王清任“气管”、“血管”学说的建构

朱捷

摘要 清代医家王清任（1768-1831）在观察尸体后，将现代解剖学所说的动脉视为行气的“气管”，将静脉视为盛血的“血管”。他的这种认识有其脏器观察的结果为依据。他研究所用的尸体都存在心血管严重受损的情况，导致他观察到动脉中无血而静脉中有血。同时，他又观察到尸体动静脉管道的外观有差异。他的这些观察有助于他将动静脉区分为不同器官，并且将动脉当作“气管”，静脉当作“血管”。

关键词 王清任 医林改错 观察 气管 血管

清代的王清任（字勋臣，又名全任，1768-1831），河北玉田人，是中国传统医学史上的著名医家。他创立了一些补气行气、活血化瘀的方剂，对后世多有影响。不过，王清任还因为一项特别的工作而青史留名，那就是他对古书所记脏腑理论的“改错”。他强调，业医诊病的前提是了解人体脏腑。他本人则对脏腑进行了长达42年的访验和研究。期间，他亲自观察人类尸体，向了解人体脏腑的官员求教，有时还借助对动物脏腑的观察与实验来认识人体脏腑。1830年，他出版著作《医林改错》。书中收录了王氏对脏腑多年研究的成果，包括绘制的《亲见改正脏腑图》。

一 王清任的“气管”和“血管”

王氏年轻时即对前人医学书籍中矛盾的脏腑记述感到不满。为了更好地认识脏腑，他亲身观察人类尸体的内脏，这在中国传统医家中是不多见的。《医林改错》记载，王氏曾于嘉庆二年（1797）四月初旬游滦州稻地镇（今河北省唐山市地界内），当地义冢埋葬了许多病死小儿的尸体，它们因为遭到犬食而脏腑裸露，王清任抓住这个机会，第一次观察了人类尸体的内脏。之后，他又于嘉庆四年（1799）和嘉庆庚辰年（1820），在行刑后的现场观察过剐犯的尸体。

在脏器观察的基础上，王清任认为前人的脏腑理论存在错误，并建构了一批新的脏腑概念，其中就包括“气管”和“血管”。王氏的“气管”与“血管”同现代解剖学所谈的气管与血管不同。在王氏学说中，“气管”构成遍布人身的一套管道网络，它以位于胸腹腔内的大型管道——“卫总管”（王氏命名的一个脏腑）——为本，卫总管又逐级发出分支，并散布到头面四肢。“气管”不仅构成呼吸之气进出人体的通道，而且是“气”借以向全身输布的管道。“血管”也构成遍布人身的一套管道网络，它以同卫总管相邻的另一条大型管道——“荣总管”（王氏命名的一个脏腑）——为本，荣总管又逐级发出分支，并散布头面四肢。“血管”的功能是盛血，也是血液借以分布到周身的通道。

然而，学者们的研究表明，王清任的“气管”与“血管”所指的器官，实际上相当于现代医学中的动脉血管和静脉血管。例如，王氏学说中作为气出入人体之门户的“左气门”和“右气门”（王氏命名的两个脏腑），应为现代解剖学的左、右颈总动脉；作为“气管”系统主干的“卫总管”，实际上相当于降主动脉（包括胸主动脉和腹主动脉）；王氏指出的“卫总管”的几条较大分支则分别是肠系膜上、下动脉，左、右锁骨下动脉，左、右肾动脉，左、右髂总动脉和肋间动脉；作为“血管”系统主干的“荣总管”，实际相当于下腔静脉。

这样就带来了一个疑问：王清任为什么会将今天我们所说的动脉视为“气管”，将静脉视为“血管”呢？

二 研究进路：寻找病理解剖学证据

迄今为止，对于上述问题，学者们的研究逻辑是，因为王清任所见尸体的动脉中不易观察到血，而静脉中易观察到血，因此，王氏产生了动脉是“气管”、静脉是“血管”的错误认识。基于这种工作假设，学者们的研究进路，就是搜集这方面的证据，考察王清任所观察的那些尸体里，是否动脉通常不见血，而静脉中可观察到血液。如果情况是这样，王氏产生这一错误见解的原因也就得到了说明。这种进路的研究由来已久。如19世纪晚期，我国汇通中西医的代表人物朱沛文在其《中西脏腑图象合纂》一书的《辨证王勋臣气管说一则附录》中对这个问题的研究；20世纪50年代病理学家侯宝璋的《中国解剖学史》对该问题的讨论，以及近年来温长路等中医学者的相关讨论。

在这些研究中，笔者认为，以侯氏的研究最为可靠。侯氏利用病理解剖学的相关知识说明，王氏如何受到了尸体脏器观察结果的误导。他指出：“盖犬食之余，刑杀之后，静脉之壁薄而少弹力，故仍含血液，易于辨识。动脉之壁厚，而富于弹力性，于人死后，含血较少，不易辨认，乃误为气管耳。”

然而，前人的研究也存在一些缺陷。它们大都没有充分考察王氏所见尸体的特征。实际上，从王氏在《医林改错》中的记述可以推断尸体心血管系统有破损。弄清楚尸体的这种破损才能帮助说明，王氏所见尸体的动脉为什么不易观察到含血，而静脉较易观察到含血。

另外，前人的研究没有注意到，其实除了动、静脉含血状况的差异外，动静脉本身外观上的差异，也会令王氏将动脉与静脉看作两种不同的器官，进而支持他将它们分别视为“气管”和“血管”。

鉴于过往研究存在的这些问题，本文将在前人成果的基础上，更详细地考察相关史料，并利用病理解剖学证据，对前人的工作进行一些补充性的研究，以更好地回答我们的研究问题。本文的研究结果表明，王氏观察到的尸体都存在较严重的心血管破损情况，导致他在动脉中未能观察到血液，但在静脉中观察到了血液。另外，王氏观察到动、静脉两类管道的外观也存在差异。这些观察结果支持他将动、静脉加以区分，并视动脉为“气管”，视静脉为“血管”。

三 心血管系统破损：动脉不易见血，静脉易见血

如果尸体的动脉和静脉系统都有严重破损，那么人们不易观察到动脉含血，却较容易观察到静脉含血。

一方面，尸体上静脉出现严重破损时，静脉中依然会滞留一些血液。虽然静脉出现破口而导致静脉血大量流失，但静脉管壁塌陷，静脉壁会帮助滞留一些血液。2015年8月13日笔者通过电话请教了华中科技大学同济医学院法医病理学教研室的陈新山教授。他指出：“静脉管壁薄、弹性较小、管径较大，因而有一些塌陷，这些会对血液产生滞留作用，就像水管中受到淤积的水会留下来，没有受到淤积的水就流走了一样。”此外，有的解剖学教科书在提到尸体标本上静脉的特征时也说：“标本上的静脉管壁塌陷，含有瘀血。”

另一方面，尸体上动脉严重破损时，动脉血可能尽数流失。动脉管壁没有静脉壁的塌陷特征。笔者2014年10月27日访问了北京市石景山区公安分局刑侦支队从事法医学鉴定工作的张秋芬警官。张警官说：“动脉管壁厚，弹性较大，所以尸体上动脉形态保持截面为圆形的圆柱状。”在动脉受损导致动脉血流失时，动脉壁不会帮助滞留血液。所以，动脉受损严重时，动脉血可能几乎全部流失。

在严重破损的情况下，动脉管壁不易滞留血液，导致其中血液流失殆尽，但静脉却往往能保留一些血液。所以，如果尸体的动静脉血管严重破损，那么尸体上不易观察到动脉含血，却较容易观察到静脉含血。

如果王清任看到的是这种破损严重的动、静脉，那么，他就不会在动脉中观察到血，而会在静脉中看到血。那么王氏所见尸体的情况是怎样的呢？

四 小儿尸体：动静脉严重破损

王清任最先观察的小儿尸体的动静脉都存在严重损伤。

他观察的小儿尸体的颈总动脉很可能就是断裂的。王氏所说的左、右气门，学者们一般都认为相当于今天解剖学所言的左、右颈总动脉（见图1）。根据现代解剖学的研究，两侧颈总动脉均经胸锁关节后方，沿食管、气管和喉的外侧上行，至喉部甲状软骨上缘高度，分为颈内动脉和颈外动脉。颈内、外动脉自颈总动脉发出后还要继续朝头颅方向上行。图2显示了颈内、外动脉从颈总动脉发出后向头颅方向上行的情况：颈内动脉行至颅底，然后进入颅腔；而颈外动脉在上行过程中发出多条分支，包括甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、颞浅动脉、上颌动脉、枕动脉等。

然而，

王清任只说左、右气门上口在会厌——即“舌后之白片”——之下，却没有提及这两管继续上行。这意味着王氏所观察小儿的颈总动脉到喉部已经断裂，王氏未能观察到它们继续上行的情况。实际上，颈总动脉上段位置表浅，在活体上可摸到其搏动。与其他深埋在体表下的动脉相比，它更容易因为犬食等原因而断裂。

王氏观察的小儿尸体上的“荣总管”也很可能是对外开放的。

王氏所说的“荣总管”相当于下腔静脉。现代解剖学认为，下腔静脉穿过膈（膈是位于胸腹腔之间的呼吸肌）上的腔静脉孔进入胸腔，再穿纤维心包注入心脏的右心房。图3显示了下腔静脉注入右心房的情况。

但王氏只说“荣总管”注入“血府”（图4）。这里的“血府”是王氏命名的一个脏腑，它实际上指的是膈（大致上即王氏说的“膈膜”）以上的胸腔——王氏以为膈膜以上满腔皆血，才为它命名为“血府”（图5）。可见，王氏只知道下腔静脉注入胸腔，而未观察到它注入心脏。这意味着，王氏观察的下腔静脉很可能同心脏是断开的，导致他未能观察到两者的联系。同心脏断开的下腔静脉显然处于开放状态。

此外，小儿尸体胸腹腔内其他动静脉也有断裂情况。心肝和肠胃等脏器都联通或缠绕着丰富的动静脉血管。如果脏器遭到犬类的破坏，脏器周边的动静脉很容易随之受到破坏。王氏谈到，他所见小儿尸体“犬食之余，大约有肠胃者多，有心肝者少”。这就是说，小儿的肠胃或心肝已被动物啃食或拖拽出体外。对于肠胃受到破坏的小儿尸体，那么肠胃周边的动静脉很可能也受到破坏而断裂；对于心脏缺失的尸体，那么同心脏联通的动静脉系统即使本身不受损伤，也显然呈开放状态；而对肝脏遭到动物啃食和破坏的小儿，其肝周边的动静脉也很可能断裂。

五 剐犯尸体：动静脉严重破损

王氏观察的剐犯尸体的动、静脉系统也存在严重损伤。

一方面，“剐”刑的实施会导致囚犯内脏周边的动静脉受到破坏。“剐”刑是古代凌迟刑的俗称，这种刑罚是“一小块一小块地活割某些死刑犯人身上的肉，割足刀数，然后砍断肢体、剖腹斩首的极为残酷的死刑”。

如果心脏和其他内脏遭到破坏或被取出人体之外，脏器周边的动静脉很容易随之受到破坏。

而“剐”刑的行刑程序中有破坏犯人内脏和掏出内脏的步骤。

曾在清朝刑部任职的官员董康留下的记述显示，清代凌迟刑实施程序有开膛并取出犯人内脏的步骤。董康记载说：“凌迟人犯，先割两乳，次两臂，次开膛。出其脏腑，划以三刀。最后乃殊其首。”

同时，王清任本人的记录也显示，他那个时代的“剐”刑有破坏和取出犯人内脏的步骤。王氏提到嘉庆四年的一名女性剐犯时说，在行刑后，“行刑者提其心与肝、肺从面前过”。而对嘉庆庚辰年剐犯的尸体进行观察时，王清任发现其“膈膜已破”。王氏描述的这些情况表明，行刑后，犯人尸体的内脏受到了破坏，甚至包括心、肝、肺在内的脏器已经取出体外。

既然心脏和其他内脏都被取出体外，囚犯尸体中内脏周边动静脉应该都受到了破坏而呈开放状态。

另一方面，剐刑的实施还会造成囚犯的颈部动静脉受到破坏。斩首会导致颈部动静脉断裂。上文所引董康的记述显示，凌迟刑还包括斩首的步骤。由此，剐犯的颈部动静脉应该都呈开放状态。

如前文分析，王氏所见两类尸体的动、静脉系统都遭到了严重破坏。在这种情况下，由于动脉管壁无法阻挡血液的流失，因此在王氏开始观察活动时，无论小儿尸体还是剐犯尸体的动脉血都所剩无几，尤其它们颈总动脉和胸腹腔内一些主要动脉中的动脉血很可能已经呈排空状态；然而，由于静脉管壁的塌陷特征所起到的阻滞作用，这些尸体的静脉血没有流尽，胸腹腔内一些较大静脉中也能够保留下来一点血液。所以，王清任未能在这些尸体的动脉中观察到血液，但在它们的静脉中观察到了血液。

六 动、静脉外观差异：两套不同的脏腑系统

前文的讨论显示，王氏观察到动脉不含血而静脉含血，这个观察结果影响了他对动静脉的认识。然而，影响王氏认识的不止于动静脉的含血差异。他还观察到动静脉有着不同的外观特征，这方面的观察结果会支持他将动静脉分别视为不同的管道系统。

当没有现代解剖学专业知识的人观察尸体的动、静脉时，很可能会因为它们有着不同外观，而将它们视为不同的管道系统。如果两个事物的外观不同，那么一般人往往会将它们视为不同类的事物。例如，当我们看到两只体态、颜色等外观特征不同的鸟，我们会倾向于认为，它们是不同类别的鸟。在尸体上，动、静脉的外观存在明显的差异。前文援引的法医学专业人士的叙述和解剖学文献显示，尸体上可见动脉管壁较厚、管径较小，管道呈圆柱形；而静脉管壁较薄、管径较大，管道塌陷。因此，非专业的观察者如果注意到动静脉的这些差别，他们很可能倾向于将它们视为不同的管道系统。

王清任在检视尸体时显然注意到动静脉两种管道在外观上是不同的。他描述说，卫总管“体厚形粗”，荣总管“体薄形细”。这意味着，他观察到了降主动脉（卫总管）管壁厚、管道较饱满粗壮，而下腔静脉（荣总管）管壁薄、管道塌陷瘦瘪的情形。

这种动静脉外观上的差异，也有助于王氏将它们视为“气管”和“血管”两套不同的脏腑系统。

七 小结

王清任将现代解剖学所说的动脉视为“气管”，将静脉视为“血管”，这是有脏器观察结果为依据的。一方面，王氏所见尸体的动静脉都存在严重损伤，因此他未能在这些尸体的动脉中观察到血液，但在它们的静脉中观察到了血液，这支持他将动脉指为“气管”，将静脉指为“血管”。另一方面，尸体动、静脉在外观上存在明显差异，这也支持王氏将它们区分为“气管”和“血管”两套不同的脏腑系统。

实际上，古代世界其他民族医学也多认为动脉行气，如古希腊的著名医家希波克拉底（460-377BC）就认为动脉含气；古罗马时期著名医学家盖伦（约公元129-199）认为血液是有元气的，是动脉特有的；而且语源学的研究表明：Arteria一词原本表示“空气的管道”的意思。然而，尚没有资料显示王清任受到了这些观念的影响。这暗示我们，不同文化圈的古代医家基于对动脉的观察，得出了相近的观念。

当然，仅仅有这些观察，并不足以令王清任确立动脉是“气管”、静脉是“血管”的认识。例如，尸体上动静脉在含血状况和外观方面的差异，只是提供给他一些物理层面的信息。给这些信息赋予“气管”和“血管”的意义，还应该有着观念上的原因。所以，要解答本文的研究问题，还需要进一步的探索。