我国医疗保障体系面临的主要问题和完善建议

2015-05-25王宗凡董朝晖

中国医疗保险 2015年5期

关键词：商业保险医疗保障待遇

文/王宗凡董朝晖

文/王宗凡董朝晖

近期有一份研究报告对医疗保障面临问题的判断和提出的相应政策建议存在有失偏颇、不切实际乃至自相矛盾之处，有必要加以澄清和纠正，并给出符合实际的判断和应对之策。

一、研究报告中对医疗保障问题的判断不切实际

（一）“缺乏个人负担控制机制”并非基本医保制度的主要问题

这份研究报告认为，我国“基本医保制度缺乏个人负担控制机制”，并将其列为我国医疗保障体系面临的主要问题；报告提出的建议则是，借鉴西方发达国家的经验实行个人自付封顶，即超出一定额度的自付费用后个人不用承担，由医保全额支付。我们认为，“基本医保缺乏个人负担控制机制”的判断是站不住脚的，将其置于医保制度面临的主要问题也是很不妥当的。实际上，基本医保并非没有个人负担控制机制。在医保制度的不断发展过程中，各项医保制度都在不断提高待遇水平。以住院报销比例为例，2013年，职工医保政策范围内报销比例已经达到81.9%，居民医保和新农合分别达到71.3%和57%。另外，还通过建立职工大额医疗费用互助和城乡居民大病保险来进一步化解高额费用的个人负担。提高报销比例、建立大病保险，都是为了减轻个人负担，都是重要的个人负担控制机制。

从国际比较来看，我国医保的政府责任并不低，个人负担也并不高。根据世界卫生组织的数据，2011年我国广义政府卫生支出（包括财政投入和社保支付两个部分）占卫生总费用的比例已经达到55.9%，接近中上等收入国家的平均水平，高于同为“金砖国家”的印度、南非、巴西以及墨西哥，甚至略高于高收入国家韩国。另外，我国卫生总费用占GDP的比例达到了5.1%，略低于中高收入国家的平均水平，但在东亚地区中等收入国家中仍处中上游水平。就个人负担水平来看，我国的医疗费用个人自付比例为34.8%，仅比中高收入国家的平均水平（32.5%）略高，比印度（60%）、越南（45.6%）、墨西哥（45.5%）、俄罗斯（35.3%）、韩国（35.2%）等国均低，仅比巴西（31.4%）略高一点。

当然，也要承认目前我国医保制度特别是城乡居民医保制度的待遇水平还不高，仍有进一步提升的空间。但是，提高医保待遇水平和降低个人负担水平必须考虑到现实条件，医疗保险制度的待遇应与社会经济发展水平相适应，政府在基本医保中的责任是有限的，不可脱离筹资能力过分拔高待遇水平。如果不计条件盲目拔高待遇，要么会加重社会负担，损害社会经济发展动力，要么会导致医保制度崩盘，最终损害广大老百姓的切身利益。就目前我国经济社会发展条件来看，有必要随着筹资水平的提高逐步提高医保的待遇水平，不断降低个人负担，但还远没有具备通过设置个人自付上限的做法来控制个人负担的经济社会条件。控制个人负担需要从实际出发，循序渐进。而且，我国医疗保障是多层次的，除了基本医保，还有医疗救助和商业健康保险可以承担一定的降低个人负担的责任。这份报告一方面提出基本医保要个人负担封顶，另一方面又建议大力发展商业健康保险补充基本医保的不足，前后两个观点显然是相互矛盾的。如果基本医保设置了防范家庭灾难性卫生支出的个人负担封顶政策，相当于回归过去政府大包大揽的公费劳保医疗时期，哪有商业补充保险发展的空间？比较合理可行的做法应该是：明确基本保险的边界，只提供适度水平的保障，为商业保险的发展留出空间，鼓励高收入人群在履行参加基本医疗保险义务的基础上，自愿参加商业补充保险。

（二）医疗费用增长过快的主要原因并非医保管理不力

当前，医疗费增长过快确实是一个严重的问题。这份研究报告将医疗费用增长过快、医疗费用控制不力的原因归集于“医保经办机构管理能力不足和信息系统建设滞后”，也由此提出“采取精细化管理，例如完善信息系统、采取按病种付费和临床路径相结合的综合支付制度改革，再结合医保对医疗机构的监督，将医疗费用增长纳入规范有序轨道”的应对之策。这种将控费问题主要推到医保管理上的观点显然是片面的，有严重误导之嫌。虽然医保管理是其中的一个因素，但并非主要因素。医疗费用快速增长由许多因素造成，控费也需多管齐下。

近年来，虽然医保基金收入仍在持续增长，但是医疗费用和医保基金支出的增长率更高，尤其是居民医保基金的支出增长率更是明显高于收入的增长率。2013年，城镇基本医疗保险基金收入增长18.9%，支出增长22.7%，支出增幅高于收入增幅3.8个百分点。其中，居民医保基金支出高出收入8.5个百分点。再加上近年来医保待遇提高较快，医保基金收支平衡的压力越来越大。2013年有30%左右的统筹地区出现了当期基金收支赤字。

医疗费用和医保基金支出增长过快有合理的一面：随着医保的全面覆盖以及医保待遇的不断提高，广大居民过去被抑制的合理的医疗需求获得了释放，医疗费用相应增长较快，这是医保制度发挥保障作用的结果。当然，医疗费用过快增长也有不尽合理的一面。不合理医疗费用增长更大程度上是由于我国医疗服务提供体系、医药价格因素造成的。一是医药价格机制没有理顺，药品、高值耗材价格偏高，医疗服务价格较低，且医务人员收入分配制度不完善，未能体现医疗服务人员的劳动价值，医疗机构存在以药养医现象，造成大量浪费；二是医疗资源配置不合理，基层医疗机构服务能力弱化，大医院越做越大、越做越强，加上没有分级诊疗机制，使得患者越来越集中在大医院看病，导致整体医疗费用快速增长；三是在医疗机构管办不分的情况下，相关行政主管部门对医疗机构缺乏强有力的监督约束机制，而医保部门监督约束医疗机构和医生行为的相关政策、管理措施的制定和实施却往往受到一定的外部阻力，使得医疗保险的协议管理、服务监督和付费方式改革的约束、控费作用难以充分发挥出来。

总的来说，控制医疗费用当然需要医保经办机构加强对医疗机构的监督约束，但更需要进一步推进医改，加快推进公立医院改革、基层综合医改、建立分级诊疗制度和推进医药价格机制改革。只有在一个资源配置相对合理的医疗服务提供体系、医疗机构之间有竞争和激励机制、医药价格遵循市场机制的环境下，医疗保险才能够充分通过市场化的购买机制来发挥约束医疗服务、控制医疗费用的作用。

（三）统一医疗保险制度会导致“穷帮富”的观点似是而非

这份研究报告认为，不同收入层次的人群参加统一的医疗保险，可能出现支付能力较强的患者更多利用医疗服务并获得医疗保险的报销，从而导致“穷帮富”。我们认为，这种认识似是而非，而且极易误导公众。众所周知，医疗保险是一种互助共济、体现公平的社会制度，公平一方面体现在根据能力缴费，即富人多缴费而穷人少缴费；另一方面体现在根据需要享受待遇，不论贫富一旦发生疾病均按相同的待遇政策报销费用。把穷人、富人放在一个保险制度之下恰恰体现了公平，而不是所谓的“穷帮富”。

在医疗保险中，确实可能出现富人经济能力强、利用医疗服务较多、报销费用相对较多的现象，但是医疗服务资源分布不均、优质资源集中于大城市和富裕地区对不同收入人群医疗服务利用程度的影响更大。正因为如此，在医保基金有限的情况下，医疗保险应该强调保基本，即根据社会经济水平制定保障范围，对保障范围内的医疗服务采取较高的报销比例，让穷人看得起病，不应过度强调扩大保障范围；而在保障范围之外的医疗服务项目应由患者自付或通过商业保险解决，这样才能避免富人过度占用医保资源。对于基本保险范围内的自付费用也难以承担的少数困难人群，政府应该通过特殊的医疗救助政策助其合理利用必需的医疗服务，公平地享受医疗保险。至于富人，在基本医保不能满足其较高的医疗服务需求的情况下，可以通过自愿参加商业保险来解决。不过，作为一项强制性的社会保险制度，富人必须履行参加基本医保的义务，不能因为富人自愿参加了商业保险就可以免除社会保险的参保义务。

二、我国医疗保障体系存在的问题和完善的建议

（一）存在的问题

我们认为，当前，我国医疗保障体系存在的问题主要表现在以下三个方面：一是主要由医疗、医药领域改革不到位引起的医疗费用过快增长，大大限制甚至抵消了医疗保障制度保障绩效的提升。医疗费用过快增长的主要原因并不在医保方面，而是在医疗、医药方面。公立医院管办不分的管理体制，以公立医院为主的近乎垄断、缺乏竞争的服务提供体系，行政化背景下不断弱化的基层医疗服务提供体系，以药养医的医疗机构运行机制，以及扭曲的医药价格形成机制，这些因素的叠加使得医疗费用快速上涨难以避免，也使得医疗保险作为第三方购买者对医疗服务提供方的约束作用难以发挥出来。正是难以遏制的医疗费用快速增长消解了这些年不断提高医疗保障待遇的保障效应，使得医疗保障待遇提高没有转化为实实在在的个人负担的不断降低。二是基本医疗保险责任过大，不堪重负。目前各方面都把解决看病贵、化解个人医疗费用负担问题的焦点集中在基本医保身上。但是，基本医保的筹资和保障能力是有限的。基本医保“保基本”是共识，也符合当前我国经济社会发展的现实条件，但实际工作中却偏偏忽视这一点，往往把超出基本医保支付能力的保障责任（比如医保目录外项目的费用报销、过高的报销比例、贫困人群的兜底责任）全都要基本医保来承担。基本医保责任过大已经为医疗保险基金带来很大的支付危机，为基本医保制度的可持续带来越来越大的安全隐患。三是多层次医疗保障体系结构失衡，多层次保障之间功能和责任边界不清。虽然我国早已明确建立多层次医疗保障体系，但实际工作中往往只想到通过基本医保来解决群众的医疗费用负担问题，不少本应属于医疗救助范围的责任或者应由市场机制来解决的保障责任也转而纳入基本医保的责任范围。而作为多层次医疗保障体系重要组成部分的医疗救助和市场化的补充保险却非常薄弱，迟迟得不到发展，也难以发挥相应的托底和补充作用。多层次医疗保障体系的结构失衡使得医疗保障制度存在滑向过去政府（通过基本医保）大包大揽的危险。

（二）完善的建议

完善中国医疗保障体系要有系统的思路，既要协调好医疗保障与医疗服务体系、药品供应体系的关系，又要协调好医疗保障体系内部各层次之间的关系。基于对我国医疗保障现状和问题的判断，借鉴国际经验，我们就完善医疗保障体系提出如下政策建议。

1.加快推进医疗服务提供体系和医药价格形成机制的改革

如前所述，制约医疗保障绩效发挥的主要问题在医药领域的改革不到位。因此，必须加快医药领域的改革进程，以市场机制为导向，尽快推动医疗服务提供体系和医药价格形成机制的实质性改革。一是实行公立医院管办分开和建立自主运行的法人治理结构，控制和约束大型公立医院的发展，促进社会办医，以便逐步形成竞争性的医疗服务市场。二是转变过去以行政化为方向的基层医改思路，保障公立基层医疗机构的运营自主权，同时鼓励民营基层医疗服务机构的发展，形成有竞争、充满活力、真正“强起来”的基层医疗服务市场。三是改革现有行政定价的医药价格形成机制，明确市场导向的价格形成机制，通过利益相关方（医疗保险、医疗机构、医药企业）的市场谈判形成价格，政府主要发挥监管作用。

2.完善以基本保险为主体、医疗救助兜底、商业保险为补充的多层次医疗保障体系

必须清醒地认识到，化解所有人的医疗费用负担需要发挥多层次医疗保障体系的协同作用，不能只依赖基本医保。全面化解个人医疗费用负担问题需要基本医保、医疗救助和商业补充保险的相互配合、功能互补，充分发挥综合效应。一是明确基本医保的有限责任。基本医疗保险应坚持全覆盖、保基本的原则，侧重于为绝大多数人群提供基本医疗保障，基本医保筹资水平与社会经济发展水平相适应，待遇水平要适度，应为补充保险留有一定的空间。二是强化医疗救助的功能。在我国医疗保险与医疗救助制度分设、分别管理的现实情况下，有必要明确基本医保、医疗救助的责任范围，实行责任分担。具体来说，基本医保应定位于化解一般人群的费用负担，而医疗救助则在基本医保的基础上，专注于进一步化解少数特殊人群不可承受的费用负担。应通过大幅增加政府的救助资金投入，为更多的特殊人群（从目前的低保低收入人群延伸到发生高额费用而因病致贫的人群）提供更高的救助性保障，真正承担起医疗保障的托底功能。三是发展补充保险。促进自愿性补充医疗保险的发展，发挥其对基本医保的补充作用。

3.用适度的待遇保障基本保险的公平享有

应根据社会经济发展水平确定基本医疗保险待遇水平。基本医疗保险的总体待遇水平可以用卫生总费用占GDP的比例和广义政府投入占卫生总费用的比例来确定。在确定待遇政策时，需要考虑保障范围和报销比例两个因素。为了减少富人比穷人享受更多的医疗服务和费用报销的情况出现，不应盲目扩大保障范围，应在相对较小的保障范围内实行相对较高的报销比例，以保障贫困人群也能够同等享受到基本医疗服务。当然，基本医保也应该设定一定的自付比例，以约束个人对医疗服务的过度使用。一般来说，报销比例控制在70%-80%比较合适，既能发挥充分的保障作用，又能有效约束需方的滥用。

另外，基本保险待遇的确定和调整应该制度化、规范化，在充分论证的情况下，通过法定的程序来调整基本保险待遇，既要避免任意扣减保障待遇，也要避免地方之间的相互攀比。这有助于稳定群众对保障水平的预期，避免“吊高胃口”。另外，清晰的基本保险责任边界也有助于商业保险的发展。

4.做好基本保险与医疗救助的衔接

首先，做好待遇上的衔接，在基本医保报销之后，医疗救助针对困难人群和因病致贫人群的个人自付部分进行费用救助，避免重复报销；其次，在经办管理上，整合基本医保与医疗救助的管理服务，为困难人群提供一站式便捷服务。

5.明确商业保险的定位与发展空间

在我国医疗保障制度框架中，基本保险与商业保险的关系是主体与补充的关系，商业保险的发展范围取决于基本保险留出的空间，因此应处理好基本保险与商业保险的关系。首先，应该确定基本保险的责任边界，并且以法律规范的形式确定下来，这不仅有助于基本保险的平稳发展，也有助于商业保险避免基本保险政策调整所带来的风险。第二，基本保险应通过适当的途径和方式向社会发布有关医疗服务利用的数据，协助商业保险减少因信息不对称带来的市场风险。第三，适当采用税收优惠政策来鼓励大众购买商业保险。补充基本保险的商业保险产品有三类：一是覆盖基本保险没有覆盖的项目；二是覆盖能替代基本保险的项目，这些替代项目的服务水平更好；三是补偿基本保险的个人自付部分。一般来说，对于第二种产品可以实施税收优惠，鼓励此类商业保险产品，允许富人在承担参加基本保险义务的前提下用商业保险替代基本保险；而对于第三种产品不应实施税收优惠，避免因个人负担过低刺激人们滥用医疗服务；至于第一种产品，由于不属基本保险的范围，也就无需政府提供政策支持。