半夏厚朴汤加减治疗晨起干呕的临床经验

陈昊　王伟明

【摘 要】 晨起干呕多因外感六淫、饮食不节、七情内伤、体弱气虚而发，其病机为胃气上逆。应针对病因病机，辨清寒热虚实，在半夏厚朴汤的基础上随症加减，灵活化裁，同时兼顾固护脾胃及生活调理，收效显著。

【关键词】 晨起干呕；半夏厚朴汤；临床经验

【中图分类号】R249 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2015）07-0164-02

干呕是临床常见疾病，患者表现为仅有呕吐动作及声音，而无胃内容物吐出，常伴有恶心、咽部异物感、胃脘胀满不舒、嗳气等症状。呕吐之病最早见于《内经》，《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”而干呕的病名则始见于《伤寒论》，伤寒第12条“太阳中风，阳浮而阴弱……鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”巢元方在《诸病原侯论·呕哕病诸候》对“干呕”做出了明确的解释：“干呕者，胃气逆故也。但呕而欲吐，吐而无所出，故谓之干呕。”[1]近年来，随着社会的发展，人们的生活节奏加快，工作压力增大，饮食起居不规律，都导致干呕发生率的增加。笔者发现以干呕为主诉前来就诊的患者中，症状发生在晨起时较为多见。王伟明教授以半夏厚朴汤为基础方加减治疗干呕，收效显著。

1 对病因病机的认识

王伟明认为本病多因外感六淫、饮食不节、七情内伤、体弱气虚而发。感受外邪，伤于饮食，扰动胃气，胃气不降反逆而上行，故作干呕。如《素问·举痛论》云：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。”或因情志不畅，肝气犯胃，胃失和降，气逆而上，[KG-*3]《灵枢·经脉篇》云：“肝足厥阴之脉……是肝所生病者，胸满呕逆飨泄。”以上皆为实证。李东垣在《脾胃论·脾胃虚弱随时为病随病制方》中提到：“夫脾胃虚弱，必上焦之气不足……胸中闭塞，时显呕哕……”，脾胃素虚，运化失司，升降失调，气机逆乱，胃气不降，此为虚证。然实邪久客于脾胃，可致脾胃气虚；脾胃素虚者，又易为邪所伤，因此可出现虚实夹杂之证。《东垣试效方》谓“夫呕吐哕者，俱属于胃。”《内经》认为：“阳明之复……呕吐咳哕烦闷……”，胃气本以降为顺，今胃失和降，胃气上逆，故发为干呕。本病病位在胃，与肝、脾密切相关。

王伟明认为晨起干呕多发于早上7点左右，当属辰时，此时胃经当令，本病病位在胃，与之相合，故干呕之症此时多见。人体由睡眠状态转变到清醒状态的过程，即是由阴转阳的过程，人体阳气在自然之阳的鼓舞下，升腾而上，宣发而出。胃属阳明，若胃气受扰失于和降，阳明之气则易受鼓动，上逆为呕。

2 半夏厚朴汤的配伍应用

半夏厚朴汤出自《金匮要略·妇人杂病脉证并治》：“妇人咽中如有炙脔，半夏厚朴汤主之。”用治妇人咽中痰气交阻之证[2]，即后世所谓的“梅核气”。历代医家运用此方加减化裁，在脾胃病的治疗上收效颇多。半夏厚朴汤由半夏、厚朴、茯苓、紫苏叶、生姜组成。方中半夏为君，散结消痰，和胃降逆，臣以厚朴，以增降气除满之功；生姜为呕家圣药，辛散温行，降逆和中，常与半夏同用，即小半夏汤，为蠲饮止呕方之祖[3]；紫苏叶宽中行气，茯苓甘淡渗湿健脾，三药共为佐使。故可作为治疗晨起干呕的基础方。

2.1 辨清寒热虚实，灵活化裁 胃受纳饮食水谷，与外界相通，易为寒热饮食所伤。随着生活水平的提高，人们的生活习惯也在发生着改变，夏季贪于寒凉生冷之物，冬季过食辛温燥热之品，或肥甘厚味，饮酒太过，此皆会伤于脾胃，导致干呕的发生。

过食寒凉生冷，阴寒阻于中焦，胃阳无以温化，或患者素来脾胃虚弱，胃阳为寒凉所伤，常于半夏厚朴汤之中配伍干姜、丁香、吴茱萸以温中散寒。干姜性味辛热，为温中散寒之要药，丁香、吴茱萸除可温散中寒，亦有和胃降逆之功，寒去则胃气自行。热邪积郁中焦，久之耗伤胃阴，或素有胃阴不足，胃失濡养。胃热干呕者多伴有反酸、烧心、口臭，心中烦闷，舌红苔黄。胃阴虚者可有饥不欲食之感，但见心烦干呕，皆因热扰胸膈，加栀子、淡豆豉清热除烦，和胃止呕；胃火炽盛者加黄连、石膏、玄参、麦冬、太子参清热养阴；若胃热不甚，常用竹茹、枇杷叶、芦根以清宣胃热；热清则胃气自复。平日喜食肥甘厚味，饮食积滞，聚而成湿，湿气日久不化，郁而生热，湿热互结者，此当消积导滞，清热化湿。常用半夏厚朴汤合保和丸加减，加苍术、藿香以祛湿，竹茹、芦根以清热，枳实、地枯萝以行气消积，腑气通则胃气降。

2.2 增强调达肝气之功 肝主疏泄，喜调达，《素问·举痛篇》云：“百病生于气也。”肝气疏泄调达，则气机运行通畅，气血调和，又可助胃受纳腐熟水谷，使浊阴之气下降。《素问·宝命全形论》曰：“土得木而达。”肝气的调达与否大多受情志影响。叶天士云：“肝为起病之源，胃为传病之所。”肝气郁结，则横逆犯胃，浊阴不降，《灵枢·经脉》谓：“肝足厥阴之脉……是主肝所生之病者，胸满呕逆。”在半夏厚朴汤基础上，配伍柴胡、白芍、合欢花、郁金等药物，解肝郁，柔肝体，致肝用，畅情志，另嘱患者以玫瑰花、菊花、绿萼梅每天代茶饮，亦有很好疗效。

2.3 邪去兼顾扶正，注意生活调理 脾胃为后天之本，气血生化之源，脾的运化水谷精微功能旺盛，则机体的消化吸收功能才能健全，才能为化生精、气、血、津液提供足够原料，才能使脏腑、经络、四肢百骸，以及筋肉、皮、毛等组织得到充分的营养。脾胃之气已为邪所伤，则攻伐不宜太过，对干呕不止的病人，服药时尽量选择刺激气味小的药物，服药方法，以少量频服为佳，以减少胃的负担。驱邪同时亦当扶助正气，可加用白术、党参健脾益气和胃之品。胃气恢复正常和降，即应以调理脾胃为主，固护后天之本。注重生活调理，嘱患者注意改变生活饮食习惯，倡导清淡健康规律饮食，保持积极乐观心态，加强锻炼，增强体质，通过增强自身正气达到保持健康的目的。

3 验案举例

患者李某，男，45岁，2014年10月13日因晨起干呕1年余，加重1周就诊。患者每天起床后即感恶心、胃脘胀满、干呕，活动或进食早餐后症状减轻，偶有反酸、烧心，口干发苦，口气重，一周前因工作原因致情志不畅，上述症状加重。平素饮食不规律，喜肉食，晚餐进食量大。行上消化道钡餐透视、胃镜检查，提示慢性浅表性胃炎，曾服中药治疗（具体不详），效一般。纳、眠可，大便日行1次，质偏黏，小便调，舌红，苔黄厚，脉弦滑。辨证为湿热内阻，肝气犯胃。治以半夏厚朴汤加减，药用：半夏9g，厚朴12g，苏叶12g，茯苓15g，炒莱菔子15g，陈皮12g，山药15g，麦芽30g，炙枇杷叶12g，佩兰15g，合欢花15g，柴胡12g，竹茹12g，浙贝12g，连翘15g，甘草6g；生姜3片为药引，水煎300ml，分早晚两次温服，日一剂。嘱忌油腻，晚餐少食，调畅情志。服药10剂，上述症状明显好转，后上方加减服药2周，症除病安。

参考文献

[1]陈蕾蕾.中医呕吐病证的病名源流探讨[J].北京中医药，2008，27（11）：858-860.

[2]周锦.半夏厚朴汤治疗脾胃病的体会[J].浙江中医学院学报，1997，21（2）：48-49.

[3]万寿.半夏厚朴汤的临床运用[J].广州医药，1981，12（2）：23-25.

（收稿日期：2015.01.07）