骨关节炎从瘀论治思路探讨

高世超　殷海波　刘宏潇

关键词：骨关节炎；血瘀；活血化瘀

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.04.027

中图分类号：R272.968.4 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）04-0098-03

骨关节炎（osteoarthritis，OA），又称退行性骨关节病，是一种多发于中老年人的慢性骨关节疾患。现代医学对本病发病机制尚不清楚，一般认为与衰老、肥胖、创伤、炎症、代谢障碍和遗传等因素有关，治疗上主要给予非甾体消炎药。OA属中医学“痹证”范畴，瘀血作为重要的病理因素及致病产物贯穿于本病的始末。笔者从中医学及现代医学角度，就瘀血与OA的关系作一探讨，望有所裨益。

1 病因病机

痹证是由于正虚于内，腠理不密，风寒湿热之邪侵犯机体，阻滞经络，致气血凝滞，血行不畅，以致肌肉、关节、筋骨酸胀麻木而重痛，甚至关节肿大畸形。王清任《医林改错》认为“痹证有瘀血”。高士宗指出：“痹，闭也，血气凝涩则不行也。”无论风寒湿邪，还是肝肾亏虚，跌扑闪挫，都与痹多夹瘀血关系密切。

1.1 风寒湿热痹阻经脉，瘀血内生

《素问·痹论篇》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”认为风、寒、湿之邪是导致痹证的常见原因。《杂病源流犀烛·诸痹源流》补充说：“痹者，闭也。三气杂至，壅蔽经络，血气不行，不能随时祛散，故久而为痹。”风寒湿邪侵袭人体引起气血凝滞才是导致痹证形成的常见原因。

风邪善行而数变，为百病之长，寒、湿、热之邪易于依附风邪而侵犯人体。清·尤在泾亦言：“风气虽微，得以直入血中而为痹。”即风可以致血不行。寒性凝滞，寒邪入于经脉，使经脉收引，血行涩滞，以致瘀血。《灵枢·痈疽》云：“寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通。”表明血遇寒邪则凝滞不畅，凝则成瘀。湿性黏滞，易碍气机，日久生痰，痰瘀易交结为患。热盛伤

基金项目：国家自然科学基金（81072805）

通讯作者：殷海波，E-mail：srujia@163.com

津耗液，使血液黏稠凝滞，瘀阻经脉。何梦瑶认为：“热盛则血枯，死血阻塞经隧，则亦不通而痹矣。”故寒凝、湿阻、热邪都可痹阻经脉，瘀血内生。正如《医学传心录》云：“风、寒、湿气侵入肌肤，流注经络，则津液为之不清，或变痰饮，或成瘀血，闭塞隧道。”

1.2 肝肾亏虚，气血运行不畅

“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。当机体正气不足时，外来邪气才可乘虚侵袭人体，致经脉闭阻不通，血行不畅。而OA与肝肾亏虚最为密切相关，肝肾亏虚于内，无力鼓动血脉，血行日趋涩滞，痹于关节，是OA形成的主要原因。

OA是关节软骨的退行性病变，属衰老的一种表现，其发病与肝肾亏虚关系尤为密切，肾藏精主骨，肝藏血主筋。《素问·长刺节论篇》曰：“病在筋，筋挛节痛，不可以行，名曰筋痹……病在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”肝肾亏虚，濡养失常，而筋骨疼痛。《内经》更是从生理上强调了肝肾亏虚是OA发病的根本原因。《素问·上古天真论篇》曰：“丈夫……三八，肾气平均，筋骨劲强……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮，五八，肾气衰，发落齿槁……七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”强调随着肾中精气盛衰，气血运行不畅，关节肌肉得不到濡养，而退变老化。正如《灵枢·营卫生会》强调“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩”，并随着年龄的增长，气血滞缓不断加重，最终形成瘀血，而使关节发病。

在肝肾亏虚基础上，脾气易虚，气血生成不足，气机升降失常，致血行不畅而成瘀血，津不得化而成痰，是痹于关节的重要因素。正如《杂症会心录》所言：“况痹者闭也，乃脉络涩而少宣通之机，气血凝而少流动之势。”血随气行，气为血帅，气血贵流通，以通畅为顺，关节筋脉虚衰于内，耗损过甚，气血无力，血必停留而为瘀。《沈氏尊生书》明确指出：“气运乎血，血本随气以周流，气凝则血亦凝矣。”可见，肝肾亏虚是血瘀致痹的关键。

1.3 跌扑闪挫，情志不畅

跌打损伤也是OA不可忽视的致病因素。OA多为慢性劳伤，日久气血瘀滞，每遇气候变化，经络阻塞，而使关节疼痛。沈金鳌《杂病源流犀烛·跌扑闪挫源流》言：“忽然闪挫，必气为之震，震则激，激则壅，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝聚一处……气凝则血亦凝矣。”可见，劳伤阻碍气血运行，使瘀血留于筋骨关节，瘀血不去，新血不生，组织失于濡养，加重关节症状，故有“恶血留内，发为痹痛”之说，即瘀血可直接致痹。

此外，情志不畅也可影响OA。一方面，气郁导致血的运行失常，留着于关节，而见关节疼痛；另一方面，肝失疏泄，气不行津，凝聚为痰，痰瘀互结，气血瘀阻更甚，筋骨失于濡养，深入骨节，关节肿胀，活动受限。虽然瘀血为病理产物，但同时又是重要的致病因素。

2 骨关节炎临床症状有瘀可辨

OA主要临床表现为关节疼痛、麻木、僵硬、屈伸不利、骨性肥大、骨性摩擦音。关节疼痛是其主要症状。唐容川云：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也。”肝肾亏虚，关节肌肉失于濡养松弛无力，气血运行迟缓，血瘀凝滞，不能荣于皮肉筋骨，出现僵直、麻木、屈伸不利等。OA多发于老年人，“年过四十，则阴气自半也”，气血虚衰，滞缓不行，舌上现瘀点、瘀斑等表现多因瘀血阻滞而成。另瘀血闭于经脉，脉象多为涩、结代脉。《类证治裁·痹症论治》曰：“脉涩又紧，为痹痛。”此外，瘀血痹阻日久，加重五脏六腑虚衰，生化和推动血液功能减弱，气血津液运行更为不畅，常出现肌肤爪甲失荣、口唇青紫、皮肤色素沉着、皮肤硬化、口眼干燥、周身乏力、舌下脉络粗大等，多为瘀血致衰，形成恶性循环。《仙方四十九方》曰：“气血一息不通，则壅瘀矣。”

3 现代医学对骨关节炎瘀血本质的认识

OA与血液流变学有密切关系。OA在多种因素的共同作用下，导致血液黏度增大、凝固性增强、红细胞变形能力降低、血小板黏附聚集等血液流变失常现象。研究表明，失常的血液形成微血栓，造成OA局部血液淤滞，微循环灌注不足，使关节缺血缺氧，又不可避免破坏局部组织环境，关节软骨本身无血液供应，全靠滑液营养，周围微循环中的成分与关节滑液存在着动态平衡，周围微循环淤滞影响到关节滑液，使关节软骨营养障碍[1]。而骨内静脉淤滞尤其是微循环淤滞是引起骨内高压的主要因素[2]。骨内压升高后，骨内血流更加减少，局部营养不足造成骨小梁坏死，其修复过程中使骨质硬化，且骨内压的持續存在会使骨组织因为缺血缺氧发生骨坏死[3]。增生的骨赘、滑膜也会阻碍血液的循环，在关节镜下可见瘀血阻滞型OA病理性改变与细胞因子关系密切，这对临床具有重要的参考价值[4]。

另外，骨内静脉淤滞与血液流变失常相互影响，引起骨内微循环障碍，促进OA的发生发展，此外，瘀血还可以导致炎症因子、自由基的产生，刺激软骨细胞分泌降解酶，加重关节软骨的破坏[5]。

4 骨关节炎从瘀论治临床实践

《素问·阴阳应象大论篇》云：“定其血气，各守其乡，血实宜决之。”血实，即血脉壅塞瘀阻之证；决，即开泄疏通之义。明确地阐述了血瘀之证宜活血化瘀。

研究表明，活血化瘀中药丹参、红花可抑制血小板集聚，增加血流量，改善微循环，使局部血流供应增多，并通过提高毛细血管的通透性而起消肿抗炎作用，特别是抑制关节肿胀，降低氧自由基、损伤因子的表达等，对软骨的退变有较好的延缓趋势[6]。王清任所创身痛逐瘀汤具有活血定痛、通络散瘀之功，方中含桃仁、川芎、牛膝等祛瘀活血之药。现代药理研究表明，身痛逐瘀汤可明显改善微循环血流，延长凝血时间和凝血酶时间，降低血液黏度，并在OA中广泛应用[7]。《临证指南医案》认为痹证的治疗“亦不外乎流畅气血，祛邪养正，宣通脉络诸法”。临床治疗久痹多选虫蚁搜剔通络，如全蝎、僵蠶、水蛭、地龙、穿山甲、蜂房等活血通络之品；此外，也可使用补气、补肾、柔肝、健脾活血方治疗OA。现代药理研究显示，中药对改善骨内微循环，促进软骨细胞增殖、抑制滑膜炎症、清除氧自由基、调节异常细胞因子等效果显著[8]。

5 小结

瘀血在OA的发生发展中起着关键作用，瘀血不仅作为病理产物，同时也作为致病因素贯穿于OA的始末。瘀血阻滞，气血不行，关节筋骨失于润养而发病。血瘀作为OA的关键病机，临床又常与外邪、内虚交结为患，故临证除活血化瘀外，也应注意合理配伍。OA从瘀论治，不仅有传统理论支持，现代医学从骨内静脉淤滞、血液流变学、骨内高压等不同角度丰富和发展了“痹多夹瘀血”这一理论，且临床实践中活血化瘀药对OA疗效确切。可见，OA从瘀论治具有一定的指导意义。

参考文献：

[1] 杨霖，何成奇.膝骨关节炎的血流变学变化：多因素方差分析及横断面观察[J].中国组织工程研究与临床康复，2009，13（11）：2053-2056.

[2] 卢亮宇，王予彬.膝骨关节炎疼痛机制及治疗研究现状[J].中国运动医学杂志，2007，26（4）：512-516.

[3] 李宏宇，安洪.骨内高压症的研究现状和进展[J].广西医学，2005， 27（1）：87-90.

[4] 修忠标，陈文通，孙克民.瘀血阻滞型膝骨性关节炎与其关节镜下病理改变及细胞因子相关性[J].中国骨伤，2010，23（12）：890-892.

[5] 谢林，郭振球.膝关节退行性骨关节病与血瘀证[J].湖南中医学院学报，1996，26（3）：75.

[6] 黄伟毅，魏秋实，孙伟珊，等.活血化瘀法治疗膝关节骨关节炎临床研究[J].新中医，2012，44（10）：37-39.

[7] 陈靖，付彦君.身痛逐瘀汤活血化淤作用的实验研究[J].医学理论与实践，2013，26（8）：983-984.

[8] 王海南，殷海波，刘宏潇.中医药治疗骨关节炎临床研究进展[J].北京中医药，2011，30（11）：872-874.

（收稿日期：2014-01-17；编辑：梅智胜）