经阴道彩超对未破裂未流产型输卵管妊娠与同侧妊娠黄体鉴别诊断的价值

庞姗姗　韦舒静

【摘要】 目的：经阴道彩色多普勒超声对未破裂未流产型输卵管妊娠与同侧妊娠黄体的鉴别诊断价值。方法：选择2013年1-12月本院收治的未破裂未流产型输卵管妊娠患者40例作为研究对象，使用经阴道彩色多普勒超声检查对40例未破裂未流产型输卵管妊娠与同侧妊娠黄体进行对比分析，观测比较输卵管妊娠包块及妊娠黄体的形态、血供分布、血流动力学参数。结果：未破裂未流产型输卵管妊娠表现为附件区环形回声，回声稍强或等于卵巢回声，中心多为无回声区；妊娠黄体可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型，其中低回声型最为常见。输卵管妊娠组包块周边或内部血流呈现条状及点状患者总数多于妊娠黄体组，呈现无明显血流患者多于妊娠黄体组，呈现半环状、环状血流患者均少于妊娠黄体组，以上比较差异均有统计学意义（P<0.05）。输卵管妊娠组PSV低于妊娠黄体组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；输卵管妊娠组RI稍高于妊娠黄体组，但比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：经阴道彩色多普勒超声检查对未破裂未流产型输卵管妊娠与妊娠黄体的鉴别诊断具有重要的临床应用价值。

【关键词】 输卵管妊娠； 妊娠黄体； 经阴道彩色多普勒超声

【Abstract】 Objective：To explore the differential diagnosis value of transvaginal color Doppler imaging in differentiation of unruptured and unabortive fallopian pregnancy and homolateral corpus luteum graviditatis.Method：40 patients with unruptured and unabortive fallopian pregnancy in our hospital from January 2013 to December 2013 were selected as the research objects.Their unruptured and unabortive fallopian pregnancy and homolateral corpus luteum were compared and analyzed by color Doppler flow imaging.The configuration，blood supply distribution and hemodynamic parameters of the fallopian pregnancy masses and corpus luteum graviditatis were observed and compared.Result：Unruptured and unabortive fallopian pregnancy was characterized by ring echo of attachment area，the echo was equal to or slightly stronger than ovarian echo and the center was always anechoic area.Corpus luteum graviditatis performed as the types of low echo，thick wall cyst or thin-walled cyst，the low echo type was the most common.In the fallopian pregnancy group，the total number of patients with strips and dot blood in peripheral or internal of the masses and the number of patients with no obvious blood flow were higher than those in the corpus luteum graviditatis group，the numbers of patients with half circular and annular flow were all lower than those of the corpus luteum graviditatis group，the differences were all statistically significant（P<0.05）.The PSV of the fallopian pregnancy group was lower than that of the corpus luteum graviditatis group，the difference was statistically significant（P<0.05），the RI of the fallopian pregnancy group was slightly higher than that of the corpus luteum graviditatis group，the difference was not statistically significant（P>0.05）.Conclusion：The transvaginal color Doppler ultrasound has important clinical application value in the differential diagnosis of unruptured and unabortive fallopian pregnancy and corpus luteum raviditatis.

【Key words】 Fallopian pregnancy； Corpus luteum graviditatis； Transvaginal color Doppler ultrasound

First-authors address：The First Peoples Hospital of Nanning City Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530022，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.002

近年来异位妊娠发病率呈上升趋势，其好发部位是输卵管。而在妊娠早期由于临床指标及声像图的特异性均不明显，当宫腔内未出现妊娠囊时，易将妊娠黄体误诊为输卵管妊娠。输卵管妊娠包块与妊娠黄体在同侧附件区的占大多数，为更客观反映异位妊娠包块与妊娠黄体之间的血流特点的差异，本研究选取发生于同一患者同侧附件区的输卵管妊娠包块及妊娠黄体进行对比观测，总结其声像图特点，予以分析，以提高输卵管妊娠诊断的准确性，现具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2013年1-12月于本院经手术治疗术后病理证实的未破裂未流产型输卵管妊娠患者40例作为研究对象，停经时间为35～56 d，年龄20～39岁，平均28岁，尿β-hCG均阳性，其中壶腹部妊娠39例，峡部妊娠1例。输卵管妊娠包块大小（最大径）1.3～2.4 cm，其中3例内见卵黄囊，5例内见胚芽及心管跳动。同时均于输卵管妊娠包块（输卵管妊娠组）同侧可见妊娠黄体（妊娠黄体组），黄体大小（最大径）1.5～3.6 cm。

1.2 方法 采用PHILIPS HD9XE型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为4～8 MHz。检查经由同一医师完成。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，进行经阴道超声检查，观察内容包括：子宫内有无孕囊、双附件区有无包块、包块与卵巢的关系、测量包块大小、CDFI观察血流分布情况并测量血流参数，包括收缩期最高血流速度（PSV）、阻力指数（RI）。

1.3 超声检测标准 输卵管妊娠和妊娠黄体周围的血流定量如下，环状血流：呈基本相连的圆形或超过3/4圆周长；半环状血流：超过1/2圆周长；条状血流：未超过1/2圆周长、仅超过1/4圆周长；点状血流：长度与宽度差不多。

1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析处理，计量资料以（x±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 二维超声表现 所有40例病例中均于同侧探及输卵管妊娠包块及妊娠黄体，其中位于右侧16例，位于左侧24例。未破裂未流产型输卵管妊娠表现为附件区环形回声，环的边缘稍厚，回声稍强或等于卵巢回声，中心多为无回声区，内可见（或不见）卵黄囊、胎芽、胎心搏动，环形回声大多与卵巢分离或紧贴。妊娠黄体可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型，其中低回声型最为常见，二维超声表现为低回声团块，形态尚规则，回声不均匀，出现率为62.5%（25/40）；厚壁囊肿型二维超声表现为单房囊性回声，囊壁较厚，回声中等或偏强，并皱缩呈花瓣样，内壁毛糙，腔内透声好或可见棉絮状、胶冻样低回声光团或分隔光带，其出现率为25.0%（10/40）；薄壁囊肿型二维超声显示为单房囊性结构、壁薄、内壁较光滑，腔内透声好或见散在光点回声，此型一般体积较大，出现率为12.5%（5/40）。

2.2 血流分布血流参数比较 输卵管妊娠组包块周边或内部血流呈现条状、点状共33例（82.5%），多于妊娠黄体组的5例（12.5%），呈现无明显血流患者多于妊娠黄体组，呈现半环状、环状血流患者均少于妊娠黄体组，以上比较差异均有统计学意义（P<0.05）。输卵管妊娠组PSV低于妊娠黄体组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；输卵管妊娠组RI稍高于妊娠黄体组，但比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

3 讨论

异位妊娠发生的部位主要有输卵管、卵巢、宫角、宫颈及阔韧带等，其中输卵管妊娠最常见，占90%以上[1]。病因主要有输卵管病变、宫内放置节育器、孕卵游走等[2]。按时间发展可分为未破裂未流产型、流产型、破裂型、陈旧型。在临床上异位妊娠包块内见卵黄囊及胚芽原始心管搏动与妊娠黄体薄壁囊肿型、低回声型二维超声很容易鉴别；而对于未破裂未流产型囊内无胚芽及卵黄囊时与厚壁型黄体二维超声表现极相似，鉴别困难[3]。

未破裂未流产型输卵管妊娠包块为类圆形，由未破裂未流产的宫外孕囊及输卵管壁构成，外层为回声稍强而厚的绒毛环，环中央为暗区（呈双环征改变）[4]。彩色多普勒显示输卵管妊娠孕卵着床周围区域同样形成滋养层周围血流[5]。而由于输卵管黏膜不能形成完整的蜕膜层，以致绒毛直接侵及输卵管肌壁引起局部微血管出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织包裹孕囊形成包块[6]。因此，输卵管妊娠包块血供较正常妊娠差。CDFI显示以条状、点状血流信号为绝大多数[7]。

卵巢黄体是成熟卵泡排卵后颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而形成。如果发生妊娠，黄体体积逐渐增大、发育至孕12周左右，并分泌雌激素与孕激素，从而维持早期孕囊的生长发育[8]。妊娠黄体可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型。妊娠黄体的不同类型可能与受精卵着床位置、黄体形成过程中有否出血、出血量多少及出血再吸收的不同阶段等因素有关[9]。妊娠黄体形成后，其所在的卵巢内新生血管增多、管径扩张，血流灌注明显增加，围绕在黄体周围的血管更为显著，血管阻力低，妊娠黄体的血供约占同侧卵巢血供的80%左右[10]。因此，经阴道彩超探查较易在黄体周围获得丰富血流信号，CDFI显示以环状、半环状血流信号占多数，即使妊娠黄体周围显示为点状血流，其分布也较为丰富。

本研究结果支持上述两者血流分布特点不一的观点。关于血流参数的对比，在本研究中未破裂未流产型输卵管妊娠包块组PSV值小于妊娠黄体组，而RI值大于妊娠黄体组，与包敏娟等[11]研究结果相同，但在本研究中两组PSV值的比较有统计学意义而RI值的比较无统计学意义，另有李天刚等[12]的研究显示输卵管妊娠组PSV值与黄体囊肿组差异无统计学意义且RI值小于黄体囊肿组。对于两者PSV及RI值在不同研究中所得出结果存在较大差异且两者间比较的统计学意义并不一致，除考虑到不同研究所选取样本的差异外，主要由输卵管妊娠及妊娠黄体本身的血流灌注特点所决定的。这说明部分患者中两者的PSV值和RI值存在重叠，张爱红等[13]研究也提示两者数据有重叠现象。

输卵管妊娠中，发生在壶腹部的最多，占55%～60%，其次是峡部、伞部，间质部最少[14]。许玉敏[15]研究指出，输卵管妊娠包块的多普勒血流频谱由于受精卵着床部位及绒毛成活能力不同而形态各异：当绒毛侵袭到血流较丰富的输卵管峡部或间质部肌层时，可出现动静脉瘘，此时可检测出极低阻力血流频谱（RI<0.4）；当受精卵着床处出现组织水肿、血块挤压、血管痉挛的病理改变时，根据其程度，可表现为低阻力型、高阻力型或无舒张期血流型等血流频谱形态。

妊娠黄体血流灌注的状态与hCG分泌正常与否有正相关关系：正常宫内早孕时，受精卵的着床环境好，绒毛组织发育好，则分泌hCG多，后者刺激黄体发育，血供丰富，使妊娠黄体的血流多普勒频谱呈现低阻力型；而宫内早孕流产或宫外孕时，受精卵着床环境不良，绒毛组织发育差，则分泌hCG少，对黄体刺激能力较弱，使血供不足，妊娠黄体的血流多普勒频谱呈现高阻力型[15]。有国外研究指出妊娠黄体的环状或半环状血供是一个迅速发育的新生血管环，管径扩张并汇聚融合，分布于妊娠黄体的外围并发出侧支穿越黄体[8]。这种新生血管对于胆固醇的正常运输非常必需，而后者正是一种促成孕酮合成的重要的酶作用物，进而能够支持胚胎发育[16]。邱少东等[17]提出在胚胎存活型异位妊娠其胚胎未停止发育，绒毛组织发育尚好，滋养细胞分泌的hCG水平与正常宫内妊娠相当，所表现的黄体血流速度及RI值与正常宫内妊娠组无差异而与流产型异位妊娠组差异有统计学意义，并认为检测黄体血流对诊断是否存在异位妊娠无明显意义，但对判断异位妊娠中胚胎是否存活有重大诊断价值。综上所述，未破裂未流产型输卵管妊娠其病理生理特点决定了其与妊娠黄体在多普勒血流频谱RI值上的区别无明显特异性，并且考虑到临床应用时有仪器灵敏度、操作手法、测量角度等差别因素，难以单凭PSV及RI值的数值截然区分输卵管妊娠及妊娠黄体，故在临床工作中测量PSV及RI值只能作为两者鉴别的参考。

未破裂未流产型输卵管妊娠包块与厚壁囊肿型妊娠黄体在形态上较为相似、不易区分，本研究过程中曾出现首诊医师考虑附件区厚壁囊性包块为输卵管妊娠，而经上级医师会诊发现偏宫角区小孕囊而排除输卵管妊娠的例子。所以，在临床工作中，应首先详细观察宫腔及内膜情况明确宫腔内无孕囊，再详细观察附件区。一般输卵管妊娠包块与卵巢是分离或紧贴的关系，而妊娠黄体一般位于卵巢内部、极少数情况可大部分凸出于卵巢外，而此时再结合CDFI来观察其血流分布情况，呈环状或半环状较丰富血流信号的多数是黄体。

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（收稿日期：2015-01-07） （本文编辑：王利）