血清降钙素原对高龄慢性阻塞性肺疾病急性加重期抗菌治疗的指导意义

阮丽波 黄智钢 陈 军 王 平

(昆明理工大学附属医院 云南省第一人民医院内干科，云南 昆明 650032)

近来发现血清降钙素原(PCT)水平在细菌感染时较病毒感染或其他炎症疾病时明显升高，根据其水平指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)患者抗生素的应用可明显减少抗生素的用量〔1～3〕。本研究旨在探讨PCT对超高龄AECOPD抗生素应用的指导意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2010年6月至2012年4月我科收住年龄≥80岁AECOPD患者75例，男64例，女11例，年龄80～92岁，AECOPD的诊断符合我国2007年制定的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007年修订版)》标准。排除标准:入选时急性加重期病程已≥5 d;入选前4 w内应用过抗生素;呼吸系统之外的部位存在细菌感染，存在严重的肝肾功能不全或心功能不全。随机分为常规治疗组(43例)和PCT指导组(32例)。两组年龄、吸烟指数及1 s用力呼气量(FEV1)占用力肺肺活量(FVC)的比例无明显差异(P＞0.05)。见表1。

表1 治疗前两组一般情况比较(±s)

表1 治疗前两组一般情况比较(±s)

组别 n 年龄(岁) 吸烟指数 FEV1/FVC(%)常规治疗组43 83.81±2.44 404.75±235.99 58.45±9.27 PCT指导组32 83.78±2.88 412.00±258.51 60.41±11.47

1.2 方法 所有患者入院后询问吸烟史，计数吸烟指数、连续3 d行痰培养、痰涂片革兰染色查细菌，48 h内行肺功能检测，入院即刻抽血行PCT、血液分析及高敏C反应蛋白(hs-CRP)，7 d后复查PCT，PCT指导组根据入院时PCT决定是否应用抗生素治疗，若PCT水平＜0.1μg/L时不使用抗生素治疗，若PCT水平0.1～0.25μg/L时表明可能有细菌感染，抗生素的应用与否由临床医生根据临床经验决定，但临床出现痰量增多、咯脓痰、气促加重和(或)出现连续3次痰培养检出同一细菌，及时给予抗生素治疗;若PCT水平＞0.25μg/L时表明存在细菌感染，使用抗生素治疗，于入院后第7天复查PCT水平，PCT＜0.25μg/ml为终止用药指征，7 d后 PCT仍高患者，10 d后复查;常规治疗组由医师根据临床经验结合患者症状决定抗生素的使用，停药指征主要根据患者临床症状的缓解及白细胞计数(WBC)和痰细菌学的变化等进行，其他的治疗根据COPD指南给予相应的处理。

1.3 PCT的检测 应用雅培CI8200血生化分析仪检测PCT及hs-CRP，PCT采用免疫荧光法，hs-CRP采用免疫比浊法。

1.4 统计学处理 采用 SPSS11.5软件进行t检验、χ2检验或确切概率法。

2 结果

2.1 治疗前两组比较 两组间WBC、血色素(HGB)、hs-CRP及PCT无统计学差异(P＜0.05)，见表2。

表2 治疗前两组WBC、HGB、hs-CRP及PCT的比较(±s)

表2 治疗前两组WBC、HGB、hs-CRP及PCT的比较(±s)

组别 n WBC(×109/L)HGB(g/L)hs-CRP(mg/L)PCT(μg/L)常规治疗组 43 7.86±2.42 14.13±1.50 10.89±3.89 0.31±0.24 PCT指导组32 8.19±2.96 14.74±1.78 9.75±3.77 0.28±0.17

2.2 不同浓度PCT与病原学的关系 在不同PCT浓度患者中痰培养及痰涂片阳性率有统计学差异(P＜0.05)，见表3。

表3 不同PCT浓度患者痰培养及痰涂片的阳性率(n)

2.3 两组抗生素应用的情况 PCT指导组抗生素使用率及使用的天数明显低于常规治疗组(P＜0.05)，发生二重感染的概率无统计学差异(P＞0.05)，见表4。

表4 两组抗生素应用的情况

2.4 两组的预后 PCT指导组好转(24例)、加重需呼吸机辅助呼吸(无创呼吸机4例、有创呼吸机2例)及死亡(2例)与常规治疗组(好转27例，使用无创呼吸机13例、有创呼吸机1例，死亡2例)无统计学差异(P＞0.05)。

3 讨论

目前认为80%的AECOPD是由下呼吸道感染引起，其中40% ～50%为细菌感染〔4〕，抗生素是AECOPD治疗的主要方法之一，合并细菌感染患者如果不能及时给以抗生素治疗可能导致病情加重，甚至呼吸衰竭死亡，但应用抗生素治疗并不是所有患者均受益，无细菌感染的患者应用抗生素不仅无益，而且可导致医疗费用的增加、细菌耐药、二重感染等，临床工作中对AECOPD是否选用抗生素一直以来是临床医生面临的主要难题，尤其是超高龄AECOPD患者基础疾病较多、营养状况差、抵抗力较差，细菌感染时若不能及时给予抗感染治疗病情更容易加重，另一方面长时间应用抗感染治疗也更容易诱发二重感染从而增加死亡率，因此对超高龄的AECOPD患者及时、有效、合理应用抗感染治疗就显得更为重要。

目前临床上多根据痰量增加、咯脓痰、气急加重及发热等临床症状来判断是否应用抗生素，抗菌药物应用指征包括:①具有下列3项主要症状的AECOPD患者:呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰增加;②具有两项主要症状的COPD加重患者，而其中1项必须是脓性痰增加;③COPD加重患者病情严重需机械通气者(有创或无创)〔5〕。虽然临床症状的改变、脓痰的出现可以指导AECOPD抗生素使用，但AECOPD治疗中仍存在明显的抗生素过度应用和滥用。PCT是近年来发现的新型炎性标记物，健康人的水平很低(＜0.1μg/L)，在细菌感染时PCT水平8～24 h明显升高，感染控制后会很快降至正常，病毒感染、肿瘤、自身免疫性疾病患者中PCT水平维持在正常范围内或者略有轻度增高。PCT水平与机体的细菌感染程度呈正相关〔3〕，有研究表明根据血清PCT水平选择使用抗生素，能显著而安全地减少抗生素处方次数和抗生素的使用时间〔1～3〕。

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2 Tokman S，Schuetz P，Bent S.Procalcitonin-guided antibiotic therapy for chronic obstructive pulmonary disease exacerbations〔J〕.Expert Rev Anti Infect Ther，2011;9(6):727-35.

3 Stolz D，Christ-Crain M，Bingisser R，et al.Antibiotic treatment of exacerbations of COPD:a randomized，controlled trial comparing procalcitonin-guidance with standard therapy〔J〕.Chest，2007;131(1):9-19.

4 Martinez FJ，Curtis JL.A cute exacerbations of COPD:part 1:definition and etiology〔J〕.JCOPD Manage，2006;7(1):4-10.

5 周庆涛，贺 蓓.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的抗菌药物应用-COPD指南解读〔J〕.中国药物应用与监测，2011;8(2):65-8.