晚期鼻咽癌放化疗病人胃肠道反应分析及护理对策探讨

王 丽，蔡文智，杜真真，陈佩娟

鼻咽癌（nasopharyngeal carcinoma，NPC）是我国常见的恶性肿瘤之一，由于鼻咽部病灶的隐匿性，在临床上见到的病例通常以中晚期为主［1］。但是抗肿瘤药物均可导致不同程度的毒副反应，而胃肠道反应发生率最高［2］。恶心呕吐等不适严重影响病人生活质量，甚至导致营养不良影响治疗的顺利进行。本研究通过观察112例采用放化疗治疗的中晚期鼻咽癌病人的胃肠道反应，采用科学合理的护理，以减轻胃肠道反应，提高病人的生活质量。

1 资料与方法

1.1 研究对象 于2012年6月—2014年6月收治局部晚期接受调强放疗的112例鼻咽癌病人，全部经组织学或细胞学检查确诊为局部晚期鼻咽癌。

1.2 方法

1.2.1 治疗及护理方法 所有病人均接受根治性调强放疗，调强放射源为VARIAN2300EX直线加速器6MV X线，经面罩固定、CT模拟定位，CORVUS08逆向调强治疗计划系统设计放疗计划，疗程为6周～7周，鼻咽大体肿瘤体积（GTV）剂量66Gy～70Gy，转移淋巴结GTV剂量60Gy～64Gy，临床靶区体积（CTV）剂量为50Gy～54Gy。所有病人接受以顺铂为主的联合化疗，放化疗中针对不良反应给予对症、支持等治疗。所有病人均给予放疗科常规护理，主要内容包括放疗前给予鼻咽癌相关知识指导、放化疗相关知识宣教及心理护理；放疗过程中讲解放化疗注意事项，加强皮肤，口腔、鼻黏膜护理，张口、转颈等康复功能锻炼及饮食指导，出院前给予出院指导等。

1.2.2 胃肠道反应观察及随访 病人第1次放疗或化疗时，建立登记表，由责任护士与病人建立档案追踪并详细了解并观察胃肠道反应相关情况，并随访3个月。根据RTOG急性放射性损伤［3］及 WHO制定的急性化疗药物毒性反应［4］分级标准评定同期放化疗后病人的胃肠道反应，主要包括食欲缺乏、恶心呕吐、口干、口腔黏膜炎、吞咽困难、腹泻、腹胀、便秘情况。分级标准分为5个等级。见表1。

1.2.3 统计学方法 所有数据均采用SPSS 13.0统计软件进行分析，鼻咽癌病人基本资料采用频数、构成比表示。

2 结果

2.1 病人一般资料及放化疗完成情况 112例病人接受调强放射治疗，其中3例因并发症中断治疗（口腔黏膜炎2例，频繁呕吐1例），1例因经济原因放弃治疗，2例随访丢失。本研究中随访满3个月者106例，随访率达94.64%，并对106例完整资料进行分析。其中男76例，女30例，年龄（47.12±10.80）岁；临床分期：Ⅲ期78例，Ⅳ期28例，所有病人均完成2个疗程同期化疗。

2.2 急性期胃肠道反应发生情况（见表2）

2.3 放化疗结束后半年病人胃肠道反应发生情况食欲缺乏、恶心呕吐、口干、腹胀、便秘与急性期比较差异均有统计学意义（χ2值分别为134.332，173.652，34.178，11.563，13.064，P 均＜0.01），详见表3。

表1 急性放射性损伤和急性化疗药物毒性反应评分标准

表2 急性期胃肠道反应发生情况（n＝106）例（%）

表3 放化疗结束后半年病人胃肠道反应发生情况 例（%）

3 讨论

3.1 胃肠道反应特点分析 国内外研究表明，放疗联合化疗可改善中晚期病人的治疗效果，提高局部区域控制率，并且降低肿瘤远处转移率，但化疗引起的胃肠道反应严重程度也有所增加，导致部分病人出现食欲减退、进食困难等，最终导致营养不良、机体免疫力下降、计划性治疗受到影响［5，6］。本研究结果显示，所有病人均出现恶心、呕吐及口腔黏膜炎，部分病人出现了3级以上损伤，其原因一方面是化疗药物刺激延脑化学呕吐中枢，反射性引起恶心、呕吐，加之饮水进食少，口腔积聚的正常菌群大量繁殖，口腔自洁作用减弱，破坏了口腔内环境，导致口腔黏膜受损而形成口腔溃疡，给予对症治疗及护理，放化疗结束后该症状得以改善。另外，放射线可对口腔黏膜唾液腺造成损伤，引起口干症状可持续到放化疗结束后，成为晚期影响病人生活质量的主要胃肠道症状，故对采用放疗联合化疗的病人应加强口腔护理。本调查还发现，病人存在不同程度的肠道损伤即便秘与腹泻，大多以1级、2级为主，但仍有3例出现了3级损伤，由于晚期鼻咽癌病人体力较弱，饮食及活动量减少，加之止痛等易引起便秘药物的使用，致使病人肠蠕动减弱导致便秘；腹泻可能与放疗后应激性肠炎有关，故应加强饮食指导及观察肛周皮肤情况。

3.2 护理对策 中晚期鼻咽癌病人的主要治疗方法为放疗联合化疗，胃肠道反应不可避免，目前临床主要从饮食、心理等方面进行护理，效果欠佳，如何预防胃肠道反应是临床护理工作关注的焦点。

3.2.1 预见性护理策略 预见性干预是指在综合分析总结一定量病人数据后发现共性问题，然后针对个体病人在其未出现表征问题时先行干预，以达到预防、治疗及护理目的［7］。该治疗方案个体针对性强，疗效确切，是改善化疗病人胃肠道反应的有效途径。预见性护理在对病人进行全面评估的基础上，从认知、行为、心理3个方面进行干预，最后结合病人自身情况进行个性化护理。①全面评估：了解病人生活习惯、社会支持情况、心理状况、对疾病的认知情况及其应对方式，建立良好的护患信任关系。预防及控制感染是关键，化疗前全面评估口腔情况并动态性检测，化疗开始给予3%碳酸氢钠液或制霉菌素溶液漱口，嘱病人化疗开始前2h进食，以减轻胃肠道反应。言克莉等［8］对27例晚期胃肠道肿瘤病人实施时辰化疗护理，结果取得较好疗效。②认知干预：向病人讲解化疗的方法、目的和要求以及如何配合等，阐明焦虑等不良心理反应与胃肠道反应的相互影响。有研究报道，化疗前对不良反应的高预期状态是预期性胃肠道反应形成的重要预测因子，放大了化疗以后会难受的心理概念，产生心理暗示恶心、呕吐等胃肠道反应必然发生，即引起生理、心理的蝴蝶效应［9］，形成恶性循环。故应向病人解释清楚，告知病人减轻胃肠道反应的方法（行为干预方法），提高病人的自我防护能力，同时关注其社会支持系统，给病人以支持，建立正确积极的应对方式，更好地适应环境。③行为干预：尽管应用止吐药物，化疗后的胃肠道反应仍比较严重。止吐药物可以控制急性恶心、呕吐的发生，但是对延迟性恶心、呕吐的作用弱。故非药物辅助疗法即行为干预显得尤为重要，包括自我催眠、系统脱敏疗法、冥想、松弛疗法、生物反馈、想象、分散注意力、音乐疗法等。目前研究已证明：松弛疗法对由心理应激引起的紧张、焦虑等情绪有显著疗效［10，11］。Karagozoglu等［12］研究表明，音乐疗法和视觉图像在不同地区已被证明是有效的，对由化疗引起的焦虑、恶心和呕吐起到积极的作用。④心理干预：Molassiotis等［13］研究证明了焦虑是化疗后胃肠道反应的主要影响因素之一，情绪与胃肠道功能有一定关系，故应让病人懂得悲观、消极情绪会直接影响病人的食欲及消化功能，心理护理在胃肠道反应护理中起到重要的作用。在处理化疗诱导的焦虑、恶心和呕吐中，行为干预如音乐疗法和视觉图像正变得越来越重要。张江舟等［14］研究证实，对肿瘤病人实施集体心理护理：抗癌知识介绍、康复知识座谈、邀请抗癌成功人士进行沟通、病友间的交流与鼓励等方法，改善了肿瘤病人的心理控制点，提高了生存质量。⑤个性化护理：国内学者研究发现：年龄、性别、遗传因素及预防用药对抗肿瘤药物的不良反应均有一定影响。Molassiotis等［15］研究表明：年龄、恶心呕吐史、焦虑及疲乏是胃肠道反应的主要影响因素，并基于此建立风险函数预测模型，通过该模型可初步评估高危病人，为提前预防提供依据。总之，医护人员应动态性地全面评估病人个人情况，了解病人接受放疗的次数及其累积放射剂量，胃肠道反应情况，口腔黏膜颜色的改变，病人的情绪及其应对方式的改变，探索化疗所致胃肠道反应发生的相关因素，并充分发挥家庭支持系统的力量，使病人以积极乐观的心理状态面对疾病。

3.2.2 胃肠道反应管理模式的探索 近年来，各国的一些研究多关注胃肠道反应的药物护理，对评估工具的应用较少，缺乏系统的评估，回顾以往文献可知，对肿瘤化疗病人胃肠道反应管理的文献国内尚未见报道，可见医务工作者忽视了对胃肠道反应的管理。国内外文献均证实护士在病人化疗后胃肠道的反应中起到实质性的作用，但就胃肠道反应的预防和管理而言，各国存在差异，Krishnasamy等［16］对不同国家的注册护士进行调查显示：超过1／3的参与者认为自己的知识不够充实。大多数参与者（＞65%）同意化疗诱导的恶心和呕吐应单独考虑（79%），但只有35%的人有信心、有能力管理化疗诱导的恶心（53%）或呕吐（59%）。只有1／5的报道频繁使用标准化恶心呕吐评估工具，只有1／4使用管理恶心呕吐国际临床指南。可见化疗后胃肠道反应的管理参与者认为自己的知识是不够的，但有幸的是他们意识到开发和使用标准化胃肠道反应评估工具以及采用国际准则在管理胃肠道反应管理中的重要性。So等［17］研究显示：只有1／3的受访者化疗开始前进行了恶心、呕吐评估，很少（＜40%）使用标准化的评估工具。近一半承认他们没有充足的知识，但大多数可以清楚地说出最常见用于治疗恶心（88.3%）、呕吐（87.4%）的药物。而受访者认为对胃肠道反应的预防和管理最常遇到障碍是缺乏时间和沉重的工作负荷。经过调查可知，在胃肠道管理方面存在一定的欠缺，对管理模式应进行更深入的探索，例如制定标准化胃肠道反应的评估工具，对护士进行专业培训以扩充知识以及建立管理小组等，可能是改善胃肠道反应管理的主要途径。

综上所述，随着肿瘤化疗病人胃肠道反应治疗与护理的不断发展，胃肠道反应得到一定的控制，但放化疗引起的胃肠道反应仍给病人带来相当大的困扰，临床中存在诸多问题，如护理者本身知识的缺乏，评估工具没有得到广泛的应用，预见性护理实施尚处于初级阶段，缺乏专业的胃肠道反应管理者进行动态性检测，使得胃肠道反应护理效果欠佳。针对以上问题，临床医务工作者应加强专业知识及认知行为等技能的培训，参考胃肠道反应国际指南，并根据国内病人的自身情况制定出适合国内应用的评估工具，以便识别胃肠道反应的高危病人，并及时干预，进一步改善胃肠道反应治疗的效果，最终提高病人的生活质量。

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