动态脑电图对卒中后癫痫的诊断价值

2015-05-30叶胜阳孙毅

中国现代医生 2015年17期

叶胜阳　孙毅

[摘要] 目的探讨动态脑电图对卒中后癫痫的临床诊断价值。方法回顾性分析93例卒中后癫痫患者的资料，比较动态脑电图与常规脑电图对癫痫的检出率，同时分析脑电图异常放电部位与卒中病变部位以及卒中后癫痫发作间隔时间的关系。结果动态脑电图与常规脑电图对卒中后癫痫的检出率存在显著性差异（χ2=53.8，P<0.05），卒中后癫痫患者脑电图异常率与对照组存在显著性差异，卒中后癫痫的发生率与病变部位有明显相关性，卒中病变累及大脑皮层的，癫痫发生率较其他部位病变明显增高，而且卒中后癫痫发生以两周内为主。结论动态脑电图能提高卒中后癫痫诊断的阳性率，并有助于明确与脑卒中病变部位的关系。

[关键词] 动态脑电图；脑卒中；癫痫

[中图分类号] R742.1 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）17-0088-04

脑卒中也称为脑血管意外，是一组突然起病、由脑部血液循环障碍引起的疾病总称，包括脑梗死、脑出血和蛛网膜下脑出血等，它有很高的发病率和死亡率，而且可以引发一系列的并发症，如卒中后癫痫。本研究回顾性分析93例卒中后癫痫患者的动态脑电图结果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月～2013年12月间收治的脑卒中患者1565例，根据卒中的不同类型，分为脑梗死（cerebral infarction，CI）组1358例、脑出血（cerebral hemorrhage，CH）组191例、蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）组16例。93例患者经临床诊断为卒中后癫痫，作为研究组，男52例，女41例，男女比例为1.27∶1，年龄最小45岁，最大92岁，平均（63.6±11.3）岁，根据卒中类型的不同，分为CI组63例，CH组27例，SAH组3例。

1.2 诊断依据

参照中华医学会第四次脑血管病会议提出的各类脑血管病诊断标准[1]。本研究所选取病例均符合以上诊断标准，且均经颅脑CT或MRI证实。卒中后癫痫的诊断符合以下标准：脑卒中前没有癫痫病史，并排除脑部和其他代谢性病变，并以脑血管病发作2周为界，2周内出现的癫痫称早期癫痫发作；发病2周以后出现的癫痫称为迟发性癫痫发作[2]。对于癫痫分类参照1989年国际抗癫痫联盟（ILAE）提出的癫痫发作的临床和脑电图分类方法进行划分。

1.3 方法

临床诊断卒中后癫痫的93例患者全部行动态脑电图检查，在进行动态脑电图检查前均进行常规脑电图检查作为对照。动态脑电图使用上海诺诚动态脑电图仪，常规脑电图则使用加拿大ELTEK16导数字脑电图仪，电极均按照国际10/20系统放置，同时行单双极导联描记，常规脑电图除进行睁闭眼试验，未进行其他特殊诱发实验。根据93例卒中后癫痫患者的年龄、性别、病变类型、部位以及病变范围的大小，从无卒中后癫痫的患者中选取各观察指标均相似的93例作为对照组。

1.4 统计学方法

所得数据采用SPSS19.0软件进行统计学处理，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 动态脑电图与常规脑电图癫痫检出率比较

93例卒中后癫痫患者，动态脑电图检查发现有痫样放电71例，阳性率为76.3%（71/93），而常规脑电图仅发现痫样放电21例，占22.6%（21/93），两者比较有显著性差异（χ2=53.8，P<0.05），见表1。

表1 动态脑电图与常规脑电图癫痫检出率比较[n（%）]

2.2 研究组与对照组AEEG异常率比较

研究组的AEEG异常率达到92.5%，明显高于对照组的30.1%，两者有显著性差异（χ2=76.2，P<0.01），见表2。

表2 研究组与对照组AEEG异常率比较[n（%）]

2.3 病变部位与癫痫的关系

病变部位的不同，癫痫的发生率也有差异，皮质病灶癫痫的发生率明显高于皮质下，两者比较有显著性差异（χ2=8.81，P<0.05），即使同为脑叶，也以颞叶发生率为高，见表3、4。

表3 病变部位与癫痫分布[n（%）]

2.4卒中后癫痫首次发作时间分布

93例卒中后癫痫患者中，60例发生于2周以内，占总数的64.5%；2周以后发生者33例，占35.5%；可见以2周以内发生癫痫者占多数。见表5。

表5 卒中后癫痫首次发作时间分布

3 讨论

世界卫生组织调查结果显示：中国脑卒中发病率排名世界第一，比美国高出1倍。我国第三次国民死因调查结果表明，脑卒中已成为中国第一位死因。脑卒中除了高致死率外，还具有高致残率和高复发率的特点，严重威胁国民生命和健康生活质量。本研究卒中后癫痫发生率为5.9%，与报道的4.7%～8.6%相仿[3]。

癫痫可以分为原发性癫痫（idiopathic epilepsy）、隐原性癫痫（cryptogenic epilepsy）和继发性癫痫（symptomatic epilepsy），其中继发性癫痫也称为症状性癫痫，是指在临床上可以发现有明确病因的癫痫，占癫痫患者的23.0%～39.0%。卒中后癫痫是继发性癫痫的一种，指脑卒中后一定时间内出现的癫痫发作，能排除脑部和其他代谢性病变，并且痫样放电与脑卒中的部位具有一致性。脑卒中所致的癫痫，在癫痫已知的病因中所占比重最大，可达到42.2%。Hauser总结了各年龄阶段癫痫的发病原因，65岁以上的癫痫患者其致痫原因60%～70%为脑血管病[4]。

卒中后癫痫的发病机制复杂，不同的卒中类型，其继发癫痫的机制亦不同[5，6]。80%左右的脑梗死发生于颈内动脉系，其中又以大脑中动脉区为主。脑梗死早期，局部脑组织的缺血、缺氧，引起脑细胞代谢障碍，致使脑功能受损，继而由于酸性代谢产物的影响，引起脑组织水肿，随着缺血、缺氧时间的延长，脑部胶质细胞增生，使脑组织灌注不全，加重脑组织的损害。脑电图反映的是脑部的功能状态，与脑代谢关系密切，尤其对皮质缺血敏感。脑组织对完全缺血仅能耐受5～10 min，之后缺血区将发生梗死。梗死中心无脑电活动，半暗带区神经细胞缺血、缺氧时神经元释放大量的兴奋性氨基酸（EAA），如谷氨酸（Glu）与天门冬氨酸，而其中的谷氨酸大量释放后，激活谷氨酸受体，使Ca2+内流，导致神经元的兴奋性增加；同时脑梗死后发生梗死周围的去极化，释放K+，触发扩散性抑制，引起异常放电。脑电图可反映脑损伤的部位和程度，梗死范围越大，部位越浅，异常程度越高。脑出血好发于基底节区，因为供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，高压血流冲击血管壁导致破裂出血。脑出血早期脑损害的主要原因是血肿的直接压迫和刺激，随后占位的血肿和其分解产物导致周围脑组织水肿、变性、出血及坏死，大量生物活性物质被释放和表达，刺激周围神经元的异常放电，导致癫痫的发生。

癫痫发作持续时间短暂，大多数在数十秒至数分钟，并且发作形式多样、发作时间不可预测，常规的脑电图检查时间短，大多在10～20 min左右，长的也不过30 min，不利于检测是否存在痫样放电，而动态脑电图则克服了检查时间短的缺陷，而且其检查过程能全面地反映各种生理状态和各种刺激下的脑电活动，包括自然睡眠状态。目前许多研究认为癫痫发作及发作间期痫样放电主要出现于非快速眼动（NREM）睡眠期，尤其多见于NREMⅠ、Ⅱ期[7-9]，这可能与脑干网状结构上行激活系统被抑制有关。脑干网状结构上行激动系统存在于脑干网状结构内，具有上行唤醒功能，其作用就是维持与改变大脑皮层的兴奋状态。脑干网状结构是脑干近中轴部分广泛分布的许多网状交织的细神经纤维束，和散在其间的形状不一、大小不等的神经元胞体和核团共同组成的疏散的集合体。脑干网状结构作为一个功能性单元，它接受躯体感觉、内脏感觉、听觉和视觉等很多传导束的传入冲动，并将这些冲动传导给丘脑网状核，然后激活大脑皮层上广泛散布的有关区域，使皮层神经元保持兴奋状态，以维持意识的醒觉状态。在网状结构上行激活系统被抑制的情况下，大脑皮层和边缘系统的固有电活动释放增加，其中浅睡期纺锤波的同步化机制可激活发作间期癫痫样放电，而深睡期丘脑皮层细胞的同步化慢波活动则可能减少癫痫样放电的发生，所以动态脑电图可以大大提高癫痫诊断的阳性率，研究组93例动态脑电图的阳性率达到76.3%，与常规组的22.6%比较具有统计学差异（χ2=53.8，P<0.05）。

研究认为，卒中后癫痫的发生率与病灶部位有明显相关性[10，11]。理论上来说，脑内任何部位受到刺激都可能产生癫痫发作，但是由于不同脑区的兴奋阈值不同，因而对癫痫的易感性不同，阈值低的区域更容易产生癫痫放电，称为癫痫易感区，从而成为癫痫发作的起源区，这是由不同区域的神经元组成、结构排列、神经递质及其受体的分布特征所决定的。一般来说新皮层中的Rolandic区（感觉运动皮层区）、枕叶皮层、额叶辅助运动区、颞叶内侧以及边缘系统最常发生。局限性癫痫是大脑皮质某个部位的器质性病变引起的癫痫发作，国际分类叫单纯部分发作，其临床特点取决于大脑异常放电的部位及传播范围。局限性癫痫可以通过皮层间和皮层下路径扩散，其引起发作的最终共同通路是脑干和脊髓。比如皮层间的扩散路径可以按Jackson方式扩散至邻近脑区，经胼胝体扩散至对侧半球或者经皮质间通路扩散至其他脑区，如枕叶起源的发作扩散到额叶前运动区；而皮层下路径主要有经丘脑、苍白球至共同通路；经丘脑“逆点燃”导致继发性双侧半球同步化；或者经中脑网状结构至共同通路。本组研究皮质病灶患者癫痫发生率显著高于皮质下，而且痫样放电捕捉到的局灶性痫样放电灶，主要位于颞部，这也与文献报道吻合[12-14]。

有64.5%的卒中继发癫痫首次发作时间在2周以内，而2周以后继发癫痫的发生率有所下降，这与两者发病机制不同有关。早期脑组织缺血缺氧，致神经细胞膜电位变化，出现过度去极化，脑组织有大量钙离子聚集，可诱发突触前释放过量的兴奋性氨基酸（EAAs），主要为内源性Glu。引起细胞毒性作用，加重组织损伤，增加同步化放电。出血可激发局限性或弥漫性的脑血管痉挛，使同侧或对侧脑血流量降低，缺血、缺氧而引起癫痫发作。代谢紊乱导致大量兴奋毒性神经递质释放，大脑皮质、海马的神经元细胞膜兴奋性增高，癫痫发作阈值降低，易引起癫痫发作。迟发性癫痫的机制可能为卒中病灶囊腔的机械性刺激以及逐渐发生的神经细胞变性、胶质细胞增生、瘢痕形成、脑组织萎缩、粘连、移位牵拉等引起的神经元异常放电。根据继发癫痫发生时间的不同，临床上亦采取不同的治疗措施，早发性癫痫绝大多数不需长期服用抗癫痫药物，而痫性发作出现越晚，需服抗癫痫药物者比例越高[15]。

癫痫反复发作，造成脑组织缺氧、水肿、功能损害，大脑受损神经的高频放电直接对脑造成损害，久而久之导致患者记忆力减退，智能降低，反复发作脑部损害，这些都严重影响患者的生活、工作和学习，所以如何早发现、早诊断、早治疗对癫痫患者来说显得尤为重要。动态脑电图记录时间长，其检查的敏感性高，且检测期间不影响自然生物周期及发作规律，同时对患者检查的整个过程都有记录，从而对提高卒中后癫痫诊断的阳性率、局灶性癫痫的定位、癫痫波发放的定量观察及指导患者用药等都具有一定的作用。

[参考文献]

[1] 中华医学会第四届全国脑血管病学术会议. 各类脑血管疾病诊断要点[J]. 中华神经内科杂志，1996，29（6）：379.

[2] 杨小艳，蒋盼，王静芬，等. 脑梗死患者长程脑电图40例分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2011，14（21）：48-49.

[3] 赵红东，陆敏，杨雪梅，等. 卒中继发癫痫216例临床分析[J]. 脑与神经疾病杂志，2012，20（4）：314-315.

[4] 王新德. 现代神经病学[M]. 北京：人民军医出版社，2008：421-426.

[5] 万继峰，陆尤，任歆，等. 不同类型卒中后癫痫的发病特点[J]. 中国脑血管病杂志，2012，9（5）：248-252.

[6] 宋秋环，黄建国. 脑卒中后继发癫痫的病因及诊治分析[J].中国实用医药，2012，7（27）：110-111.

[7] 宁军娥. 动态脑电图在癫痫诊断中的临床应用[J]. 中外医学研究，2012，10（1）：52-53.

[8] 吕高萍，苏涵，蒋丽丽. 24 h动态脑电图在老年癫痫诊断中的应用[J]. 吉林医学，2012，33（33）：7207.

[9] 周升，刘巧英. 癫痫与睡眠的相关性研究[J]. 中国现代医学杂志， 2011，21（1）：111-114.

[10] 李江华. 脑卒中后继发癫痫53例临床分析[J]. 中国社区医师，2011，13（297）：156-157.

[11] 陈瑛. 脑血管病继发癫痫86例临床分析[J]. 中国实用神经疾病杂志，2012，15（14）：74-75.