公立医疗机构改革补偿机制的完善研究

肖晗 朱民田

摘要：在新医改政策的强力推动下，补偿机制的改革逐渐成为公立医疗机构改革的主要内容和方向。医疗服务价格偏低，医院过分依赖医疗药品加成收入，财政补助的相对比重越来越低，这些问题都严重制约着公立医疗机构的良性发展。本文从补偿额度、价格改革、引入社会资本几个角度探讨如何完善公立医疗机构的补偿机制，对公立医疗机构补偿机制的有效模式进行积极探索，对利益相关各方都会产生明显的多赢效应。

关键词：公立医疗机构补偿机制； 全成本核算；社会资本引入公立医疗机构；医疗服务价格调整

DOI：10.13939/j.cnki.zgsc.2015.31.092

我国目前的医院90%以上为公立非营利性，公立医疗机构在医疗服务体系中占主导地位，在提供基本医疗服务、保障广大人民健康方面具有不可替代的作用。

2009年4月，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称“新医改”）出台，新一轮医疗卫生体制改革正式拉开序幕。公立医疗机构改革是新医改中问题和矛盾比较突出之处，在有关的各种讨论中，补偿机制不合理往往被认为是公立医疗机构趋利的根源所在。因此，补偿机制改革是当前我国医药卫生体制改革的重中之重。多年来，我国公立医疗机构的补偿方式基本包括政府财政投入、医疗服务收入和药品收入三方面。国务院于2010年2月发布了《关于印发公立医疗机构改革试点指导意见的通知》，对公立医疗机构补偿机制的改革提出了更为明确的要求，指出“逐步将公立医疗机构补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道”，将医疗服务收费和政府财政补偿作为公立医疗机构主要的收入来源。

财政补偿是指对医疗服务过程中卫生资源的耗费进行弥补、充实的方式和途径，保证医院在经济活动中的物化劳动和劳动消耗得到足额的补偿，以保证和满足医院简单再生产和扩大再生产的需要。新医改将“公立医疗机构离退休人员经费、重点学科发展、基建、大型设备购置和政策性亏损补偿等”明确为补偿范围，其中专项补助包括医院援外、支农和支边等公共卫生服务。但对于如何进行补偿，目前尚未形成具有操作性的指导意见。

一、我国公立医疗结构收支现状分析

根据目前我国公立医疗机构收支的实际情况，构建如下简易线性模型：

B=ni=1P1i-C1i-C2i-C3iQ1i+0.15mj=1P2jQ2j+D

（1）

上述模型中各变量的含义为：B——收支结余，P1i——单位医疗服务价格，C1i——单位耗材成本，C2i——单位医疗设备成本，C3i——单位人力成本，Q1i——医疗服务数量，P2j——药品价格，Q2j——药品数量，D——财政补助结余。

基于模型的结构，将其分解为三个部分进行分析，即医疗服务节余，以“ni=1（P1i-C1i-C2i-C3i）Q1i”表示，药品加成收入以“0.15mj=1P2jQ2j”表示，以及财政补助结余D。

对医疗服务结余进行需要从医疗服务价格和成本两方面入手。医疗服务价格，即医疗收费补偿，自改革开放以来，政府一直实行“两种收费标准”，即对自费病人的收费价格不变，对公费医疗、劳保医疗病人的部分收费项目按不含工资的成本收费。1989年《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》规定专家出诊，及特殊医疗服务，允许在收费上适当提高。对于利用新技术、新设备开展的医疗卫生服务项目，要实行不含工资的成本收费。对门诊挂号、住院床位、手术收费，政府期望能够按成本来收费。直至目前，医疗服务价格仍未能反映其价值。物价不断上涨，但是医疗服务价格却没有得到及时调整，致使反映医务人员技术劳动价值的挂号费、诊疗费、手术费等项目收费至今仍偏离其价值。另外，耗材和医疗设备也是以市场价格定价，这些都导致医疗总成本不断提高，医院支出也在不断增加。所谓“市场经济越发展，医疗服务价格背离价值的现象就越明显，矛盾也就越严重”。对于某些公立医疗机构，如果医疗服务数量较大，可能还会形成更大的医疗服务亏损。

0.15是西药的批零差价幅度，中成药为0.2。当前公立医疗机构对药品产生依赖，是现阶段补偿机制不合理所导致的必然结果。销售药品所获取的收入在很大程度上解决了医院的补偿问题，但这并不是公立医疗机构合理的补偿渠道。根据新医改的精神，药品加成将逐渐被取消，这意味着模型（1）中的“0.15mj=1P2jQ2j”最终将消失，这部分收入未来会转入“药事管理费”，但具体实施情况如何，还有待进一步观察。

对于财政补助结余，新医改指出：政府应负责公立医疗机构基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补偿等。但随着人员工资、耗材、设备价格上涨等医疗成本的增加，医疗机构支出逐年加大，财政补助的相对比重却越来越少。财政投入不足，目前已成为公立医疗机构在发展过程中不得不面对的现实问题之一。

综上，随着市场经济的发展，对公立医疗机构进行补偿的三个主渠道都已凸显出不同程度的问题和矛盾，与其资金短缺和低效运作形成了一种恶性循环的“怪圈”。要改变目前公立医疗机构发展的尴尬局面，就需要从根本上解决我国公立医疗机构补偿机制不健全的问题。

二、完善公立医疗机构补偿机制

要解决补偿机制不完善的有关问题，作为公立医疗机构的所有者，政府应该担负起自身的责任，制定相关的制度安排。这基本要从补偿额度、补偿范围、补偿渠道等几个方面入手。

（一）补偿额度

根据模型（1）的描述可知，要解决公立医疗机构资金严重短缺的问题，无论是调整医疗服务的价格，以药事服务费取代药品加成收入，抑或是加大财政补助的力度，都需要先行确立补偿额度，而解决这个问题的关键之一就是如何规范收入与成本差额的核算。在实际工作中，收入的确定相对清晰，难点在于怎样准确计算公立医疗机构在运行过程中发生的各种成本。一则，公立医疗机构在日常经营中所提供的医疗服务种类繁多，成本较为复杂。其中合理的成本应该得到补偿，不合理的成本不应该得到补偿，但究竟哪些是合理的成本，哪些是不合理的成本，对于外部监管人员和广大患者是无法进行判断、审核的。另外，目前我国公立医疗机构的成本核算体系很不健全，特别是还没有建立起单病种成本核算、项目成本核算的制度框架。医院成本核算没有形成自己特有的理论体系，主要借鉴工业企业的成本核算理论；而且长期以来，公立医疗机构作为“不以营利为目的的社会公益组织”，更加重视的是提高医疗技术，创造社会效益，往往忽视成本核算，管理粗放，费用控制机制薄弱；同时各医院开展医疗成本核算的水平也是参差不齐，尤其缺乏统一的成本核算标准，核算口径不一，难以进行不同个体之间的横向比较。此外，在本轮医改中，药品加成收入转化为药事服务费，即通过调整医疗服务项目价格来补偿药事服务成本。在目前的成本核算处理中，药事成本作为药品单品成本的一项内容，而在调整制定价格时药事成本又被考虑在医疗服务项目价格中，这种安排显然有其不合理之处。不仅如此，按照这种思路，现行科室成本分摊的合理性也会受到质疑，因为，这种分摊的前提是假定各医疗服务项目间的价格比价关系与成本比价关系一一对应，而调价后这种假设便不再成立。这些问题都给政府确定补助额度带来了很大的困难，因为很难合理确定成本，就很难核定医院提供服务的收支缺口，也就难以确定补助标准。

因此，合理计算公立医疗机构的各项成本是完善其补偿机制的前提之一，根据上述分析提出以下建议。

1.牢固树立全成本核算的管理思想

全成本核算是现代医疗机构核算管理的重要观念之一。这种核算体系能够形成“自上而下，上下结合”的成本管理与控制系统，能够充分发挥成本核算在医院管理中的重要作用，将发生的成本全部转移进核算视野，弥补不完全成本核算的缺陷。

2.进一步加强成本核算的理论体系建设

要从工业会计的理论体系中逐渐脱离出来，政府医疗管理部门应尽快协同财政部门制定符合公立医疗机构自身运行特点的会计核算体系；尤其要对其成本核算的范围和项目进行明确、清晰统一的界定。

3.科学合理的分配间接费用

根据全成本核算的思想，医院应将医疗服务过程中发生的全部成本费用都纳入核算范围，根据按劳分配的原则，并结合自身的特点，选择合理的分配标准将医疗服务成本在各科室间进行分配，达到既能准确体现成本核算要求，又能均衡各方利益的目的。

（二）医疗服务价格的调整

新医改中，医药价格调整的总体思路是“总量控制，结构调整”。调整医疗服务价格时，在重点考虑项目成本因素、群众接受能力和医保支付能力的基础上，通过形成国家宏观调控下的医疗市场补偿机制来改革医疗收费定价机制，可以开展以下几点工作。

1.将定价权限适度下放

在严格控制医疗费用增长速度的前提下，转变医院角色，将其由价格执行主体向定价主体和执行主体双重身份转化。由于医疗机构等级不同，可以根据自身情况，例如技术设备条件、医疗技术水平、医疗业务量等指标，在国家价格调控范围内，结合当地医疗市场供求状况等因素，由医疗机构自己提出价格调整方案，报物价、主管部门备案后执行。

2.统一收费项目、定价原则、医疗成本计算口径和方法

统一收费项目、定价原则、医疗成本计算口径和方法，包括总成本、单病种和项目成本的计算方法，以备未来条件成熟时使用。制定统一的收费项目，有利于规范收费行为，实施价格监管。对具体的收费项目，物价部门也可公布指导价，并实施总体收费水平监控。

3.对药品实施零差率管理

在给予公立医疗机构一定的定价自主权，完善其医疗服务价格政策、服务项目成本能够在一定程度上得到补偿之后，对药品实行零差率管理，从而取消药品加成收入形成的不合理补偿渠道。

同时，财政补助也应适当调整补偿范围以推进上述医疗服务价格政策的顺利实施，例如财政补助应当增加如下内容：定项补偿为应对突发救治事件等任务而提供的某些服务，因为执行国家定价而产生的政策性亏损；为符合国家发展方向的尖端医疗技术研发以及符合区域卫生规划的重点项目提供一定的经费补助等。同时对于获得经费补助的项目，必须严格按照区域卫生规划要求进行有效配置，对没有落实合理资金来源的建设项目和未经准入的大型医疗设备购置项目，坚决不予以立项。

（三）社会资本的引入

公立医疗机构以提供公共卫生服务与基本医疗服务为主，不以营利为目的。但是经过长期的积累，某些公立医疗机构已经拥有高端的医疗技术、巨大的品牌价值与丰富的人才资源。非营利属性使其在服务的多样化、高端化上难以取得突破与进展。若要使其高端技术和人力资源获得更高的价值回报，其补偿渠道必须拓宽。由此引发的社会资本引入问题伴随着新医改的颁布、实施再次受到社会各界的广泛关注和思考。

社会资本，从经济学角度定义，指的是非政府财政投入，按照是否营利，又可分为营利性资本和非营利性资本。公立医疗机构在发展过程中，完全依赖政府财政投入并不现实，鼓励社会资本进入，不失为一种次优选择。以国内外经验来看，社会资本进入公立医疗机构，是对政府财政投入的有力补充，有利于减轻政府负担；社会资本的进入能够提高公立医疗机构的运营效率，使其能够更加充分地运用市场机制，也有利于促进公立医疗机构之间开展有效的竞争，提高服务水平。

1.目前常见的公立医疗机构社会资本取得方式

目前比较常见的公立医疗机构社会资本取得方式主要包括：银行贷款、融资租赁、慈善捐赠等。

（1）银行贷款

银行贷款形式有多种：以收费权作质押的质押型贷款、无须进行抵押的信用贷款，还有第三方担保贷款等。其中信用贷款仅适用于规模大，经营状况好的医院；而第三方担保贷款，第三方以医疗器械和药品供应商居多。此外，很多医院都有用短期借款进行固定资产投资和借新还旧的行为，这是一种激进型的筹资策略，易导致较大的财务风险。

银行作为提供贷款一方，会在整个过程中采取监督手段，以保证贷款安全。除事先对投资风险进行信用评估外，还会监控医院资金账户的活动状态，严格监督资金用途，对医院的大额资金支出进行审批。

除此之外，还有国外贷款，这种方式虽然具有周期长、利率低的优点，但手续比较烦琐，有时还需地方政府担保，多数医疗机构难以获得。若为出口信贷，款项则必须购买指定设备，汇率变动风险大，选择余地比较小。

（2）融资租赁

融资租赁这种方式租期长，租约不可撤销，能够达到融资、融物的双重目的，有效缓解当前资金压力，但融资成本高于银行贷款，且手续繁杂，还需支付保证金、手续费等。

融资租赁在我国发展历程较短，行业发展也较为缓慢，租赁公司目前还处于多头监管的阶段。尤其对于医疗器械的融资租赁，为规范租赁公司的租赁行为，国家食品药品监督管理局还专门发布了《关于融资租赁医疗器械监管问题的答复意见》，其中规定必须按照《医疗器械监督管理条例》办理《医疗器械经营企业许可证》后方可从事经营活动。这虽然在一定程度上能够有效规范医疗器械的相关融资租赁行为，但也迫使融资租赁公司为从事医疗器械的融资租赁行为必须参照医疗器械经营企业管理，这势必会影响这种以融资为实质的租赁行为在医疗卫生领域的发展。

（3）慈善捐赠

慈善捐赠相对于其他方式更能体现医院的“公益性”，但在我国由于受到经济发展水平和相关法律政策的制约，这种方式实施较少，而且捐赠物品的价值评估也是一个目前难以解决的问题。另外，我国目前税法的有关规定也不利于慈善捐赠的广泛实施，例如，税法只规定企业公益性捐赠支出在年度利润总额12%以内的部分，个人捐赠额未超过纳税义务人申报的应纳税所得额30%的部分，可以从其当年应纳税所得额中扣除。而对于超额捐赠部分，没有做出相关优惠规定，这显然不利于提高企业、个人的公益性捐赠积极性，在一定程度上限制了我国公益事业的发展。

这几种方式都是长期以来公立医疗机构一直在使用的较为常用的筹资方式，它们各具优点，但局限性也不容小觑。例如，公立医疗机构属于公益性事业单位，在其获取银行贷款的过程中最大的制约就是难以提供有效担保，因此多数均为信用贷款。而银行等金融机构在对公立医疗机构进行信用评级时，将其视为普通借款企业，即目前政府有关部门还没有专门制定关于公立医疗机构融通社会资本的有关法律、法规与政策。银行根据《中国人民银行信用评级管理指导意见》的要求，从经营能力、获利能力、偿债能力、发展前景等几个方面对公立医疗机构进行评估，忽视了其特殊性质，结果导致大医院的发展规模和贷款行为难以控制，而中小型公立医疗机构却难以取得自身发展必需的资金，使其在利用社会资本方面障碍重重。建议在新医改相关配套政策中应明确相关规定，制定政策法规，将公立医疗机构的贷款行为同其他普通企业区分开，而且政府可以从金融机构的角度出发，专门出台一些有针对性的优惠政策，鼓励社会资本进入公立医疗机构，尤其是中小型公立医疗机构。

2.公立医疗机构社会资本取得方式发展方向

在本轮医改中，政府明确提出“降低公立医疗机构比例，鼓励社会资本参与公立医疗机构改革”。几年来，国内多地都尝试了以多种不同方式引入社会资本，取得了不同程度的进展。其合作方式主要包括非产权模式、间接投资等几种。

（1）非产权模式

非产权模式是指保持公立医疗机构性质不变，医疗管理经验丰富的社会资本以加盟、托管等形式进入公立医疗机构，以技术、品牌、管理以及少量的资金投入获得了一定时期内对医院的运营管理权限。这是民营医疗机构以较少投入拓展医疗产业的较优模式。根据合作的紧密程度，非产权模式主要分为托管和加盟两种。

在托管模式下，医院性质、资产权属、行政隶属关系、财政拨款渠道和标准，职工编制均不发生变化。托管方、目标医院和受托方各方应享有的利益和彼此间的制约关系等都通过缔结合同来形成。受托方要具有丰富的医疗管理经验，加入后能够形成一套系统可行的医院运营及管理体系，从而提高医院整体效益。由于医院产权未发生变化，受托方初期资金投入量不大，所以进入目标医院成本较低，同时受托方有可能在未来时机成熟时，选择收购目标医院，此时各方之间的合作关系由托管变为重组。

加盟模式是以具有强大品牌号召力的大型综合医院牵头，联合一定区域内的二级医院、专科医院和基层医院等通过实行患者互转、远程诊疗等模式，建立公立医疗机构的联盟体系，这种模式能够在联盟内迅速实现资源优化配置、病源扩大以及医院运营效率的大幅度提升；而且这种模式并不会改变加盟医疗机构的经营权和所有权，只是通过联盟章程进行合作，较为松散，各医院的资本、管理体制等都不会被触及到，各加盟医院还可借助牵头医院强大的品牌优势，实现快速扩张。可见，加盟模式具有运作体系化、合作松散化、以品牌为纽带和能够迅速扩张规模等突出特点。

（2）间接持股

间接持股最普遍的方式就是以公立医疗机构净资产出资，与社会资本进行资本性合作，双方以出资额为依据，确定各自持股比例。这种形式合作需要设立投资管理公司，出资双方以此作为平台，对存量医院进行管理或依托原存量公立医疗机构的技术、品牌和人才优势等设立新的医院。

间接持股这种形式在合作的初始阶段并不触及存量公立医疗机构的利益，而且借助当地政府的推动，还可以化解很多阻力；但随着合作加深，就会产生一些问题，例如事业单位与企业在管理体制上的矛盾，新设的增量医院由于使用存量医院的品牌、技术等资源而引起的权属不清等，这些冲突都需要持股双方妥善予以解决。

另外，这种合作模式由于是以公立医疗机构净资产出资，并且依托其原有的技术、品牌等优势，如何合理量化存量医院的品牌、技术等无形资产的价值是工作中的重点和难点，需要出资双方对政策精确地把握并取得政策支持：一要明确公立医疗机构能否以品牌、非专利技术等资产与社会资本进行合作；二要明确相应的资产评估机构和评估办法；三要确定公立医疗机构能否将其品牌注册为商标。此外，公立医疗机构日常核算中资产价值的确定是按照《医院会计制度》进行的，在进行合作时，资产的核算与《企业会计制度》中的规定差异很大，如公立医疗机构的固定资产是不要求提取折旧的，既不入费用也不入成本，这点就与企业的相关处理完全不同。

三、结 论

综上，新一轮的医疗体制改革为社会资本办医迎来了“准入的春天”，社会资本正由原来的边缘地位向医疗行业内部纵深发展。国内若干地区的尝试与探索，例如云南城投进入昆明市医院、凤凰医疗集团托管京煤医院等都取得了很多有益的经验：目前为避免较大的矛盾和冲突应保持公立医疗机构员工身份不变，引入社会资本缓解其资金不足、管理体制落后的问题；而依托存量公立医疗机构的人才、品牌、技术优势发展增量医疗机构，提高合作医疗机构服务水平，积极推动多元化办医，通过创建新型管理体制来提高医院运营效率。与社会资本的有效合作必然可以有效解决区域内卫生资源不足的困局，提供更加多样化的医疗服务来满足人民群众日益增长的医疗服务需求。虽然社会资本不同的加入方式对于破解公立医疗机构的发展困局有一定成效，但我们仍要看到两者在合作过程中，无论在经营模式、还是未来发展方向都有太多的不确定性，都缺乏具有可操作性的政策指导。因此公立医疗机构与社会资本合作的实际操作过程，无论在转换观念、资格审批还是未来战略的把握等诸多方面都需要进行长期不断地探索和磨合。

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（编辑：韦京）