隐匿性与症状性糖尿病下肢血管病变患者血管内皮生长因子的变化

田骆冰 秦江媛 房辉 张古月 王爱媛 孙雪玲 李冰

[摘要] 目的 探讨隐匿性和症状性糖尿病下肢血管病变（PAD）患者血清血管内皮生长因子的变化，为糖尿病PAD早期筛查提供依据。 方法 选取我院2型糖尿病患者分为单纯糖尿病组（DM组，90例）、隐匿性PAD组（A-PAD组，93例）和症状性PAD组（S-PAD组，92例），应用ELISA法测定三组患者血清VEGF水平，分析VEGF在三组患者中有无差别，分层后排除糖尿病视网膜病变患者后进一步分析VEGF在三组患者中的变化。 结果 隐匿性和症状性PAD组血清VEGF水平均高于单纯糖尿病组（P<0.05）。在排除糖尿病视网膜病变患者后，隐匿性和症状性PAD组血清VEGF仍均高于单纯糖尿病组（P<0.05）。在隐匿性和症状性PAD患者中VEGF与HbA1c正相关（r分别为0.267、0.352，P均<0.05）。 结论 VEGF是糖尿病下肢血管病变的危险因素。

[关键词] 血管内皮生长因子；糖尿病；隐匿性下肢血管病变；症状性下肢血管病变

[中图分类号] R587.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）19-0087-03

下肢血管病变（peripheral artery disease，PAD）是由环境和遗传因素共同作用的慢性复杂病变。与单纯下肢血管病变相比，糖尿病下肢血管病变的致残率、致死率更高。动脉粥样硬化病变以内皮损伤为特点，血管内皮生长因子（VEGF）作为一种多功能的细胞生长因子可与特异性受体（Flt-1）相结合参与内皮损伤修复的过程。此外，动脉粥样硬化病变可使血管狭窄导致缺血、缺氧，使得VEGF表达增加，增加斑块的血管新生和病变进展。目前研究表明VEGF与动脉粥样硬化病变相关[1，2]，其机制不明，而在糖尿病PAD患者中探讨甚少。本研究检测了隐匿性和症状性糖尿病PAD患者中VEGF的血清水平，探讨VEGF与糖尿病PAD的关系，为将来糖尿病PAD患者的早期筛查和干预提供一定的理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2012年1月～2015年2月我院内分泌二科患者275例，年龄均≥65岁。本研究包括单纯糖尿病未合并下肢血管病变患者（DM组）90例，其中男46例，女44例，平均年龄（72.2±7.2）岁。糖尿病合并下肢血管病变（DMPAD组）患者185例，其中与DM组性别、年龄匹配的隐匿性PAD（asymptomatic peripheral artery disease，A-PAD）患者93例，其中男49例，女44例，平均年龄（72.3±6.9）岁；与DM组性别、年龄匹配的症状性PAD（symptomatic peripheral artery disease，S-PAD），包括间隙性跛行（CI）、静息痛和临界性肢体缺血（CLI）患者，共92例，其中男47例，女45例，平均年龄（73.2±8.1）岁。所有研究對象均除外冠心病、脑缺血、感染性疾病、恶性肿瘤、风湿、结缔组织疾病、糖尿病肾病等。糖尿病视网膜病变的诊断符合1985年全国眼底协作组制定的标准；下肢血管病变的诊断标准为ABI<0.9，CI和CLI的诊断标准依据TASCⅡ标准[3]。

1.2 方法

所有受试者均采集性别、年龄、吸烟、糖尿病病程、既往史和用药史等，测量血压。所有受试者均禁食12 h，清晨空腹留取静脉血，测定总胆固醇、甘油三酯、糖化血红蛋白（HbA1c），并用ELISA法测定血清VEGF（美国 R&D 公司）。留取24 h尿测定尿微量白蛋白排泄率（UAER）。

1.3 统计学分析

应用SPSS16.0（SPSS Inc.，Chicago，IL，USA）完成。连续变量以[x±s或M（QR）]表示，组间差异比较应用方差分析或秩和检验；计数资料以[n（%）]表示，率的比较采用χ2检验。VEGF与其他因素的相关分析，采用Spearman秩相关分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组基本资料和VEGF水平的比较

三组的性别、年龄无统计学意义（P均>0.05）。病程、吸烟和高血压在A-PAD组与DM组之间差异有统计学意义（P<0.05）； HbA1c、病程、吸烟和高血压在S-PAD组与DM组之间差异有统计学意义（P<0.05）；与DM组相比，两PAD组的VEGF水平均升高，差异有统计学意义（P<0.05），而且S-PAD组VEGF水平较A-PAD组升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 伴有和不伴有糖尿病视网膜病变患者中VEGF水平的比较

研究表明糖尿病视网膜病变患者VEGF水平增加，进一步分层分析：在未合并糖尿病视网膜病变患者中，A-PAD和S-PAD组VEGF水平较DM组均升高，差异有统计学意义（P<0.05）；与A-PAD组比较，S-PAD组VEGF水平升高，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 伴有和不伴有糖尿病视网膜病变患者中VEGF水平的比较

（x±s，pg/mL）

注：与DM组比较，aP<0.05，与A-PAD组比较，bP<0.05

2.3 单纯PAD与合并视网膜病变的PAD患者VEGF水平的比较

与单纯PAD患者VEGF水平（417.00±103.56）pg/mL，PAD合并视网膜病变患者VEGF水平升高[（599.71±152.69） pg/mL]，差异有统计学意义（t=5.746，P<0.01）。见图1。

2.4 VEGF血清水平与HbA1c、病程的关系

在DM组中VEGF与HbA1c无相关性，在隐匿性和症状性PAD患者中VEGF与HbA1c正相关（r分别为0.267、0.352，P均<0.05）；在三组患者中VEGF与糖尿病病程均不相关。

3討论

研究表明VEGF水平在冠心病中明显升高，同时VEGF在PAD的发生中也占有重要地位，且与PAD严重性密切相关[1]，本研究显示，在2型糖尿病患者中两组PAD患者VEGF水平较DM组均升高，尤其以症状性PAD为显著。在分层后除外糖尿病视网膜病变患者的敏感性分析中，隐匿性PAD与症状性PAD组VEGF水平较DM组均明显升高。结果表明VEGF可能在糖尿病下肢血管病变中扮演着重要角色。由于无论是在总体人群还是在敏感性分析中，症状性PAD患者VEGF的水平均为最高，表明其可能与糖尿病下肢血管病变严重性密切相关。

研究表明动脉粥样斑块中新生成的微血管明显增加，VEGF在这一过程中发挥着重要作用。PAD为动脉粥样硬化病变的一种，本研究发现，在糖尿病PAD患者中VEGF水平明显升高，进一步为VEGF与动脉粥样硬化病变的相关性提供了新的证据。同时我们发现VEGF与糖尿病PAD的严重性相关，其相关机制可能与VEGF的分泌与缺氧密切相关，血管病变损伤越重越加重缺氧，进而引起了VEGF分泌增加，尤其是糖尿病可能更激化了这一过程。本研究还显示，PAD合并糖尿病视网膜病变者VEGF水平较单纯PAD患者明显升高，与Mahdy等[4]的研究结果相一致，提示高水平的VEGF可能容易促使糖尿病患者同时出现大血管和微血管并发症的发生，或糖尿病患者若出现微血管并发症预示着出现大血管并发症的几率可能较高。

研究表明VEGF与侧支循环的形成密切相关[5]，尽管糖尿病患者VEGF的水平升高，而糖尿病大血管病变患者形成侧支循环的能力却明显受损[6]，可能的原因不是VEGF的分泌受到抑制，而很可能为糖尿病使VEGF介导的单核细胞趋化性明显降低以及VEGF-Flt-1（Flt-1，fms-like tyrosine kinase-1）信号传导系统存在功能缺陷[7]。本研究证实这一观点。

先前关于VEGF与HbA1c的相关性研究结论不一[8-10]，本研究发现在隐匿性和症状性PAD患者中VEGF与HbA1c正相关，然而在单纯糖尿病组二者之间没有相关性，提示高HbA1c水平可能容易引起VEGF水平升高，进而引起血管病变的发生。无论如何，在三组患者中均未发现糖尿病病程与VEGF相关，进一步说明VEGF水平分泌的增加主要与血糖过高加重组织缺血、缺氧有关，提示我们对于糖尿病患者无论病程长短，我们尽量应将其血糖控制在理想范围。总而言之，VEGF与糖尿病病程无关的确切机制目前尚不明确。

本研究表明无论是在总体人群还是在除外糖尿病视网膜病变的敏感性分析中，隐匿性和症状性PAD患者VEGF的水平均明显高于单纯DM组，提示VEGF与糖尿病下肢血管密切相关，而且VEGF水平的增加可能预示着患者临床症状的严重性，本研究结果可能有助于早期筛查糖尿病患者中的下肢血管病变患者，并进行早期干预以延缓该病的进展。同时本研究也发现糖尿病下肢血管病变合并视网膜病变的患者VEGF水平较不合并者明显升高。目前关于应用VEGF基因治疗下肢血管病变的策略，对糖尿病患者尤其是糖尿病视网膜病变患者应当慎重考虑。无论如何，VEGF发挥作用的分子功能机制需要深入研究。

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（收稿日期：2015-04-29）