城乡老年膝骨性关节炎患者自我管理行为的现状及分析

汪凤兰 董胜莲 张明杰 刘海娟 邢凤梅 吴庆文 邵 通

(河北联合大学护理与康复学院，河北 唐山 063000)

膝关节作为人体最大的承重关节，是骨性关节炎(OA)的好发部位，也是导致老年人残障的常见原因之一〔1，2〕。目前对于膝骨性关节炎(KOA)的治疗尚无特异性的药物，主要以非药物治疗如对患者教育，运动、康复指导为主，正确有效的自我管理可以明显改善KOA患者的生活质量与预后〔3，4〕。本研究对城乡KOA患者的自我管理情况进行调查。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2011年10月至2012年5月采用分层整群抽样的方法，抽取唐山市3个社区及4个行政村的KOA患者296例。年龄60～90岁，病程3～40年。农村146例，女111例，男35例，平均年龄(68.66±6.57)岁;城市150例，女93例，男57例，平均年龄(67.37±6.50)岁。农村在婚119例，离异或丧偶27例;城市在婚113例，离异或丧偶37例。体质指数(BMI):农村平均(24.12±2.13)kg/m2，城市(23.92±2.39)kg/m2。病程:农村(10.91±5.75)年，城市(10.60±5.97)年。膝关节疼痛程度:农村平均为(4.82±2.37)，城市为(4.60±1.92)。城乡人口学基本资料和膝关节的疼痛程度无显著性差异(P＞0.05)。入选标准:①愿意参加本次调查;②既往有明确诊断KOA者;③可疑患者(即自报半年内膝关节有疼痛、肿胀、僵硬、畸形、骨摩擦音中的一项或多项，持续时间6 w及以上，无明确诊断者筛选为可疑病例)，参照中华医学会骨科学分会骨关节炎诊治指南(2007版)中KOA诊断标准〔5〕作出明确诊断者。排除标准:有精神性疾病或语言表达不清者。

1.2 方法 ①一般资料调查表:由研究者自行设计，主要包括研究对象的性别、年龄、文化程度、病程、生活习惯等。②自我管理行为量表〔6〕:主要包括运动锻炼(6个条目)、认知性症状管理实践(6个条目)、与医生的沟通(3个条目)3个子量表，其中运动锻炼采用5级评分法，0～4分别表示没有进行此项运动、进行此项运动的时间分别为15、45、120、180 min/w，以锻炼时间进行评价;认知性症状管理实践和与医生的沟通，均采用6级评分法，0～5分别代表从没有、偶尔会、有时会、经常会、很经常会、时刻都会运用此项技巧，子量表总分取条目均分，得分越高，表示实施越好。得分指标=(量表实际得分/该量表的可能最高得分)×100%。根据得分指标的高低将自我管理水平分为高、中、低3个等级，其中≥80%为自我管理水平高，＞40%且＜80%为自我管理水平中等，≤40%为自我管理水平低。该量表广泛应用于慢性病患者自我管理的研究中，具有较高的效度和信度。③疼痛评估:采用国际通用的数字评分法(NRS)，用0～10这11个数字描述疼痛强度，0为无痛，1～3为轻度疼痛，4～6为中度疼痛，7～9为重度疼痛，10为剧烈疼痛〔7〕。调查员由研究者本人和经过统一培训在读研究生、骨科医生组成，采用入户调查的方式收集资料，问卷由研究对象当场自行填写，如因疾病或文盲不方便填写者，由调查者逐条询问并记录，当场收回。共发放问卷310份，有效问卷296份(95.5%)。

1.3 统计学分析 采用SPSS13.0软件进行方差分析。

2 结果

2.1 城乡老年KOA患者的自我管理水平 城乡KOA患者在自我管理的各个方面得分指标均较低，自我管理行为处在较低水平。在运动锻炼自我管理方面，城乡得分差异无统计学意义(P＞0.05);在认知性症状管理方面农村患者要好于城市(P＜0.05);在与医生沟通方面城市患者要好于农村(P＜0.01)。见表1。

2.2 城乡老年KOA患者的自我管理各条目得分情况比较伸展及健身运动的时间，城市患者明显高于农村(P＜0.01);耐力锻炼时间方面，农村患者以散步和骑自行车为主，明显高于城市(P＜0.01)。认知性症状管理上，农村患者以忽略不适感觉的应对方式为主，高于城市(P＜0.01);城市患者在肌肉松弛练习、游戏分散注意力及运用想象法方面的得分高于农村(P＜0.01)。在与医生沟通的三个方面，城市患者均好于农村(P＜0.05)。见表2。

表1 城乡老年KOA患者的自我管理总体水平比较

表2 城乡老年KOA患者自我管理各条目的得分情况比较(±s)

表2 城乡老年KOA患者自我管理各条目的得分情况比较(±s)

条目 农村(n=146) 城市(n=150) F值 P值运动锻炼(min/w)伸展及健身的运动 13.15±32.14 35.00±36.73 29.602 0.000散步 110.75±59.51 85.00±47.10 17.090 0.000游泳或水上运动 0.00±0.00 8.40±22.02 21.253 0.000骑单车(包括健身单车) 40.07±56.01 16.00±38.50 18.646 0.000使用运动器材 0.21±1.75 4.80±18.74 8.699 0.003其他有氧运动 1.85±8.97 5.90±22.65 4.051 0.045认知性症状管理尝试忽略不适感觉 2.42±1.19 1.53±0.98 48.501 0.000把不适视为普通感觉 2.29±1.05 1.13±1.01 94.426 0.000通过游戏等不去想不适感觉 0.25±0.43 0.59±0.92 16.390 0.000肌肉松弛练习 0.33±0.66 1.02±0.89 58.011 0.000运用想象法或引导性幻想 0.07±0.25 0.27±0.55 15.632 0.000告诉自己要乐观 1.73±0.96 1.79±1.15 0.190 0.663与医生的沟通问题列成清单 0.03±0.16 0.53±0.82 53.940 0.000不明白的问医生 1.28±1.17 1.54±1.01 4.577 0.033商讨病情有关私人问题0.20±0.52 0.79±1.01 38.466 0.000

3 讨论

国外的成功经验表明〔8，9〕，关节炎自我管理是培养/维持健康行为、成功减少疼痛和门诊率、预防失能、改善生活质量的有效措施。调查中与患者的访谈发现，大部分患者并没有针对KOA采取合理的自我管理行为，其进行运动或者认知性症状管理都是没有明确针对KOA病症进行的。少数患者能够针对KOA病症进行自我管理，其信息的来源是同伴经验或者根据书报上的健康知识，而在医疗机构专业人员的指导下进行自我管理的少之又少。

大量的研究表明，进行合理有效的运动也是KOA的一种治疗方法。如进行散步、太极拳、瑜伽、游泳及其他水上运动、骑自行车等肌肉锻炼和有氧运动可以有效改善KOA患者的伴随症状〔10，11〕。本研究中，城市患者主要以进行太极拳、五禽戏、瑜伽等项目为主，但参与的人数并不多，只是个别爱好者或者接受过医生指导的患者进行这些运动。散步作为一种简便的运动方式，是城乡老年KOA患者最常用的锻炼方式，但访谈中发现有些患者由于缺乏科学的运动锻炼指导，在关节疼痛不适时仍坚持散步，对此应该引起关注，做好KOA患者的健康教育工作。骑自行车方面，农村患者选择该项目的居多，患者认为相对于步行骑或者是推着自行车都可以减轻关节不适感。游泳及其他水上运动方面，虽然游泳让关节在低重力状态下活动，既保证了关节的有力运动，又没有加重关节劳损和研磨，对KOA患者康复是很有利的〔12〕，但本调查中城乡KOA患者均较少采用该运动方式。这可能与中国人的传统习惯有关，老年人的保守思想决定他们在短期内不会较多地使用此类方式。运动器材的使用方面，城市患者使用较多，这与城市社区内适合老年人的健身器材较完备有关。

患者因疾病的迁延不愈、疼痛、经济负担加重、对治疗的不适反应等一系列因素导致生理和心理压力增加，不能有效进行自我管理，进而影响其生活质量〔13〕。本研究中，城乡老年KOA患者较多的采用忽略不适和告诉自己要乐观的方式来应对疼痛或不适，尤其是农村患者大部分认为“年龄大了，关节有点疼胀是正常的”，并且坚持下地干农活。而在应用放松方法和分散注意力的症状管理技巧方面，城乡患者均较少采用。鉴于此，建议医护人员应采取各种措施，在鼓励患者积极应对的同时，应指导患者重视KOA疾病，并能及时发现不适感觉，从而进行正确有效的认知和管理。

良好的医患关系有助于KOA患者形成科学有效的自我管理行为〔3〕。城市患者文化水平普遍要高于农村，保健意识较强。但是不管是城市还是农村患者，与医生沟通的主要内容是“治疗上不明白或想知道的方面向医生咨询”，对于“预先把问题列成清单”和“与医生商讨病情有关的私人问题”均很少做到。这一方面与患者的疾病自我管理意识差有关，在就医过程中，关注的是如何解决目前的病痛和不适，对于饮食、锻炼等防止疾病复发和加重的自我管理行为关注不多。另一方面与医生应诊时间短，医患之间缺乏信任感，不能达到有效沟通有关。对此，作为医护人员应该鼓励和指导患者进行有效的沟通，满足其对健康知识现存的及隐含的需求，帮助患者尽快建立正确的自我管理行为。

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