湿疹辨证论治规律初探

姜燕生

关键词：湿疹；辨证论治；中医疗法

DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.08.028

中图分类号：R272.975.823 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2015）08-0103-02

湿疹是由内外因素引起的迟发型变态反应，表现为明显渗出倾向的皮肤炎症改变，皮疹呈多样性和对称性，瘙痒剧烈，容易反复。根据皮损的发展过程，可分为急性、亚急性和慢性3期。本病属中医学“浸淫疮”范畴，相关描述可见于隋《诸病源候论·浸淫疮候》：“浸淫疮是心家有风热，发于肌肤。初生甚小，先痒后痛而成疮，汁出侵溃肌肉，浸淫渐阔乃遍体……以其渐渐增长，因名浸淫也。”还有《医宗金鉴·外科心法要诀》：“此证初生如疥，搔痒无时，蔓延不止，抓津黄水，浸淫成片，由心火脾湿受风而成。”后人又有“绣球风”“四弯风”“旋耳疮”等命名，现在统称“湿疮病”。多年来，笔者采用中医内治法治疗湿疹，积累了一些经验，现介绍如下。

1 临床分期

1.1 急性期

皮损多为密集的粟粒大小的红斑、丘疹、丘疱疹和水疱，基底潮红，并迅速向周围蔓延，不断有散在新出的丘疹、丘疱疹和水疱，边界不清楚。由于剧烈搔抓及病情发展，往往病变中心较重，可出现糜烂面。若合并感染，有毛囊炎、脓疱和黄绿色结痂产生。此期出疹急、发展快。

1.2 亚急性期

若急性期皮损炎症改变减轻或未及时正确处理，拖延而进入亚急性期。皮损以丘疹、丘疱疹、鳞屑和结痂为主，仍有少量水疱和糜烂。瘙痒程度没有减轻。此期出疹减少、渗出减轻。

1.3 慢性期

皮损因急性期和亚急性期反复发作不愈而转为慢性期，亦可一开始即呈现为慢性炎症改变的慢性

基金项目：国家中医药管理局重点学科（2011年）

期。皮损表现为黯红色增厚、浸润，且粗糙有鳞屑，周围有稀疏的丘疹和丘疱疹。仍有明显的瘙痒，皮肤因炎症失去弹性而产生皲裂及疼痛感。此期已无水疱、渗出和糜烂，皮损以浸润、粗糙和鳞屑为主，但经久不愈，易复发。

2 辨证论治

2.1 热重于湿证

发病急，变化快，患处皮损鲜红焮热，肿胀明显，且粟疹成片或水疱密集，渗液流津，中央重周围轻，瘙痒剧烈，发生快，消除也快，常间隔性发作，伴有身热口渴，大便干燥，小便短赤，心烦口苦，舌质红，苔黄或腻，脉滑数。辨证：湿热内蕴，热重于湿。治法：清热除湿、凉血止痒。方药：自拟清热凉血汤加减（黄芩、栀子、黄连、牡丹皮、赤芍、茅根、板蓝根、冬瓜皮、地骨皮）。

2.2 湿热并重证

由急性期皮损减轻或拖延而成，皮损淡红，轻度肿胀，可见粟疹成片，上覆细碎鳞屑及很少的小水疱，搔抓后方见渗出糜烂，伴有口渴不欲饮，身烦热，瘙痒时轻时重，搔抓不止，纳食不香，大便时干，舌质红，苔白或腻，脉滑。辨证：湿热内蕴，湿热并重。治法：除湿止痒、佐以清热。方药：自拟清湿热汤加减（茵陈、苍术、萆薢、马齿苋、小蓟、车前子、白鲜皮、地肤子、佩兰）。

2.3 湿重于热证

病程迁延，皮损肥厚呈黯红色，粗糙有鳞屑，无水疱及渗出，伴有纳呆，便溏，疲乏无力，瘙痒不重但缠绵难止，腹胀反酸，舌质稍黯，苔薄，脉缓。辨证：湿热内蕴，湿重于热。治法：燥湿祛浊、行气润肤。方药：自拟祛湿养血汤加减（薏苡仁、石菖蒲、陈皮、豆蔻、赤小豆、香附、鸡血藤、合欢皮、蒺藜）。

3 讨论

3.1 证型演变和瘙痒特点

西医的临床表现与中医的辨证论治分型是相互对应的关系，热重于湿证即急性期，湿热并重证即亚急性期，湿重于热证即慢性期。临床上，辨证论治分型在病情的变化过程中，没有明确的时间界限，常遵循热重于湿证→湿热并重证→湿重于热证→痊愈的发展变化规律，这中间亦可反复发作。

瘙痒是每个湿疹患者都有的症状，只是轻重不同。3种证型的临床特点也不一样：热重于湿证的瘙痒剧烈，发生快，消失也快，间隔性发作，突显了热盛痒重的特性；湿热并重证的瘙痒时重时轻，搔抓不止，兼有热和湿的特性；湿重于热证的瘙痒缠绵难止，突显了湿的特性。3种分型的瘙痒都是日轻夜重，且易受到饮食、情绪、睡眠和洗浴等因素的影响。

根据温病学有关湿热的理论，把湿疹分为热重于湿证、湿热并重证和湿重于热证3型辨证论治。首先，湿疹属于实证范畴；其次，湿和热的相互转化可反映出皮损的演变过程，如热重时，起病急，皮损焮红、水疱和渗出，剧痒；热除后，又表现出湿的特性，迁延不愈，皮损黯红、无水疱和渗出，瘙痒缠绵难止。可见，湿和热的关系能准确辨别皮损轻重、疹色改变、瘙痒特点、病程长短和水疱及渗出多少，即热代表皮损重、病程短，湿体现皮损轻、病程长。因此，采用辨别湿热增减的方法进行论治能获得好的疗效。另外，中焦脾胃在升清降浊、清热除湿过程中有重要作用。若湿热郁阻脾胃，运化障碍，气机升降失常，则不利于湿热的清除，所以，在方中加入佩兰、豆蔻醒脾燥湿。

3.2 病因病机

本病多因禀赋不足、过食肥甘腥发酒水之物，或情志所伤，使脾运化失职，湿浊停滞，久则化生湿热，复感湿热外邪，内外两邪相搏，湿热蕴蒸，充于腠理，浸淫肌肤，发为湿疮病。

3.2.1 热重于湿证（急性期） 热盛则发病急、变化快，肌肤鲜红焮热和粟疹成片；热迫津液外溢，出现水疱和渗液；热邪炽盛则瘙痒剧烈，发生快，消除也快，常间隔性发生；热伤津液，则口渴、大便干；热重，则身热、口苦；热扰心神，则心烦；舌红、苔黄腻、脉滑数均为热盛之象。

3.2.2 湿热并重证（亚急性期） 经过治疗，热邪得到部分清除，热迫津液外溢得到控制，表现为皮损变为淡红，轻度肿胀，仅见小水疱和抓后糜烂；热邪减轻，湿邪未除，则身烦热、口渴不欲饮；热邪得到部分清除，而湿邪黏滞重浊的特性有所表现，瘙痒表现为时轻时重，搔抓不止；湿困于脾，运化失常，则纳谷不香；热未全清，则大便时干；舌红、苔白或腻、脉滑为湿热并重之象。

3.2.3 湿重于热证（慢性期） 本病由于禀赋不足，反复发作，病程迁延，大部分热被清除而表现出湿的特点，湿阻气机，血行不畅，则皮损黯红、肥厚且粗糙鳞屑；湿浊困脾，运化失健，则纳呆、便溏、疲乏无力；湿阻气机，胃气上逆，则腹胀、反酸；瘙痒表现为湿性重浊黏滞而缠绵难止；舌黯、苔薄、脉缓是湿浊内阻之象。

3.3 兼证

临床上，湿疹宜先按上述3型辨证，另根据患者兼证（包括实证、虚证和虚实夹杂证）再进行整体辨证，将两次辨证的结果汇总，最后确定立法和方药。如兼有鼻塞流浊涕、咳嗽、痰稠色黄、发热微恶寒、咽痛、舌尖红、苔薄黄、脉浮数等风热犯肺之实证，治宜疏风清热宣肺，方选桑菊饮加减；兼胸胁胀满、善太息、急燥易怒、纳呆腹胀、大便溏、舌苔白、脉弦等肝郁脾虚之虚实夹杂证，治宜舒肝健脾，方选舒肝丸合参苓白术丸加减；兼头晕耳鸣、口燥咽干、腰膝酸软、五心烦热盗汗、舌红、少苔、脉细数等肝肾阴虚之证，治宜滋补肝肾，方选六味地黄丸加减。值得注意的是，上述3个分型可分别兼有实证、虚证和虚实夹杂证，临证还需仔细辨别。当某个分型遇到兼证为实证时，可同治兼证；当某个分型遇到兼证为虚实夹杂或虚证时，应遵“急则治其标，缓则治其本”，亦可标本同治。另外，兼证的辨证方法不仅有脏腑辨证，也包括病因与气血津液辨证和卫气营血辨证等。

4 小结

综上所述，笔者结合皮损中水疱、糜烂和渗出的中医病机，提出了“热迫津液外溢”的论点。瘙痒是湿疹患者普遍存在又不易治疗的问题，本文强调应根据中医湿热理论辨别清楚瘙痒不同分型的临床表现，才能更好施治。规律是事物发展的客观反映，每件事物都有其独特的演变路径，热重于湿证→湿热并重证→湿重于热证就是湿疹从发生、发展到痊愈的客观反映，3个分型是主证，即共性，其他兼证是个性。掌握了湿疹的变化规律，将共性和个性很好融汇统一，灵活处方用药，定会收到好的疗效。

（收稿日期：2014-05-27；编辑：梅智胜）