以间质性改变为主要影像学表现的肺结核一例
2015-05-25吴迪李学玲陈晓红翁丽珍林忠惠刘坦业
吴迪 李学玲 陈晓红 翁丽珍 林忠惠 刘坦业
·病例报告·
以间质性改变为主要影像学表现的肺结核一例
吴迪 李学玲 陈晓红 翁丽珍 林忠惠 刘坦业
近年来,随着肺部高分辨CT (HRCT)的广泛应用,对活动性肺结核的影像研究不断深入,发现了一些以间质性改变为主要表现的肺结核患者[1],目前国内对该影像学表现特殊的肺结核患者的研究少见。现将福州肺科医院确诊的1例以肺间质改变为主要表现的肺结核患者报道如下。
临床资料
图1,2 双肺可见斑片、条索状阴影,密度不均,部分钙化;双肺病灶呈磨玻璃样改变 图3,4 右肺下叶基底段纤维支气管镜活检病理切片,显示上皮样细胞肉芽肿炎伴小灶性坏死(图3为HE ×10;图4为HE ×40) 图5 为治疗前(2010年12月29日)CT扫描所见 图6 为满疗程停药1个月后(2011年7月22日)CT扫描所见。治疗前后胸部CT对比,治疗后双肺斑片、条索状阴影及双肺磨玻璃样阴影均较前好转吸收
患者,女,31岁。以“咳嗽6个月,加剧伴气促20余天”于2011年1月8日入住本院。患者6个月前开始出现咳嗽,咯少量黄白色粘痰,症状反复。20余天前咳嗽加剧,咯黄白色黏痰,偶感发热(体温波动于37.2~38.5 ℃),伴乏力及进行性气促,就诊省内某三甲医院,考虑“上呼吸道感染”,予以“头孢呋辛”口服抗感染治疗3 d,症状未见明显缓解,遂转诊我院。既往身体健康,个人史、家族史、月经史均无特殊。入院查体:体温36 ℃,脉搏79 次/min,呼吸频率19 次/min,血压 111/75 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。神志清醒,双肺呼吸音清、未闻及干、湿性啰音。心音清,心律齐,各个瓣膜区未闻及杂音。心脏、腹部体检未见异常。门诊查胸部CT提示:“双肺可见斑片、条索状阴影,密度不均,部分钙化;双肺病灶呈磨玻璃样改变,薄层扫描可见双肺上叶支气管扩张影”(图1,2)。入院后选用“头孢甲肟+帕珠沙星”抗感染治疗5 d。患者仍反复诉活动后气促、阵发性咳嗽。先后进行雾化解痉平喘等对症治疗,气促稍缓解,但咳嗽改善不明显,咳嗽剧烈时伴恶心、呕吐胃内容物。自身免疫抗体检测结果均阴性,且临床无红斑、关节疼痛等不适表现,考虑自身免疫性疾病累及肺部可能性亦小。血结核抗体检测阳性,痰抗酸杆菌:阴性。
痰结核分枝杆菌DNA检测(TB-DNA检测)阳性;结合胸部CT多形性改变,考虑结核分枝杆菌感染待排除。2011年1月18日行电子支气管镜检查,镜下显示:双侧支气管炎症性改变。右肺下叶基底段行活检术,病理显示:肉芽肿炎伴小灶性坏死,考虑肺结核(图3,4)。胸部CT复查,肺部病灶未见明显吸收,结合痰TB-DNA、血结核抗体均阳性,临床诊断:继发性肺结核, 双上中下, 痰涂片阴性,初治。予以2H3R3Z3E3/4H3R3E3方案进行抗结核治疗;此后咳嗽、气促逐渐改善,症状好转后于2011年1月30日出院。出院后继续门诊按照原方案进行规则抗结核治疗6个月后停药,停药后1个月至我院门诊复诊,咳嗽、气促症状已消失,进行治疗前后胸部CT扫描图像对比(图5,6),双肺斑片、条索及磨玻璃状阴影已较前好转吸收。随访至今2年余,未再复发。
讨 论
近年来,随着CT的广泛应用及结核病影像学、病理学研究的深入,越来越多的学者开始发现并关注这一特殊类型的肺结核——以肺间质改变为主要表现的活动性肺结核[2]。这种特殊类型的肺结核好发于中青年人群,部分患者病程进展迅速,病情凶险[3]。有学者认为,出现这种间质性改变的影像学表现,其原因可能是由于大量结核分枝杆菌侵入人体,沿呼吸道蔓延,形成间质性改变[4]。少数见于罹患糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等基础疾病的老年人,提示与免疫功能失调有关,他们往往存在慢性感染,使得临床症状、影像学表现更加不典型[5]。
在肺结核的病理发展过程中,早期以渗出改变为主,表现为肺泡腔内蛋白纤维素性渗出,胸部CT扫描可见斑片状及磨玻璃样改变[6],树芽征的病理基础为细支气管增厚及其内干酪性物质填充,代表早期的支气管源性播散,并可能是引起间质性改变的主要原因[7]。随着病程的进展,结核分枝杆菌自气道侵入,导致气道内增厚,同时,沿着肺泡间质蔓延,于肺泡间隔、肺泡壁以及中心和外周间质上形成结核干酪结节,并在某种程度上造成了间质内淋巴回流障碍,从而出现了小叶内间质增厚[8]。
肺部间质性改变,一直是呼吸科诊断的难点,临床-影像-病理三者结合的评估方式十分重要。其实,影像学表现为间质性改变的疾病,除了间质性肺炎以外,还见于一些罕见病,鉴于我国仍是结核病高负担国家,故肺结核亦应是需要进一步鉴别的一类重要疾病。孙永昌[9]就曾遇到不少影像学表现为间质性病变,但开胸肺活检后分别诊断为特发性弥漫性肺骨化症、IgG4相关间质性肺病的特殊病例。施举红教授[5]亦曾进行回顾性研究,对于误诊为间质性肺疾病的12例肺结核进行分析,建议对对病程短、发热及肝脾和淋巴结肿大、CT表现为间质性改变的患者应排除肺结核。故当我们接诊以间质性改变为主要影像学表现的患者时,临床思维不能仅仅局限于间质性肺炎,还要扩展思维,进行鉴别诊断。
事实上,在临床工作中,这种影像学表现特异的肺结核,其临床表现往往也不典型,故极易出现误诊,特别是部分患者仅有肺部表现,而无明显临床症状,此时与间质性肺炎及间质性病变的其他肺部疾病难以鉴别。从笔者经验来看,经纤维支气管镜及CT引导下肺穿刺术取得组织病理学是诊断的关键,而结核感染T细胞斑点试验及基因芯片PCR技术亦可协助诊断。对于那些在纤维支气管镜及经CT引导下肺活检术后仍不能明确诊断的患者,可考虑外科行开胸肺活检术。
[1] Raniga S,Parikh N,Arora A,et a1.Is HRCT reliable in determining disease activity in pulmonary tubereulesis? Chest Ra-diology,2006,16(2):221-228.
[2] 伍建林,沈晶,徐凯,等. 肺间质改变为主的继发性肺结核的CT诊断价值与疗效评价. 中国防痨杂志, 2012,34(4): 207-211.
[3] 黄进宝,翁恒,李红艳,等.呈急性呼吸衰竭并以间质性肺炎为表现的重症肺结核一例.中国防痨杂志,2012,34(10):684-686.
[4] 刘连荣,张雪君,程湘.肺间质改变为主的继发性肺结核的CT表现.实用放射学杂志,2014,30(2):219-222.
[5] 施举红,冯瑞娥,田欣伦,等.误诊为间质性肺疾病的肺结核12例临床分析.中华结核和呼吸杂志,2009,32(12):893-896.
[6] Lee JY,Lee KS,Jung KJ,et a1.Pulmonary tuberculosis:CT and pathologic correlation.J Comput Assist Tomogr,2000,24(5):691-698.
[7] Im J G,Itoh H,Shim YS,et a1.Pulmonary tuberculosis:CT findings-early active disease and sequential change with antitu-berculous therapy.Radiology,1993,186(3):653-660.
[8] 张建中,郭建鹏,王晓光,等.肺小叶内间质改变为主的肺结核的CT诊断.实用放射学杂志,2014,30(2):215-218.
[9] 孙永昌.肺间质病组织活检与病理诊断的几个问题.结核病与肺部健康杂志,2012,1(1):63-65.
(本文编辑:王然 薛爱华)
10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.018
350008 福建省福州肺科医院内科六区
陈晓红,Email: cxhong6886@126.com
2014-10-11)