有创与无创序贯机械通气治疗危重肺心病呼吸衰竭的疗效比较

梁永锋 (南方医科大学附属南海医院，广东 佛山 528200)

临床采用有创正压机械通气(IPPV)治疗危重肺心病呼吸衰竭患者具有较好临床疗效〔1〕，但因其存在撤机困难、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生高、住院时间长等缺点〔2〕，所以限制其应用时间。然而，采用无创正压通气(NIPPV)治疗具有较好治疗效果和安全性，但对气道分泌物较多者效果并不理想。采用有创-无创序贯机械通气治疗可有效克服以上两种方法存在的局限性。本研究探讨有创与无创序贯机械通气治疗危重肺心病呼吸衰竭患者的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 研究对象 74例危重肺心病呼吸衰竭患者选自本院2010年8月至2012年9月期间住院患者。患者均无严重心律失常和病理性低血压及气胸、左心功能不全等无创通气禁忌证;精神正常，能够配合医生治疗。均符合全国第三次肺心病专业会议修订的标准和Ⅱ型呼吸衰竭诊断标准〔3〕。本次研究方案经得医院伦理委员会批准，试验前均需患者签订知情同意书。按照患者入院时间先后顺序分为对照组与观察组，各37例。对照组男28例，女9例;平均年龄(71.0±1.0)岁;观察组男24例，女13例;平均年龄(72.0±1.0)岁;两组患者性别、年龄具有可比性。

1.2 方法 对照组采用化痰、抗感染等常规治疗，并采用IPPV治疗;给予支气管舒张药噻托溴铵(湖北鲁振医药集团生产，批号:151213);祛痰药盐酸氨溴索(吉林万生生产，批号:2011021103);糖皮质激素(新乡市新辉药业生产，批号:1103132)缓解支气管痉挛，0.5% 沙丁胺醇吸入液(蓬莱诺康生产，批号:100206)1～2 ml气雾吸入3次/d。给予较高浓度(＞35%)吸氧。气管切开及气管插管，通气模式:SIM+PSV，潮气量:7～10 ml/kg;呼吸比:1∶1.5～1∶2.5;呼吸频率:6～20次/min。观察组:当患者出现痰量减少和白细胞计数降低、体温下降等情况时，患者达肺部感染控制窗。采用有创-无创序贯机械通气治疗;拔除气管插管，改为经口鼻面罩双水平正压通气。无创正压通气:模式为S/T;经面罩进行正压通气，呼吸和参数设置:IPAP:4～8 cmH2O;EPAP:2～3 cmH2O。然后逐渐调至合适的水平，呼吸频率:12～18次/min，氧浓度:95%血氧饱和度，4 ～6 次/d，1 ～2 h/次〔4〕。

1.3 观察指标 观察两组患者呼吸机相关指标、血气变化、临床疗效、呼吸频率、心率、VAP发生率、临床疗效。血气分析采用美国OPTICCA微型全自动血气分析仪和相应的配套试剂，抽取患者桡动脉血液5 ml进行动脉血血气分析，血气指标:pH、动脉氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)〔5〕。

1.4 临床疗效评价 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》〔6〕，显效:治疗后，患者临床症状和体征及实验室检查均明显好转;有效:病情好转但不明显;无效:以上各指标均未改善，甚至严重。

1.5 统计学方法 采用SPSS19.0软件进行χ2检验及t检验。

2 结果

2.1 临床疗效 观察组治疗有效率为91.89%(34/37)，与对照组〔81.08%(30/37)〕比较差异显著(χ2=5.78，P＜0.05)，说明采用有创与无创序贯机械通气治疗效果更佳。

2.2 两组患者临床指标比较 观察组IPPV时间和总通气时间及平均住院时间与对照组比较差异显著(P＜0.05);观察组再插管率和VAP发生率与对照组比较也有显著差异(P＜0.05)，说明采用有创与无创序贯机械通气治疗可缩短有创机械通气和总通气治疗时间，进而可减少再插管率和VAP发生，促进患者康复，缩短患者住院时间。见表1。

表1 两组患者临床各项指标比较(±s，n=37)

表1 两组患者临床各项指标比较(±s，n=37)

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2.3 两组患者血气分析指标比较 两组患者血气分析和呼吸频率及心率较治疗前均明显改善(P＜0.05)，但观察组优于对照组(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后血气分析、心率、呼吸频率比较(±s，n=37)

表2 两组患者治疗前后血气分析、心率、呼吸频率比较(±s，n=37)

与治疗前比较:1)P＜0.05;与对照组比较:2)P＜0.05

组别 pH PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) 呼吸频率(次/min) 心率(次/min)7.26±0.04 62.78±5.99 72.97±7.01 37±7 121±17治疗后 7.31±0.041) 78.32±5.91) 54.59±5.741) 32±51) 114±181)观察组 治疗前 7.25±0.03 63.01±5.86 73.01±6.98 36±6 120±18治疗后 7.44±0.041)2) 84.56±6.011)2) 50.01±5.671)2) 25±41)2) 95±161)2)对照组 治疗前

3 讨论

支气管肺部感染是肺心病急性发作并发呼吸衰竭的主要原因，经人工气道行有创通气可以有效地引流痰液，改善通气，有利于迅速控制感染和缓解呼吸衰竭〔7〕。气流受限主要是因患者气道狭窄和炎症及黏液栓子等导致，然过度充气会导致增加功能性残气容积，导致呼吸困难，降低运动容量，进而发生相关症状〔8〕。本次中采用药物噻托溴铵治疗，其对过度充气有较好改善作用。本次研究患者伴有呼吸衰竭症状，主要因患者受到病变入侵大气道，使得患者肺通气功能出现障碍，降低最大通气量。随着患者肺气肿症状逐渐加重，其大量肺泡周围毛细血管因受到膨胀肺泡挤压而发生退化，毛细血管减少，肺泡间血流量也会减少。所以通气与血流间比例会因此而失调;部分肺区还存在血液灌流情况，但由于肺泡通气不好，患者因此而发生换气功能障碍。然通气功能和换气功能出现障碍会导致患者出现缺氧和二氧化碳潴留情况，导致患者发生呼吸衰竭症状。本文药物治疗对过度充气有较好的改善作用。

采用IPPV治疗危重肺心病合并呼吸衰竭具有较好临床疗效，其可快速改善患者通气，缩短病程。但长时间机械通气会使得气囊中细菌沿着气管-支气管蔓延等，极易导致患者发生下呼吸道感染和VAP〔9〕。进而延长患者上机时间，同时还可加重患者病情〔10〕。序贯治疗中，拔管时机至关重要，如何选择“切换点”是关系到序贯治疗成败的关键。本研究采用肺部感染控制窗作为序贯治疗的切换点。肺部感染控制窗是指临床上表现痰液量减少，黏度变稀，痰色变白，体温下降，外周血白细胞降低，胸片表现支气管——肺部感染影像消退。此时肺部感染已得到控制，一般情况好转。适时拔管将有创通气过渡到无创通气，有利于缓解呼吸肌疲劳，减少VAP的发生，改善患者呼吸功能，为进一步撤除机械通气打下基础。本研究显示，对危重肺心病伴呼吸衰竭患者采用有创-无创序贯机械通气治疗，其可促进患者呼吸道生理状态改善，提高临床疗效，同时还可克服有创和无创机械通气间的不足，采用序贯机械通气治疗，其可缩短患者有创机械通气时间，减少患者发生各种并发症。同时其还可缓解患者呼吸机疲劳，改善患者通气功能，避免咽喉部细菌反流而致误吸，减少VAP发生。采用有创-无创序贯机械通气治疗，其能有效纠正患者酸血症，提高患者氧分压，减少二氧化碳潴留情况，同时还可有效改善患者呼吸和心脏功能，促进患康复。

综上所述，临床采用序贯机械通气治疗COPD伴呼吸衰竭患者，其可有效改善患者临床症状，提高临床疗效，且不良反应少，值得推广应用。

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