盐酸美金刚对高龄中重度老年痴呆并发吸入性肺炎的影响

张德明 曹淑芳 谭瑞星 吴玉婷 蔡学究 林 里 陈 露 黄冬薇

(广州军区广州总医院干部病房三科 广东省老年感染与器官功能支持重点实验室，广东 广州 510010)

85岁以上老年人痴呆发病率高达20%〔1〕。老年痴呆是吸入性肺炎的重要危险因素之一〔2〕。近半数老年痴呆患者并发吸入性肺炎〔3〕。减少老年痴呆患者吸入性肺炎的发生，可降低老年痴呆患者过早病死风险。盐酸美金刚能有效改善老年痴呆患者的认知功能与日常生活能力〔1〕。本研究观察盐酸美刚对高龄中重度痴呆并发吸入性肺炎的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2007年2月至2012年2月我院干部病房患者34例，男28例，女6例;年龄85～94(平均87.3)岁。纳入标准:符合美国精神病学会《精神疾病诊断和统计手册》第4版(DSM-Ⅳ)痴呆诊断标准，简易精神状态量表(MMSE)评分＜20分的中重度患者。排除标准:①过敏体质及对盐酸美金刚过敏者;②急性谵妄状态等意识障碍;③癫痫患者;④抑郁症患者;⑤有严重心肝、肾、血液、内分泌系统等疾病的患者。

1.2 吸入性肺炎诊断与治疗 诊断标准:①有明确的呛咳误吸史或痰内混有食物残渣;②临床表现符合中华医学会呼吸病分会《医院获得性肺炎诊治指南》〔4〕肺炎诊断标准。治疗包括:①迅速吸痰清理呼吸道，吸入量大时床边纤维支气管镜清除误吸物;②氧疗;③止咳化痰，有气喘者予以平喘;④针对吸入性肺炎病原学特点经验性抗生素治疗;⑤严密观察病情变化，并发呼吸衰竭、急性心功能不全予以机械通气和抗心力衰竭治疗。

1.3 实验方法 采用自身对照研究。给药前12 w进行常规护理与非盐酸美金刚抗痴呆治疗，后12 w开始加服盐酸美金刚(易倍申，丹麦灵北药厂，规格10 mg/片)，第1周5 mg，1次/d，睡前服用;第2周改为5 mg，早晚各服用1次;第3周改为早晨5 mg、晚上10 mg服用;第4周改为10 mg，早晚各1次。维持该剂量至12 w结束，其他治疗不变。

1.4 观察指标 在治疗前和治疗后第12周进行MMSE和日常生活动能力(ADL)评分。分别观察给药前后12 w期间吸入性肺炎的发生例数，单个病人吸入性肺炎次数、再次发生间隔天数，计算总体发生率;因吸入性肺炎死亡人数，并计算病死率。治疗前及结束时均行血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、心电图、胸片或胸部CT检查。记录可能发生的不良反应。

1.5 统计学方法 使用SPSS13.0统计软件进行t、χ2检验。

2 结果

2.1 病死率 治疗前有4例因吸入性肺炎死亡。其中2例死于脓毒血症并发多器官衰竭，1例死于并发成人呼吸窘迫综合征(ARDS)，1例死于并发急性顽固性心衰竭。治疗后30患者中只有1例死于吸入性肺炎并发脓毒血症、多器官衰竭。治疗后因吸入性肺炎病死率(3.3%)显著低于治疗前(11.8%)(P＜0.01)。

2.2 吸入性肺炎情况 治疗前28例发生吸入性肺炎。其中发生1次者5例，2次者14例，3次者9例，累计60人次，人均2.2次，平均间隔36.0 d。治疗后13例发生吸入性肺炎。其中发生1次者4例，2次者7例，3次者2例，累计24人次，人均1.8次，平均间隔74.8 d发生一次肺炎，治疗前后吸入肺炎发生人数、发生率，总人次数，人均次数，平均间隔时间差异显著(均 P＜0.01)。

2.3 MMSE、ADL量表评分 30例患者治疗12 w后MMSE评分提高4.3分(P＜0.01);ADL评分下降7.9分(P＜0.01);治疗12 w后患者认知功能、痴呆程度及ADL均有改善(均P＜0.05)。见表1。

2.4 不良反应 服用美金刚期间3例出现头晕、头痛、疲劳症状，2例出现轻度恶心症状，1例早期出现短暂兴奋、多语，随后均自行缓解，不影响继续用药。除外并发吸入性肺炎期间，所有患者治疗期间生命体征平稳，血尿常规、肝肾功能、心电图均无明显变化。

表1 34例痴呆患者治疗前后各量表评分结果(±s，分)

表1 34例痴呆患者治疗前后各量表评分结果(±s，分)

时间点 n MMSE ADL治疗前34 14.3±2.2 47.4±8.3治疗后 30 18.6±3.5 39.5±6.6 P值 ＜0.01 ＜0.05

3 讨论

年龄与痴呆程度又是吸入性肺炎独立的危险因素〔5〕。本研究结果显示高龄中重度痴呆患者观察12 w吸入性肺炎，远高于其他老年痴呆人群〔3〕，本研究结果初步说明高龄中重度痴呆患者极易反复多次发生吸入性肺炎，有较高病死率，盐酸美金刚通过有效改善痴呆临床症状，部分减轻痴呆程度，可减少吸入性肺炎反复多次的发生，降低病死率，减少过早死亡风险，无明显毒副作用、耐受性良好。但减轻痴呆程度可能降低吸入性肺炎风险的具体机制尚不明确，可能与老年痴呆发病机制和盐酸美金刚的药理作用相关。

老年性痴呆是脑内和认知功能有关的神经元丢失所导致疾病。神经元突触间隙过多的谷氨酸，使 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受体被过度激活，离子通道长时间开放，钙离子过度内流，使细胞内的酶被激活引起神经元死亡是神经元丢失的主要原因。美金刚是一种低亲和力非竞争性的NMDA受体拮抗剂，可抑制由于NMDA受体受到慢性过度刺激引起的钙离子内流〔6〕，降低神经纤维细胞淀粉前体蛋白及淀粉蛋白肽-β〔7〕，拮抗炎症损伤〔8，9〕，从而保护神经细胞活性、防止神经元丢失，有效改善老年痴呆患者的认知功能与ADL。另有研究表明盐酸美金刚尚能保护非认知功能区域神经元细胞活性，如通过增加大脑边缘皮层脑源性神经营养因子(BDNF)mRNA表达、诱导BDNF受体亚型嗜神经性酪氨酸激酶受体2(trkB)或通过抑制5-羟色胺3(5-HT3)受体及烟碱型胆碱受体，对神经细胞产生保护作用〔10〕，从而影响额、颞、顶区的脑电功率〔11〕、改善以上区域神经细胞功能。盐酸美金刚减少高龄中重度痴呆患者吸入性肺炎发生率，一方面可能与通过减轻痴呆程度，有效改善老年痴呆患者的认知功能与ADL，另一方面可能与通过改善其他大脑中枢如皮层神经功能，提高进食配合度与吞咽动作的协调性，减少呛咳、强化咳嗽反射保护作用相关，但尚需进一步研究。本研究仅是一个小样本、短期的初步临床观察，盐酸美金刚减少老年痴呆患者吸入性肺炎的远期效果，有待大样本、长期的临床研究证实。

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