand the inflammatory response.

[Key words] Sepsis；Blood pressure variation rate；Degree in critical condition；Correlation；HDL-C

膿毒症是指由感染引起的全身严重反应的综合征，是各种创伤、烧伤、休克、损伤、大型外科手术后常见的并发症，具有死亡率高、发病率高、住院费用高的“三高”特点。按脓毒症严重程度可分为脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克[1]。其中，严重的会导致患者发生多器官功能不全综合征、脓毒性休克，是造成危重患者死亡的重要原因之一。严重脓毒症和脓毒性休克患者除炎症症状外还伴有器官功能障碍、低血压或组织灌注不良，严重时可危及患者生命安全[2]。研究证明，危重脓毒症患者经液体复苏后仍表现出持续性动脉低血压，可能是影响病情发展的重要因素之一[3]。本研究对脓毒症患者的SBP、DBP变异率进行分析，旨在明确患者血压变异率与脓毒症病情危重程度的关系。

1 资料与方法

1.1一般资料

选取2012年5月～2013年4月我院收治的脓毒症患者60例，分为APACHE-Ⅱ≥20分（危重组）和APACHE-Ⅱ<20分（非危重组）。危重组30例，男18例，女12例，年龄16～75岁，平均（58.3±10.2）岁；非危重组30例，男16例，女14例，年龄15～77岁，平均（59.1±9.8）岁。选取同期到我院接受体检的健康者30例（对照组），男19例，女11例，年龄17～74岁，平均（57.8±11.3）岁。三组入选者的年龄、性别等一般资料的组间差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。入选标准：①均符合国际脓毒症定义会议制定的诊断标准[4]；②所有患者均签署知情同意书。排除标准：①糖尿病、肺心病、心肌梗死；②患有严重的代谢性疾病；③近期使用过水杨酸等药物；④临床资料或随访资料不完整者。

1.2方法

使用动态血压监测仪（德国费希尔公司提供）测量脓毒症患者SBP、DBP、平均动脉压，根据测量结果计算CV。使用RT 200C全自动生化分析仪（美国Rayto公司提供）测定入选者HDL-C、LDL-C水平。采用ELISA法测定IL-6、IL-18，试剂盒均由上海拜力生物科技公司提供。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0软件对数据进行统计学分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，并进行Spearman相关性分析，多组间计量资料比较行方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 危重组与非危重组血压变异率比较

危重组APACHE-Ⅱ为（29.56±0.79）分，非危重组APACHE-Ⅱ为（13.15±0.58）分。危重组的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV变异率分别为23.33%、16.67%、16.67%、6.67%、16.67%、10.00%；非危重组的24 hSBP-CV、24 hDBP-CV、dSBP-CV、dDBP-CV、nSBP-CV、nDBP-CV变异率分别为13.33%、13.33%、10.00%、10.00%、13.33%、10.00%，两组SBP变异率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2血压变异率与APACHE-Ⅱ评分相关性分析

Spearman分析结果显示，24 hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV变异率与APACHE-Ⅱ评分呈正相关（r=0.762，P=0.003）。

2.3 危重组、非危重组、对照组相关指标比较

危重组、非危重组、对照组的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，组间差异具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

3 讨论

脓毒症在临床中属于全身炎症反应综合征，在临床中具有较高的发病率，对患者的身体健康具有重要的影响。该病的发生常常是由于肺炎、脓肿、脑膜炎、腹膜炎等所引起的感染，并加强病情的变化，从而引发该病。感染的病原菌中涉及到细菌、病毒、真菌、寄生虫等[5]。但是临床中并不是所有的脓毒症患者均是由感染的病原微生物所引起的，约有45.0%的脓毒性患者在检查中可以获得阳性结果。资料显示，脓毒症患者的临床表现与全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）极其相似，如发热、心跳加速、呼吸急促、外周血白细胞大量增加等，随着病情发展，部分患者出现休克及进行性功能不全[6，7]。临床中对于脓毒症的发病机制目前尚无完全明确，其经常涉及到各个方面，主要表现为全身炎症网络效应和凝血功能异常、基因多态性和免疫功能障碍以及组织损伤与宿主对不同感染病原微生物的作用等，其与患者的机体多个系统和多个器官病理生理变化有着紧密联系[8]。随着临床中对该病的研究，脓毒症的治疗和预防已取得较大进展，但患者预后并无明显改善。临床中如何有效选择一种能够正确反映病情危重程度的临床指标已成为当前医学界的重要课题。

临床经验表明，危重脓毒症患者的血压呈异常低水平状态，在给予足量液体复苏后仍未得到明显改善[9]，因此我们将患者血压波动程度作为研究重点，对不同严重程度患者的血压变异系数（CV）进行对比分析。有研究指出，造成危重脓毒症患者的血压下降的原因有以下幾点：①脓毒症患者的大量细胞因子对小肠和肝脏内的脂蛋白的合成产生了抑制作用；②胆固醇和其他多种脂蛋白能够与循环血液中的细菌产物和脂多糖相结合，因而脓毒症患者机体内80%的脂多糖会与脂蛋白结合，进而造成大量消耗；③内毒素会对毛细血管产生损伤，会导致脂蛋白通过受到损伤的毛细血管渗透到血管外侧。本临床研究结果显示，危重组患者的24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV率均明显高于非危重组，差异有统计学意义，说明脓毒症患者存在有血压异常的情况，且血压变异率可能与病情危重程度具有特定联系。随着近年来对血压变异的研究分析，血压变异与心脑血管事件具有紧密联系。主要是由于长期的血压变异会增加高血压靶器官的损伤程度，并引起恶化，且这种影响独立在血压水平。资料显示，血压变异性大患者发生靶器官的损伤就越严重。进一步说明，血压变异率越高脓毒症患者的病变程度就越严重。临床中为了进一步了解其具体的作用机制，通过血压变异率与APACHE-Ⅱ评分相关性分析显示，脓毒症患者24hSBP-CV、dSBP-CV、nSBP-CV变异率与APACHE-Ⅱ评分呈正相关（r=0.762，P=0.003）。进一步说明血压变异率与脓毒症患者的病变程度之间存在着紧密的联系。其中，APACHE-Ⅱ评分较好地评估脓毒症的病情程度，也是临床中常见的判断标准。血压变异率与APACHE-Ⅱ评分相关性间接说明，血压变异率与脓毒症的病情程度也存在着正相关性。临床中为了进一步了解血压变异在脓毒症病情进展方面的作用机制，此次的研究中对脓毒症患者临床血气指标和血流动力学指标以及炎性指标进行分析。通过数据分析显示，危重组、非危重组、对照组的HDL-C、LDL-C依次升高，IL-6、IL-18依次降低，说明不同病变程度的脓毒症患者其血脂指标和炎性指标存在明显差异。其中，IL-6是SIRS的标志性介质，能够直接激活血管内皮细胞、炎症细胞，诱导急性期蛋白合成，具有较大毒性作用，IL-6过度表达时可对机体组织细胞造成损害[10，11]。IL-18是一种前炎症介质，能够促进细胞间黏附分子（ICAM）的表达，通过诱导Th1细胞和自然杀伤细胞产生干扰素-γ，增加细胞毒效应[12，13]。临床中危重脓毒症患者其血清中IL-6、IL-18水平增高可能是因为低血压状态下机体组织缺血、缺氧，促使多巴胺兴奋血管α受体产生缩血管作用，进一步加重缺氧程度，扩大炎症反应；过量多巴胺本身对血管具有较大刺激性，可诱发炎症反应，促使多巴胺渗出，造成组织损伤。同时，IL-6除了对血管的内皮细胞和炎症细胞有直接的激活与毒性作用之外，还可以诱导急性相蛋白的合成和分泌，且在SIRS/MODS的发病过程中起到关键性的作用。而IL-8能够有效增加PMN表面和细胞黏附因子的结合率，最终导致PMN在血管内皮细胞上大量聚集，从而造成微循环障碍和脏器官的功能损害。王静[14]等在研究中提到，IL-6可介导多种炎性反应，进而影响器官功能，对预测脓毒症严重程度具有重要意义，与本研究结果一致。危重脓毒症患者血脂降低的机制主要包括：①脂蛋白与细菌细胞壁中的脂磷壁酸、脂多糖结合，从而减轻炎症反应；②血脂参与细胞因子调节，细胞因子通过抑制肝细胞载脂蛋白的合成和分泌而降低脂蛋白含量[15]。我们认为，脓毒症患者血压变异可引起IL-6、IL-18等细胞因子大量增加，进而影响血脂代谢，进一步加重病情。

本研究证实，患者血压变异率与脓毒症危重程度呈明显正相关，其机制可能是促进IL-6、IL-18等炎性因子分泌，扩大炎症反应。研究中发现，与DBP变异相比，SBP变异率更能影响脓毒症危重程度，提示临床上治疗和预防脓毒症应重视SBP控制，及时采取有效措施，避免SBP持续性降低。

[参考文献]

[1] Honore PM，Jacobs R，Joannes-Boyauo，et al. Newly designed CRRT membranes for sepsis and SIRS-a pragmatic approach for bedside intensivists summarizing the more recent advances：A systematic structured review[J]. ASAIO Journal，2013，59（2）：99-106.

[2] 劉慧琳，刘桂花，马青变，等. 降钙素原对急诊脓毒症患者早期诊断的价值[J]. 中国危重病急救医学，2012，24（5）：298-301.

[3] 李玖军，张涛. C反应蛋白及降钙素原在小儿脓毒症血流感染及其他部位感染性疾病中的诊断价值[J]. 中国当代儿科杂志，2013，15（3）：212-215.

[4] 陈芳，寿松涛. 动态监测动脉血乳酸水平对脓毒症患者危险分层的临床意义分析[J]. 中国全科医学，2012，15（5）：580-583.

[5] 黄伟平，江稳强，胡北，等. 降钙素原对全身炎症反应综合征患者病情预后的判断价值[J]. 中国危重病急救医学，2012，24（5）：294-297.

[6] 王正国. 当前脓毒症研究的思考[J]. 解放军医学杂志，2012， 37（11）：1011-1014.

[7] 梁英健，张晓娟，李鑫，等. 脓毒症患者血中组织因子、血管性血友病因子与肿瘤坏死因子-α改变的临床意义[J]. 中国中西医结合急救杂志，2012，19（2）：104-106.

[8] 高玉雷，柴艳芬，姚咏明，等. 脓毒症免疫功能障碍机制及血必净调节效应研究进展[J]. 中华烧伤杂志，2013， 29（2）：162-165.

[9] 唐丽群，彭娜，潘志国，等. 血必净注射液对严重脓毒症患者凝血指标及预后的影响[J]. 中国中西医结合急救杂志，2012，19（3）：132-136.

[10] 周华，涂家金，黄毅，等. 重度烧伤患者血清白细胞介素6、10含量变化与脓毒症发生及预后的相关性研究[J].中华烧伤杂志，2012，28（2）：111-115.

[11] 张卫国，唐芳，陈德平，等. 轮状病毒感染性脓毒症患儿血清降钙素原、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α水平变化的意义[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（6）：421-423.

[12] 康杰，张碧丽. 姜黄素对内毒素诱导的脓毒症大鼠器官功能保护及血清IL-18水平的影响[J]. 临床儿科杂志，2012，30（9）：869-873.

[13] Hadzija MP，Korolija M，Jemin N，et al. Polymorphisms in the IL-18 and IL-12B genes and their association with the clinical outcome in croatian patients with type 1 diabetes[J]. Gene，2013，512（2）：477-481.

[14] 王静，李熙鸿. 脓毒症发病机制的研究进展[J]. 实用儿科临床杂志，2012，27（10）：786-789.

[15] 吴贵军，毛万里，凌云，等. 血脂异常与脓毒症住院死亡的关系分析[J]. 内科急危重症杂志，2013，19（5）：290-291.

（收稿日期：2015-01-08）