柴芍六君子汤加减治疗脾胃病三则

王聪　王伟明

【摘 要】 以验案三则为引，介绍指导老师应用柴芍六君子汤加减辨证治疗脾胃病的临床经验。

【关键词】 柴芍六君子汤；脾胃病；临床经验

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0168-02

柴芍六君子汤出自《医宗金鉴》卷五十一，治疗慢惊风“脾虚肝旺痰盛者，……柴芍六君子汤主之”。此方组成为柴胡、芍药、党参、茯苓、白术、陈皮、半夏、甘草、钩藤、生姜、大枣等。脾胃病其病机关键在于肝木郁滞，土气不运。患者常表现为急躁易怒或郁郁心烦，食欲不振或消化不良。现介绍指导老师应用柴芍六君子汤加减治疗脾胃病验案，供同道参考。

1 柴芍六君子汤加减治疗腹泻型肠易激综合征

患者展某，男，28岁。2014年7月25日初诊，近半年来腹部隐痛不适，大便2～4次/日，质稀色黑无脓血，气味臭秽，便后腹痛稍缓解。大便常规及结肠镜检查未见明显异常，自行服药（具体药物不详）后效果不明显。近一周腹痛加重，大便3～5次/日，质稀色黑气臭量可，食生冷食物后加重，胃脘部疼痛不适，偶有腹胀，肠鸣音活跃，偶尔恶心，未见呕吐，稍有腰酸腰痛，食欲不振，入睡至夜12点易醒，小便频数，舌红苔薄白，脉弦。此患者大便色黑气味臭秽，故而考虑为食积胃肠引起，治宜消食化积为主，方用保和丸加减：党参15g，麦芽30g，茯苓9g，神曲12g，山楂12g，厚朴9g，陈皮9g，半夏9g，莱菔子9g。二诊诸证未得明显缓解，仔细询问病史，患者平素急躁易怒，又脉弦而有力。遂考虑选用疏肝健脾，祛痰化湿之法。故而方用柴芍六君子汤加减：柴胡18g，白芍20g，半夏10g，陈皮12g，防风9g，党参12g，茯苓12g，炒白术15g，甘草6g，生姜6g，大枣10g。三诊时大便日行1～2次，腹痛已无，睡眠改善，烦躁减轻，继服数剂以巩固疗效。

本案初诊时因患者大便色黑气味臭秽则考虑由食积胃肠引起，本应选用小承气汤等泻下类方剂，考虑患者素体本虚，故选用保和丸加减以消导法治疗。二诊时疗效不明显，仔细询问得知患者平素急躁易怒，又脉弦而有力，故考虑选用疏肝健脾，祛痰化湿之法。木气不调，克伐脾土则不思饮食；木气下陷于水中，子盗母气，则腰酸腰痛；木气肆虐于下焦，阳明燥金之气不能制木反受其侮，则泄泻不愈；大便色黑，气味臭秽皆因土木之气久郁，饮食及代谢产物停蓄脾胃之故。初诊时使用消导之保和丸使淤积得去，气道得通，故使得疏肝健脾之法立显其效，故在治疗本证之前拂去障碍亦为良法不可少之。

2 柴芍六君子汤加减治疗慢性胆囊炎

患者吴某，男，43岁。2014年3月1日初诊，右上腹隐痛一年余，疼痛反射至后背部，休息后可减轻。2013年8月7日于山东中医药大学附属医院行腹部CT示：胆囊炎；右肾囊肿。未经系统治疗，自服药物（具体不详）效果尚可。此次由于生气着急后疼痛加重特来就诊，现症见：右上腹疼痛，伴有窜痛感，连及后背部胀痛，凌晨1～2点时易痛醒，口干欲饮温水，口苦，周身乏力，烦躁明显，稍恶心，无反酸、嗝气。厌食油腻食物，眠差多梦，大便日一次，质稀，便后不尽感，小便调，舌淡红，苔黄腻，脉沉细弦。查体示：墨菲氏征阳性，麦氏点无压痛。选用柴芍六君子汤调肝胆，遂组方：柴胡20g，白芍30g，半夏10g，陈皮12g，党参10g，茯苓15g，白术12g，钩藤15g，元胡15g，甘草5g。二诊时患者右上腹隐痛、烦躁减轻，但口中苦仍明显。其脉取在中，重按弦而有力。观其体质尚壮，仿伤寒小柴胡汤之意，重在调其气机，以冀功成。组方为：柴胡20g，半夏12g，黄芩10g，竹茹18g，生姜10g，大枣10g。重用柴胡调肝，且用竹茹通理三焦，只用姜、枣调理脾胃。三诊时患者右上腹隐痛明显改善，烦躁感仍在，口中苦改善，食欲不振，乏力感仍有，墨菲氏征阴性。考虑患者属肝郁脾虚体质，调方为柴芍六君子汤合桂枝汤：柴胡20g，白芍30g，半夏10g，陈皮12g，党参10g，茯苓15g，白术12g，元胡15g，桂枝9g，甘草5g，嘱患者熬药时自行加入姜枣。四诊时患者病情改善明显，嘱以上方做丸剂服用以巩固疗效。

此患者可明确诊断为慢性胆囊炎，病位在胆，其发病与转归与肝脾关系密切。患者多在凌晨1-2点左右发作，此时乃阴尽阳生之时，其应在肝胆木气，且其疼而窜痛，显系肝风作祟。故而选用柴芍六君子汤加减，方中柴胡、白芍可调木气，六君子汤能固中土以防木之传脾，且有钩藤一味平肝、养肝、熄风，甚为对症。二诊时患者口中苦仍明显，其脉取在中，重按弦而有力，仿伤寒小柴胡汤之意，重在调其气机，见效尚可。三诊时患者烦躁明显，食欲不振，考虑患者肝郁脾虚日久，故而需健运中焦为主。柴芍六君子汤疏肝健脾之力有余，而温阳之力不足，故加用桂枝、白芍调和营卫以健脾，桂枝、甘草温心阳以补火生土。桂枝温通之时又有疏肝之效，陈慎吾先生独秘其功。

3 柴芍六君子汤加减治疗食欲不振伴水肿

患者边某，女，70岁。2014年7月7号初诊。食欲不振伴双小腿浮肿半年，浮肿于午后加重。晨起自觉双手发胀，双足发热痒，头部发痒，夜间加重，双眼视物模糊，神疲乏力，胸闷气短，自觉身体重着，恶风寒，口干不欲饮，口稍苦，入睡困难，多梦，大便3～5次/日，质稀，小便秘涩，舌红苔白腻，脉弦，当日于山东中医药大学附属医院行心脏彩超、肝功、肾功检查未见明显异常。常规选用利湿消肿法治疗，方选五苓散加减：茯苓15g，猪苓12g，桂枝9g，泽泻12g，白术15g，砂仁10g，紫苏子9g， 枳壳15g。二诊时患者症状无明显改善，而且乏力更甚。试用疏肝健脾升阳治法，选用柴芍六君子汤加减：柴胡15g，白芍20g，陈皮12g，半夏9g，党参10g，茯苓10g，白术12g，升麻9g，防风12g，羌活15g，甘草6g。三诊时食欲有所增强，浮肿减轻，神疲乏力有改善，余症状也皆有好转。继以此思路进行处方调理，收效甚佳。

《素问·标本病传论篇》云：“小大不利治其标，小大利治其本”[1]。又朱震亨有云“治湿不利小便，非其治也”。故初诊时选用利湿消肿法治疗。二诊时患者症状无明显改善，而且乏力更甚。《脾胃论·调理脾胃治验 治法用药若不明 升降浮沉差互反损论》有云：“予病脾胃久衰，视听半失，此阴盛乘阳，加之气短，精神不足，此由弦脉令虚，多言之过，皆阳气衰弱，不得舒伸，伏匿于阴中耳。[2]”此患者年过半百，脾胃虚衰，视听半失，且神疲乏力，此清阳下陷的结果。清阳本应发腠理，若不发腠理，而下流肝肾之分野，就会皮肤无阳，因而恶风寒。清阳不升，反伏于阴中，故水肿明显。荣气上升，则为清阳，清阳是属于生理性的；而荣气下流，则为脾湿，脾湿是属于病理性的。其所以由生理变成病理，关键是劳伤脾胃，使脾不升清的结果。那么要从病理状态的脾湿恢复到正常的清阳，就理所当然的要求之于脾胃。故选疏肝健脾升阳之法治疗。

按：以上三则病例均用柴芍六君子汤加减治疗收到良好的效果。脾胃病病机关键在于肝木郁滞，土气不运。肝木之气一动，克土则脾弱，耗水则肾衰，故见腹泻、腹泻诸证。但其病机则为一，本方调木不忘健中，肝脾同治，且脾胃为人身中轴，肝木能调畅气机，气机畅达，则百病易愈。可见调肝脾在治疗脾胃病中的重要性。又《金贵要略》云：见肝之病，知肝传脾，当先实脾。也更一步明确了肝脾之间的重要性。柴芍六君子汤中党参、白术、茯苓、甘草为四君子汤组方，重在健脾益气渗湿，为脾虚的基础方；柴胡、白芍二者配伍一散一收，重在疏肝柔肝，敛阴和营；陈皮、半夏二者配伍降逆和胃理气，半夏性辛散温燥，入脾胃经，取其和胃降逆，陈皮性味辛温入脾胃经，善于理气。诸药配合使肝气疏、脾气旺、胃气降，故可取得良好的疗效。

参考文献

[1]田代华整理.黄帝内经素问[M].北京：人民卫生出版社，2005.5：126.

[2]文魁，丁国华整理.脾胃论[M].北京：人民卫生出版社，2005.5：70.

（收稿日期：2015.01.04）