A公立医院成本控制管理：现状、问题及对策

周晓

摘要：本文是在国家推进公立医院试点改革的背景下，通过分析A公立医院成本控制管理的现状，针对其在成本控制过程中存在的诸如成本控制管理制度不完善、成本控制管理组织机构不健全以及成本控制管理过程不精细等问题进行剖析，进而从完善成本控制管理制度、构建三级成本控制责任中心来建立健全成本控制管理组织机构、通过采购，医疗消耗，后勤保障过程控制并监督成本以进一步细化成本控制管理过程等方面提出A公立医院成本控制管理的对策建议，以期更有效的控制医院的成本，从而提升A医院在整个医疗市场中的竞争力。

关键词：公立医院；成本控制；成本核算

自2009年4月份国家推行公立医院试点改革以来，国家财政对公立医院的投入模式将由原来的财政“养供方”变成政府向医院购买服务，而且药品也实行零差价销售，医疗行业的市场化改革使得公立医院也面临着巨大的竞争压力，为了在保证医疗质量的前提下不缩减医院的利润空间，必然对医院的成本控制提出新的要求。2012年新《医院财务制度》的实施，必将对公立医院成本控制管理提出更高的要求。A公立医院作为山东省内一家三级甲等综合医院，为了提升其在整个医疗市场中的竞争力，有必要对其成本控制管理进行研究。

一、A公立医院成本控制管理现状

（一）成本控制管理的方法

目前，A公立医院主要采用以下两种方法进行成本控制管理：一是采用全成本核算法。即通过对各个科室的收入和成本项目进行归集和分配，采用四级五类分摊的方式将医院成本按照一定的比例全部分摊到临床服务类科室，将核算出的科室成本收益率作为业绩考核的指标之一，以此来增强全体员工的成本节约意识；二是采用预算控制方法。A公立医院在每年年末会编制出下一年度的费用支出预算，以此作为成本控制管理的目标。

（二）成本控制管理的程序

A公立医院现行成本控制管理部门主要由财务部来执行，并没有专门的成本控制组织机构，具体成本控制程序可以从采购、医疗消耗、行政管理三个方面来考察：

从采购过程分析成本控制现状。A公立医院在药品、材料的采购上均是采用总量预增的方式，根据上一年度的使用情况，按照本年度的收入增长比例来确定下一年度的采购指标，并未进行科学精准的预算。仪器设备的采购实行10万元以下院内招标的方式；

从医疗消耗过程考察成本控制现状。A公立医院的药品、卫生材料的消耗流程是各临床医技科室从药剂科、设备科、供应室等相关科室领取所需药品和卫生材料，财务科就按照领用单上所记载金额直接计入成本支出，而不管该药品或材料是否已经全部消耗；

从行政管理过程考察成本控制现状。行政管理部门对成本的控制主要集中在人员经费和维修费、基建费等各种其他费用上。目前，A公立医院的用工形式有事业编制、人事代理以及临时用工三種形式，其中，人事代理人员占到全体员工的32%，临时用工占17%，但随着事业单位改革的不断推进，人事代理人员的薪酬与正式事业编制的员工已经没有什么不同，因此，这种制度并没有起到降低人力成本的作用。院内房屋建筑物的维修一般是科室提出申请，分管院领导以及院长签字后方可执行修缮。大型基建项目一般是通过院外招标，并没有在此项支出上实施成本控制。

二、A公立医院成本控制管理存在的问题

（一）成本控制管理制度不完善

制度建设的完善与否将直接关系到成本控制是否有效。尽管A公立医院对费用实行了归口管理，但对药品、材料的采购和消耗方面却没有相应的制度规定，同时也缺少对库存量和供应量的控制管理制度，这些制度的缺失将严重影响到成本控制管理工作的施行，这不仅不利于成本的控制，而且严重影响到整个医院的管理质量。

（二）成本控制管理组织机构不健全

A公立医院现有的成本控制部门主要是财务部，而且财务部对成本的控制也主要是通过实行全成本核算和预算控制两种方法，这对成本的控制力度可想而知。目前，A公立医院尚未成立专门的成本控制管理组织机构以及机构的具体职责，只靠财务部门单独的控制力度是远远不够的，而且由于没有考评制度，对其他部门的成本控制都是强制性的，其他各科室对财务部门的协调、控制权利也未必认可，这势必会影响到成本控制管理的执行力，起不到控制成本的作用。

（三）成本控制管理过程不精细

成本控制管理过程主要包括采购过程、消耗过程以及管理过程。就目前A公立医院的成本控制管理过程而言，其采购、消耗和管理的过程均较为粗放，没有做到精细化管理。

采购过程以仪器设备购置过程为例：A公立医院的仪器设备的购置流程是临床科室根据自身需求向设备购置部门提出申请，再由设备购置部门将各科室的申请汇总形成专门的设备购置预算，但尚未组织专家对科室的仪器设备使用情况进行充分的调研，也并没有出具设备购置的可行性报告，对所要购置设备的投入产出收益尚未进行评估，使得购置预算并不能真正的反应出医院的需求，甚至有时会出现盲目购置的现象。这不仅没有起到成本控制的作用反而造成了浪费。

消耗过程以卫生材料耗用为例：A公立医院卫生材料的领用流程是临床医技科室根据自己的需要到供应室或是卫材管理部门领用，每个月末，供应室或是卫材管理部门将各科室领用的卫生材料的清单报送至财务部，财务部根据报送的清单核算各科室本月卫生材料消耗金额计入该科室成本。由于财务部和各科室尚未联网，因此财务部就默认临床医技科室领用的卫生材料已经全部消耗，这种“以领带支”的模式既不利成本核算的准确性也不利于成本控制的有效性。

后勤管理过程以房屋维修费用为例：行政科是根据本年度全院房屋维修费用指标，然后在此基础上上浮一定的比例来编制下一年度预算的，并没有先进行实地的调研，根据医院现有房屋的使用情况和建筑年限来合理地预算下一年度所需的维修费用。

三、完善A公立医院成本控制管理的对策建议

（一）完善成本控制管理制度

成本控制管理制度的完善使得成本控制管理有了“法定”的依据。完善成本控制管理需建立事前成本控制管理制度、事中成本监督与控制管理制度以及事后成本控制反馈制度。

事前成本控制主要是指预算控制。在医院医疗业务以及其他业务开展之前首先做好预算，经过前期全面的调研、合理的预算来对成本进行事前的控制。事中成本监督与控制管理制度是指在全面合理预算的基础上，对药品、材料、设备建立严格的采购制度，对于采购的数量、价格、质量、库存量的控制、供应商的选择等都要先计划在先，责任落实到人。此外，事中控制还包括医疗服务过程的控制。医疗服务过程中各种材料、能源动力的消耗以及其他各种管理费用的开支，都要建立起严格的控制制度。尤其是对于各种差旅费、劳务费、住宿费等费用的报销都要严格按照制度执行。对人员经费的控制也属于事中控制的过程，这主要包括建立严格的出勤、考勤制度和合理的奖金、津贴分配制度。事后成本控制反馈制度是使领导决策层知晓事前以及事中成本是否得到了有效的控制的保障，因此，各科室应该将本科室成本控制情况按月或是按季度编制出成本控制情况表及时向领导层反馈，波动较大的情况下要附原因说明并提出改进措施，事后成本控制反馈制度的建立不仅有助于院领导及时了解成本控制情况还便于各科室进行自查，以期成本得到更有效的控制。

（二）健全成本控制管理组织机构

建立成本控制管理组织机构是成本控制得以有效实施的前提。借鉴国内大型公立医院的先进经验，再结合A公立医院的实际情况，拟建立以下具体的成本控制组织机构：

以上组织机构图的建立是为了明确在成本形成的各个环节都有相应的部门和人员对其进行控制，明确责任到人。财务部门通过全成本核算以及编制预算对成本进行事前、事中的控制，二级成本控制中心主要通过细化采购过程对成本进行事中的控制，三级成本控制中心主要是在耗用过程进行事中控制，同时，各部门都做好成本控制的反馈工作，以书面的形式上报成本管理领导小组。这样通过建立起成本控制组织机构实现全面、全员、全过程的成本控制管理。

（三）细化成本控制管理过程

成本控制管理过程的细化须从采购过程、医疗耗用过程以及后勤保障三个过程入手。整体而言，每一个过程都需要先经过实地调研，然后进行可行性论证，监督并保障成本的有效控制。具体而言：

采购过程的管理：A公立医院的采购主要包括药品、医用材料、医用设备。其中药品的采购主要是由药剂科负责，医用材料以及设备的采购主要是由设备科负责。具体采购管理过程应该是根据临床科室使用情况将全面的成本指标按照一定比例细分到每个领用部门，以控制临床科室成本消耗的进度和速度；对于医用仪器设备的采购应该在编制支出预算之前就做好实地的调研，设备申请领用科室应该对设备的购置进行可行性的分析，对其经济效益和社会效益进行论证，超过一定标准的资金使用（如30万元）需提交院办公会讨论通过后方可进行設备的购置。此外，设备管理部门还应该对各科室的医用设备建立使用档案，对各部门设备占用，使用效率，维保时限，尚可使用年限等内容做详细记载。通过对各部门设备使用状态的了解，合理调控医院每年的购置成本，尽可能避免重复购置、盲目购置行为。

医疗耗用过程的成本控制管理：临床服务以及医疗技术类科室是医院成本消耗的重点。对临床、医技医疗耗用成本控制的目标是在不影响医疗质量的前提下，尽最大努力去降低成本的消耗。其社会效益体现在积极响应了国家医疗改革的号召，从医院层面上切实解决目前“看病难，看病贵”的社会问题，同时也为医疗改革的后续推进打下坚实的基础。从其经济效益方面来看，对于成本消耗的控制能够保证在稳定医疗收入的前提下降低成本，从而最大限度地增加医院的收支结余，增加利润空间，也在一定程度上减轻病人的负担，可谓是实现了医院以及社会的“双赢”。

对医疗耗用成本的控制过程主要从以下几个方面：第一，严格控制各临床科室的药品使用成本。根据本院以往数据以及同行业的先进水平，合理拟定科室药占比的范围，超上限者从其绩效考核项目中扣除相应分数；第二，严格规范医护人员检查、治疗和护理的流程，制定每一个步骤的成本消耗峰值，对于违反工作流程、超成本峰值消耗的医护人员，对视为个人失误计入工作档案，作为个人年终考核的依据；第三，明确区分各病区医疗责任区域，医疗责任区内的水电费消耗以及设施的维修费用均有相应科室负责，凡是超过成本消耗限额的计入该科室的绩效考核。

后勤保障过程的成本控制管理：后勤保障管理可以对临床、医技、行政部门的办公费、差旅费、劳务费等进行成本控制。具体控制方法：财务部根据行政后勤部门的人员数量、工作量以及工作性质等合理测算行政部门的办公费用，通过实地调研确定行政部门的各项费用上限，每月或是每季度核算一次，对于费用开支超过上限的科室计入其绩效考核，扣减相应的分数，对于费用开支低于成本控制指标的科室予以奖励。后勤保障过程中维修费用、基建费用的控制可以通过建立各科室维修记录档案，对申请维修部门的支出申请做出合理的审核，并根据每个部门的维修档案合理调控每年的维修费用。

四、结论

一个合理有效而且全面的成本控制管理系统是医院持续健康稳定发展的重要保障。成本控制管理需要医院各个部门人员的协调和配合，需要每个人具有高度的成本节约意识和成本控制的行动，加之医院从上到下完备的成本控制组织结构、科学的成本控制管理方法和严密的成本控制实施流程，一定会使得医院的成本得到有效的控制，从而提升医院的经济效益、增强医院的社会效益，进而更好地实现公立医院应有的服务社会的价值。（作者单位：山东省职业卫生与职业病防治研究院）

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