以间质性改变为主要影像学表现的肺结核一例

吴迪 李学玲 陈晓红 翁丽珍 林忠惠 刘坦业



·病例报告·

以间质性改变为主要影像学表现的肺结核一例

吴迪 李学玲 陈晓红 翁丽珍 林忠惠 刘坦业

近年来，随着肺部高分辨CT (HRCT)的广泛应用，对活动性肺结核的影像研究不断深入，发现了一些以间质性改变为主要表现的肺结核患者[1]，目前国内对该影像学表现特殊的肺结核患者的研究少见。现将福州肺科医院确诊的1例以肺间质改变为主要表现的肺结核患者报道如下。

临床资料

图1，2 双肺可见斑片、条索状阴影，密度不均，部分钙化；双肺病灶呈磨玻璃样改变 图3，4 右肺下叶基底段纤维支气管镜活检病理切片，显示上皮样细胞肉芽肿炎伴小灶性坏死(图3为HE ×10；图4为HE ×40) 图5 为治疗前(2010年12月29日)CT扫描所见 图6 为满疗程停药1个月后(2011年7月22日)CT扫描所见。治疗前后胸部CT对比，治疗后双肺斑片、条索状阴影及双肺磨玻璃样阴影均较前好转吸收

患者，女，31岁。以“咳嗽6个月，加剧伴气促20余天”于2011年1月8日入住本院。患者6个月前开始出现咳嗽，咯少量黄白色粘痰，症状反复。20余天前咳嗽加剧，咯黄白色黏痰，偶感发热(体温波动于37.2～38.5 ℃)，伴乏力及进行性气促，就诊省内某三甲医院，考虑“上呼吸道感染”，予以“头孢呋辛”口服抗感染治疗3 d，症状未见明显缓解，遂转诊我院。既往身体健康，个人史、家族史、月经史均无特殊。入院查体：体温36 ℃，脉搏79 次/min，呼吸频率19 次/min，血压 111/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清醒，双肺呼吸音清、未闻及干、湿性啰音。心音清，心律齐，各个瓣膜区未闻及杂音。心脏、腹部体检未见异常。门诊查胸部CT提示：“双肺可见斑片、条索状阴影，密度不均，部分钙化；双肺病灶呈磨玻璃样改变，薄层扫描可见双肺上叶支气管扩张影”(图1，2)。入院后选用“头孢甲肟+帕珠沙星”抗感染治疗5 d。患者仍反复诉活动后气促、阵发性咳嗽。先后进行雾化解痉平喘等对症治疗，气促稍缓解，但咳嗽改善不明显，咳嗽剧烈时伴恶心、呕吐胃内容物。自身免疫抗体检测结果均阴性，且临床无红斑、关节疼痛等不适表现，考虑自身免疫性疾病累及肺部可能性亦小。血结核抗体检测阳性，痰抗酸杆菌：阴性。

痰结核分枝杆菌DNA检测(TB-DNA检测)阳性；结合胸部CT多形性改变，考虑结核分枝杆菌感染待排除。2011年1月18日行电子支气管镜检查，镜下显示：双侧支气管炎症性改变。右肺下叶基底段行活检术，病理显示：肉芽肿炎伴小灶性坏死，考虑肺结核(图3，4)。胸部CT复查，肺部病灶未见明显吸收，结合痰TB-DNA、血结核抗体均阳性，临床诊断：继发性肺结核， 双上中下， 痰涂片阴性，初治。予以2H3R3Z3E3/4H3R3E3方案进行抗结核治疗；此后咳嗽、气促逐渐改善，症状好转后于2011年1月30日出院。出院后继续门诊按照原方案进行规则抗结核治疗6个月后停药，停药后1个月至我院门诊复诊，咳嗽、气促症状已消失，进行治疗前后胸部CT扫描图像对比(图5，6)，双肺斑片、条索及磨玻璃状阴影已较前好转吸收。随访至今2年余，未再复发。

讨 论

近年来，随着CT的广泛应用及结核病影像学、病理学研究的深入，越来越多的学者开始发现并关注这一特殊类型的肺结核——以肺间质改变为主要表现的活动性肺结核[2]。这种特殊类型的肺结核好发于中青年人群，部分患者病程进展迅速，病情凶险[3]。有学者认为，出现这种间质性改变的影像学表现，其原因可能是由于大量结核分枝杆菌侵入人体，沿呼吸道蔓延，形成间质性改变[4]。少数见于罹患糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的老年人，提示与免疫功能失调有关，他们往往存在慢性感染，使得临床症状、影像学表现更加不典型[5]。

在肺结核的病理发展过程中，早期以渗出改变为主，表现为肺泡腔内蛋白纤维素性渗出，胸部CT扫描可见斑片状及磨玻璃样改变[6],树芽征的病理基础为细支气管增厚及其内干酪性物质填充，代表早期的支气管源性播散，并可能是引起间质性改变的主要原因[7]。随着病程的进展，结核分枝杆菌自气道侵入，导致气道内增厚，同时，沿着肺泡间质蔓延，于肺泡间隔、肺泡壁以及中心和外周间质上形成结核干酪结节，并在某种程度上造成了间质内淋巴回流障碍，从而出现了小叶内间质增厚[8]。

肺部间质性改变，一直是呼吸科诊断的难点，临床-影像-病理三者结合的评估方式十分重要。其实，影像学表现为间质性改变的疾病，除了间质性肺炎以外，还见于一些罕见病，鉴于我国仍是结核病高负担国家，故肺结核亦应是需要进一步鉴别的一类重要疾病。孙永昌[9]就曾遇到不少影像学表现为间质性病变，但开胸肺活检后分别诊断为特发性弥漫性肺骨化症、IgG4相关间质性肺病的特殊病例。施举红教授[5]亦曾进行回顾性研究，对于误诊为间质性肺疾病的12例肺结核进行分析，建议对对病程短、发热及肝脾和淋巴结肿大、CT表现为间质性改变的患者应排除肺结核。故当我们接诊以间质性改变为主要影像学表现的患者时，临床思维不能仅仅局限于间质性肺炎，还要扩展思维，进行鉴别诊断。

事实上，在临床工作中，这种影像学表现特异的肺结核，其临床表现往往也不典型，故极易出现误诊，特别是部分患者仅有肺部表现，而无明显临床症状，此时与间质性肺炎及间质性病变的其他肺部疾病难以鉴别。从笔者经验来看，经纤维支气管镜及CT引导下肺穿刺术取得组织病理学是诊断的关键，而结核感染T细胞斑点试验及基因芯片PCR技术亦可协助诊断。对于那些在纤维支气管镜及经CT引导下肺活检术后仍不能明确诊断的患者，可考虑外科行开胸肺活检术。

[1] Raniga S，Parikh N，Arora A，et a1．Is HRCT reliable in determining disease activity in pulmonary tubereulesis? Chest Ra-diology，2006，16(2):221-228.

[2] 伍建林,沈晶,徐凯,等. 肺间质改变为主的继发性肺结核的CT诊断价值与疗效评价. 中国防痨杂志, 2012,34(4): 207-211.

[3] 黄进宝，翁恒，李红艳，等.呈急性呼吸衰竭并以间质性肺炎为表现的重症肺结核一例.中国防痨杂志,2012,34(10):684-686.

[4] 刘连荣，张雪君，程湘．肺间质改变为主的继发性肺结核的CT表现．实用放射学杂志，2014，30(2)：219-222．

[5] 施举红，冯瑞娥，田欣伦，等．误诊为间质性肺疾病的肺结核12例临床分析．中华结核和呼吸杂志，2009，32(12)：893-896．

[6] Lee JY，Lee KS,Jung KJ，et a1．Pulmonary tuberculosis：CT and pathologic correlation．J Comput Assist Tomogr，2000，24(5)：691-698．

[7] Im J G，Itoh H，Shim YS，et a1．Pulmonary tuberculosis：CT findings-early active disease and sequential change with antitu-berculous therapy．Radiology，1993，186(3)：653-660．

[8] 张建中，郭建鹏，王晓光，等.肺小叶内间质改变为主的肺结核的CT诊断.实用放射学杂志，2014,30(2)：215-218.

[9] 孙永昌.肺间质病组织活检与病理诊断的几个问题.结核病与肺部健康杂志，2012，1(1)：63-65.

(本文编辑：王然 薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.018

350008 福建省福州肺科医院内科六区

陈晓红，Email： cxhong6886@126.com

2014-10-11)