不同剂量瑞芬太尼在无痛人工流产术中的有效性和安全性

杜红红 陈敏 黄丽丽

[摘要] 目的 觀察不同剂量瑞芬太尼在无痛人流术麻醉中的镇痛效果和安全性，以指导其临床应用。 方法 以我院2013年12月～2014年12月间收治的120例无痛人流术的早孕妇女为研究对象，随机分为 A 、B 、C 三组，每组各40例；术中瑞芬太尼联合丙泊酚进行麻醉，A、B、C三组瑞芬太尼用量分别为0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg。观察并记录三组麻醉前、术中、手术后的平均动脉压（MAP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）变化以及术中丙泊酚的总用量、患者术后清醒时间、离院时间，同时评估术中、术后的镇痛效果。 结果 三组麻醉均可为人工流产术提供有效镇痛及镇静，但C组低氧症状发生率高于A、B 组（P<0.05）；A组丙泊酚总用量高于B 、C组，苏醒时间及离院时间长于B、C组，术中及术后镇痛效果差于B、C组（P<0.05）。 结论 瑞芬太尼 1.0 μg/kg 用于无痛人流术的镇痛效果及安全性较好，且患者术后恢复快，离院快，可作为临床参考用量。

[关键词] 瑞芬太尼；丙泊酚；无痛人流；不同剂量；有效性；安全性

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）30-0108-04

The efficacy and security of different dosage of Remifentanyl on painless artificial abortion

DU Honghong1 CHEN Min1 HUANG Lili2

1.Department of Anesthesia，the First People's Hospital of Yuhang District in Hangzhou City，Hangzhou 311100， China；2.Department of Obstetrics and Gynecology，the Obstetrics and Gynecology Hospital of Affiliated Zhejiang University Medical College，Hangzhou 310006，China

[Abstract] Objective To study the efficacy and security of different dosage of Remifentanyl on painless artificial abortion，so as to guide its clinical application. Methods A total of 120 cases pregnant women who voluntarily got painless artificial abortion in the Obstetrics and Gynecology Outpatient of our hospital were randomly divided into three groups：group A，group B and group C，each group 40 cases. All groups were administrated different dosage of remifentanil（group A 0.5 μg/kg，group B group 1.0 μg/kg，group C 1.5 μg/kg）and propofol. Then the mean arterial pressure（MAP），heart rate（HR），blood oxygen saturation（SpO2） before anesthesia， intraoperative and postoperative， total dosage of propofol，walking time after operation and time of departure from the hospital were recorded. Results All the three kinds of anesthesia could provide effective analgesic action during abortion，but the incidence of low oxygen rate in group C was higher than group A and group B（P<0.05）. Total propofol dosage in group A was higher than group B and group C. The walking and departure time from hospital was longer than group B and group C， nevertheless the analgesia effects intraoperative and postoperative were poor than group B and group C（P<0.05）. Conclusion Remifentanyl 1.0μg/kg has better analgesic effect and safety in painless artificial abortion，so we can concluded that this dosage should be taken as reference in clinical use.

[Key words] Remifentanyl； Propofol； Painless artificial abortion； Different dosage； Effect； Security

人工流产是早孕患者终止妊娠的常用方法，但是传统的人工流产多不在麻醉状态下进行，给患者带来极大的痛苦[1]。无痛人工流产不仅可以使患者处于清醒、镇静状态，配合医生进行检查与操作，同时可避免传统人工流产所致的疼痛，大大减轻患者痛苦，提高患者依从性[2]。丙泊酚（也称异泊酚）是一种短效麻醉药，因其具有起效快、维持时间短、恢复快的特点而被广泛应用于人工流产手术的麻醉，但是丙泊酚镇痛作用比较弱，常因镇痛不理想而影响手术，因此，常应用丙泊酚联合阿片类镇痛药进行手术麻醉。瑞芬太尼是一种新型的短效阿片受体μ激动剂，具有起效迅速、作用时间短、镇痛强度大、消除快、无蓄积等特点，是无痛人流术的理想止痛用药。本次研究中通过静脉推注不同剂量的丙泊酚及瑞芬太尼进行无痛人流术的术中麻醉，并对麻醉的效果和安全性进行评估，以指导临床中瑞芬太尼更好地应用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2013年12月～2014年12月妇产科门诊就诊患者中自愿进行无痛人流术的早孕妇女120例，ASA Ⅰ～Ⅱ级[3]，年龄18～35岁，平均（24.1±1.2）岁，体重44～68 kg，平均53.7 kg。手术前均行妇科检查、尿HCG检测、B超检查后确定为宫内妊娠，孕期42～63 d[4]。患者术前血常规、凝血、肝肾功能等常规实验室检查及心电图等常规物理检查均未见明显异常，所有患者均无其他急慢性疾病、无药物过敏史。采用随机数字表法将患者均分为A、B、C 三组，每组40例，三组患者在年龄、孕周、体质、工作及生活环境等方面无明显差异，具有可比性。A、B、C组应用丙泊酚分别联合0.5 μg/kg、1.0 μg/kg、1.5 μg/kg瑞芬太尼进行麻醉。

1.2 麻醉方法

各组患者麻醉前常规禁食8 h，禁饮4 h，术前排空膀胱，进入手术室后常规监测血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HP）、呼吸频率（RR）、脉搏氧饱和度（SpO2），并经鼻导管吸氧3 L/min[5]，并配备麻醉机、气管插管设备及急救药品。消毒后开放上肢静脉，A组先缓慢静脉注射瑞芬太尼 0.5 μg/kg，随后注射丙泊酚2.0 mg/kg；B组先缓慢静脉注射瑞芬太尼 1.0 μg/kg，随后注射丙泊酚2.0 mg/kg；C组先缓慢静脉注射瑞芬太尼1.5 μg/kg，随后注射丙泊酚2.0 mg/kg。A、B、C组瑞芬太尼均在30 s内注射完（人工推注过快可引起呼吸抑制或过慢造成麻醉过浅），l min后进行丙泊酚缓慢静注（4～6）mL/min，待患者睫毛反射消失后开始手术[6]。麻醉后保持患者头后仰且转向一侧，保持气道通畅并保留自主呼吸，若术中出现不知觉肢体活动可适当追加丙泊酚0.5 mg/kg以维持麻醉深度[7]，SpO2<85%时给予面罩或简易呼吸囊辅助呼吸，更严重者可气管插管进行辅助呼吸。术后严重恶心、呕吐者肌注胃复安10 mg。

1.3 监测指标

观察并记录A、B、C三组患者：（1）麻醉前、手术中、手术后的血压（BP）、心率（HR）、血氧饱和度（SpO2）的变化；（2）术中丙泊酚总使用量；（3）术中发生呼吸抑制的次数（若SpO2低于90%，可認为出现呼吸抑制，并给予人工辅助呼吸[8]）；（4）术后清醒时间（手术结束至呼之能应）；（5）离院时间（清醒至离院，离院标准：意识清醒，无头痛、头晕、恶心、呕吐等不适，能正常行走，生命体征平稳）；（6）术中及术后镇痛效果。术中镇痛效果根据体动情况分3级：优：无肢体活动；良-肢体小幅活动，但不影响操作；差：肢体大幅活动或扭动，影响操作，甚至导致手术无法进行。术后镇痛效果由麻醉师在术后患者清醒后采用VAS视觉模拟尺方法评估：采用10 cm长的直线，两端分别表示“无痛”（0）和“想象中剧烈疼痛”（10），被测者根据其主观感受程度，在直线上相应部位作记号，从“无痛”端至记号之间的距离即为评分分数[9]，0～2分为优，3～5分为良，6～8分为可，>8分为差，5分以上规定为疼痛明显。

1.4 统计学方法

采用 SPSS19.0 统计学软件，符合正态分布的计量资料以（x±s）表示，采用方差分析，重复测量数据采用重复测量数据方差分析，组间比较用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般情况比较

见表1。三组患者的年龄、体重、孕龄、手术时间、家庭及工作环境等一般状况无差异（P>0.05），所有患者均无明显手术禁忌证，并积极要求手术。

2.2 三组患者术前、术中及术后生命体征变化比较

见表2。三组患者术中生命体征均保持平稳，不同组间同一时间血压、脉搏、血氧饱和度采用单个重复测量数据方差分析，各个时间段（术前、术中、术后）各组均无明显差异（P>0.05），但仍出现呼吸抑制现象，A组5例，B组6例，C组8例，随瑞芬太尼使用量增加而增加，但均无严重不良事件发生，手术均顺利完成；术后生命体征均可自然恢复至正常，术后无明显不良反应。

2.3 三组患者麻醉效果及安全性比较

见表3。采用独立样本t检验，A、B、C组随着瑞芬太尼用量的逐渐增加，术中丙泊酚使用量逐渐减少，A组平均（1.5±0.7）mg/kg，B组平均（1.3±0.8）mg/kg，C组平均（1.2±0.6）mg/kg，差异有统计学意义（P<0.05）；术中镇痛效果均比较满意，差异无统计学意义（P>0.05）；术后出现疼痛的例数随着瑞芬太尼用量的增加而逐渐减少，但无统计学差异（P>0.05）；术后意识恢复时间随着瑞芬太尼用量的增加而逐渐减少，A组平均（3.5±0.9）min，B组平均（2.8±0.7）min，C组平均（2.6±0.8）min，差异有统计学意义（P<0.05）；术后离院时间：A组（21.6±2.5）min，B组（19.1±2.2）min，C组（18.6±1.5）min，B组、C组均较A组减少，差异具有统计学意义（P<0.05），而B组、C组差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 患者一般情况比较（x±s）

注：*F=3.037，*P=0.098；**F=2.013，**P=0.099；***F=4.056，***P=0.091

表2 三组患者术前、术中及术后的生命体征变化（x±s，n=30）

注：术前：*F=4.012，*P=0.083；**F=5.013，**P=0.079；***F=4.036，***P=0.089；术中：*F=5.032，*P=0.076；**F=3.010，**P=0.079；***F=6.153，***P=0.061；术后：*F=3.097，*P=0.091；**F=6.214，**P=0.069；***F=4.253，***P=0.083

表3 三组患者麻醉效果及安全性比较

注：*F=15.136，*P=0.038；***F=18.043，***P=0.031；****F=20.124，****P=0.021

3 讨论

人工流產术（artificial abortion）是目前妇科日间门诊的常见短小手术，可以做到随做随走，是终止早期非意愿妊娠的一种常用的补救措施，但人工流产术存在一定的风险和并发症，可对女性的身心造成一定的伤害[10]。术中对宫颈进行牵拉、扩张、吸引或刮匙对宫壁的强烈刺激和子宫收缩等都会使患者产生剧烈疼痛，同时宫内操作还会引起恶心、呕吐、心律失常、低血压等人工流产综合征，严重者甚至可危及生命。近年来发展起来的无痛人工流产术即在人流手术中适当使用麻醉药及止痛药，保证患者在无痛状态下完成手术，但无痛人工流产术对麻醉要求较高，既要满足术中镇静、镇痛效果，确保术中患者无痛感及其余不舒服感，又要保证患者术后迅速、彻底苏醒，这对麻醉药的选用及麻醉医师的麻醉技巧提出了挑战。麻醉及止痛药物的使用得当，不仅可以减轻患者躯体上的痛苦，还可消除患者的恐惧心理，有利于医生顺利地完成宫内操作，有利于对患者术中安全及术后恢复。目前对麻醉药物的要求是：效果快且疗效确切，术中具有充分镇静、镇痛作用，可控性强，无心肺损害等不良反应，术毕患者可迅速清醒，麻药几乎无残留，患者能在短时间内离院。丙泊酚具有起效快、维持时间短、苏醒迅速、镇静催眠作用强、麻醉深浅易调控的特点，注药后40 s起效，1 min后出现峰效应，可有效阻断损伤性刺激向中枢的传导，预防人流综合征发生[11]。由于丙泊酚仅是一种镇静药物，镇痛作用弱，对于宫颈较紧需行扩宫术者，单独运用丙泊酚其剂量往往偏大，同时由于丙泊酚对呼吸、循环抑制呈剂量依赖性，较大剂量丙泊酚可导致血压明显下降、呼吸变浅、呼吸频率减慢甚至出现呼吸抑制，严重者可危及生命。通过单纯增加术中丙泊酚用量的方法来满足手术要求，势必会增加药物对患者呼吸、循环的抑制，导致术中不良反应发生率增加，并且由于大剂量药物代谢所需时间延长，会导致术后苏醒时间和离院时间延迟，加重患者身心和经济方面负担，因此，单独应用镇静药物进行麻醉不可取。瑞芬太尼是哌啶类衍生物，是一种新型阿片类麻醉镇痛药，药用其盐酸盐，其代谢消除不依赖肝肾，由血和组织中的非特异性酯酶迅速水解 [13]，具有起效快、作用时间短、体内无蓄积、停药后迅速恢复的优点，对μ阿片受体有很强的亲和力，也可作用于δ和κ受体，产生与剂量相关的镇痛、呼吸、循环抑制与肌强直[14]等作用，止痛起效时间约为1～2 min，静脉半衰期约为3～5 min。瑞芬太尼与丙泊酚均具有起效快、半衰期短的特点，适于无痛人流手术这样的短时间手术，并可取得满意的镇痛、镇静麻醉效果[15]，二者合用后1～2 min对呼吸、循环抑制作用不大，但均可在后续的麻醉过程中出现呼吸及循环抑制，需要在持续麻醉过程中进行生命体征监护，并配备相应急救设备和药品，出现紧急情况如呼吸抑制时必须及时进行处理，防止不良事件发生。利用瑞芬太尼独特的药理学特点，将其与丙泊酚联合应用于门诊人工流产手术的麻醉，可弥补丙泊酚镇痛作用弱的缺点，进而可减少丙泊酚用量，达到充分镇静、镇痛、苏醒迅速、不良反应少的目的。目前虽然临床已经开始应用丙泊酚联合瑞芬太尼进行无痛人工流产术的麻醉，但是对两者的用量及应用方式均存在一定争议，没有确切标准作为临床用量及用法指导。有研究显示，超小剂量瑞芬太尼联合丙泊酚可在无痛人流术中取得良好效果[16，17]，但另有研究显示大剂量瑞芬太尼也可在无痛人流术中取得满意效果[18]。本研究通过比较不同剂量瑞芬太尼在无痛人流术中的镇痛效果、安全性及术后反应来试图寻找一个临床合适剂量，既可以有效进行术中镇痛，又可以尽量减少术中呼吸及循环系统的抑制，降低术后并发症。本研究显示1.0 μg/kg瑞芬太尼用量相对于0.5 μg/kg用量可有效减少术中丙泊酚的使用量，从而缩短患者苏醒及离院时间，而且其在呼吸及循环系统抑制方面与小剂量并无明显差异，而2.0 μg/kg的瑞芬太尼则可以明显增加循环及呼吸抑制的发生率，但是在患者苏醒及离院时间方面与1.0 μg/kg剂量并无明显差异，可以看出，1.0 μg/kg瑞芬太尼无论在镇痛效果还是安全性方面均具有比较大的优势，可以为临床所参考，并且有研究显示，通过小剂量把控输注的效果会更好[19]，但是考虑到本研究样本量小，同时参与者均为本地人群，对瑞芬太尼及丙泊酚的适应性较局限，该研究结果与其他研究结果还存在一定差异[20]，并不能反映大样本中瑞芬太尼及丙泊酚的使用情况，需要进一步进行大样本的研究，来确定一个适合更多人群的有效及安全用量，更好地为临床服务，更好地为患者服务。

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（收稿日期：2015-04-23）