深圳市跨区域流动肺结核患者综合管理模式实施效果分析

管红云 谭卫国 杨应周 吴清芳 车晓玲 吕德良



·论著·

深圳市跨区域流动肺结核患者综合管理模式实施效果分析

管红云 谭卫国 杨应周 吴清芳 车晓玲 吕德良

目的 评价深圳市跨区域流动肺结核患者综合管理模式的实施效果，为完善跨区域肺结核患者管理模式及制定防控对策提供参考依据。方法 以2009—2012年深圳市2332例跨区域流动的肺结核患者为研究对象，其中转出患者2027例，转入患者305例。计数资料进行χ2检验，比较转出和转入患者在人口学特征、临床特征、到位情况、管理方式和管治效果等方面的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。结果 跨区域流动肺结核患者的信息反馈率、总到位率、到位代管率和到位重登率分别为98.50%(2297/2332)，75.34%(1757/2332)，67.56%(1187/1757)和30.28%(532/1757)。转出患者的总到位率、到位代管率[73.95%(1499/2027)、63.31%(949/1499)]明显低于转入患者[84.59%(258/305)，92.25%(238/258)]，转出患者的丢失率、到位重登率[26.05%(528/2027)、35.16%(527/1499)]明显高于转入患者[15.41%(47/305)、1.94%(5/258)]，差异均有统计学意义(χ2值分别为16.15、84.11、16.15、115.06，P值均<0.001)。跨区域转诊丢失率为24.66%(575/2332)，转诊未到位的主要原因有“未回”、“查无此人”、“外出”等。跨区域流动肺结核患者的治疗成功率为56.13%(1309/2332)。转出患者与转入患者的治疗成功率分别为52.44%(1063/2027)和80.66%(246/305)，转出到位患者与转入到位患者的治疗成功率分别为59.31%(889/1499)和83.72%(216/258)，差异均有统计学意义(χ2值分别为85.70、 56.22，P值均<0.001)。转出代管患者、转入代管患者与未转出患者的治疗成功率分别为91.04%(864/949)、87.82%(209/238)和91.61%(14 930/16 297)，差异无统计学意义(χ2=4.67，P>0.05)。结论 深圳市跨区域流动肺结核患者综合管理模式取得一定成效，跨区域代管患者的治疗成功率超过90%，但转出患者的丢失和重新登记问题仍然突出。建议进一步落实《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》，提高跨区域转诊到位率和到位代管率，从而提高流动人口肺结核患者的管治效果。

结核, 肺/预防和控制； 病人医护管理； 居住流动性； 卫生计划实施； 深圳市

深圳是一个典型的移民城市，2010年第6次人口普查常住人口1039.79万名，其中798万名(77%)为非户籍人口[1]。流动人口数量庞大，流动性强，结核病疫情较高，是我市结核病控制的难点。由于工作或生活等原因，流动人口肺结核患者在治疗管理过程中经常会发生居住地改变的情况，容易导致不规则治疗、甚至产生耐药结核病。2009年起，深圳市在《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》的基础上逐渐探索跨区域流动肺结核患者综合管理模式，即建立以县(区)级和省(市)级结核病防治机构(简称“结防机构”)为协调枢纽的两级跨区域管理机制，实施强化健康教育、双向追踪、协作管理和督导考核的工作模式。笔者回顾性分析了2009—2012年深圳市流动人口肺结核患者跨区域管理情况及治疗效果，为完善跨区域流动肺结核患者综合管理模式及制定防控对策提供参考依据。

资料和方法

一、资料来源与对象选择

本研究资料来源于深圳市2009—2012年结核病管理信息系统、流动人口结核病防治项目季报表、流动人口结核病患者登记本、流动人口结核病患者转出、转入登记本和病案信息资料。

本研究以2009—2012年深圳市确诊登记并转出到深圳市以外的县(区)的流动人口肺结核患者(即转出患者)和深圳市以外的县(区)登记并转入到深圳市的流动人口肺结核患者(即转入患者)为研究对象。其中流动人口指的是非深圳户籍人口，同时排除深圳市各区之间流动的肺结核患者和一次性就诊患者。2009—2012年深圳市跨区域管理流动人口肺结核患者2332例，平均年龄为(29.73±11.28)岁，其中男1488例，女844例；转出患者2027例，转入患者305例。

二、跨区域综合管理模式

1.基本措施：(1)按照中国疾病预防控制中心结核病防治中心制定的《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》的要求进行肺结核患者的转出、转入管理。(2)深圳市各区之间流动的肺结核患者采取委托代管制的督导管理方式，不执行《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》。(3)建立以县(区)级和省(市)级结防机构为协调枢纽的两级管理机制。一般情况下直接联系转入地的县(区)级结防机构，若存在推诿或拒绝协作等不配合情况经劝说无效之后，进一步联系上级结防机构协调解决。

2.抓住重点环节，开展健康教育：患者确诊时发放跨区域管理温馨告知书，告知坚持本地治疗的重要性，确需离开请及时联系督导医生；一级督导医生在随访复诊、三级督导医生在督导服药时定期进行健康教育；患者办理转出或转入手续时再次进行健康教育，强调按时服药和规则治疗的重要性；转出或转入后电话或QQ联系，及时提供咨询和帮助。

3.双向追踪、协作管理：对于转出患者，利用《全国结核病防治机构通讯录》、中国结核网、114 查询等多种方式及时联系转入地结防机构，协助进行正确网络操作；定期提醒转入地结防机构追踪未到位患者，及时反馈患者到位、随访检查及治疗管理情况；劝导转入地结防机构按国家要求对到位患者进行代管；密切联系转出患者或家属，追踪到位和治疗管理情况，并提供必要协助。对于转入患者，及时追踪和反馈到位情况，无特殊情况不能进行重新登记，必需进行“代管”，按患者意愿在全市1000余家督导服药点中选择最为方便的督导点接受督导管理，网络及时录入管理方式、随访检查和治疗转归信息。

4.督导和考核：市级结防机构每年均将跨区域肺结核患者管理工作纳入季度督导和年终考核。

三、相关定义

1.到位代管率：一定期间内某转出地结防机构向指定的转入地结防机构转诊并到位的肺结核患者中，被转入地结防机构采取“代管”的治疗管理方式的患者所占的百分比。

2.到位重登率：一定期间内某转出地结防机构向指定的转入地结防机构转诊并到位的肺结核患者中，被转入地结防机构采取“重新登记”的治疗管理方式的患者所占的百分比。

3.治疗成功率：一定期间内某地结防机构治愈和完成疗程的活动性肺结核患者数占同期登记的活动性肺结核患者总数的百分比。

四、统计学分析

采用SPSS 16.0软件进行数据统计，对计数资料进行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、转出与转入肺结核患者主要特征的比较

深圳市跨区域流动肺结核患者以男性(63.81%)，40岁以下的年龄组(84.01%，1959/2332)和汉族(93.78%)为主，从事家政服务业和工人职业的比例高达89.88%(2096/2332)，多数患者为初治患者(95.11%)和涂阳患者(60.85%)，跨省流动的比例达到83.10%。转出和转入患者在性别、民族、治疗分类的构成比差异均无统计学意义(P值均>0.05)，均以男性、汉族和初治患者占绝大多数。但在年龄、职业、转入省份、患者分类、转出前治疗时间、转出形式和信息反馈时间方面，两组之间的构成比差异均有统计学意义(P值均<0.05)(表1)。

表1 不同主要特征在深圳市跨区域转出和转入肺结核患者中的分布与比较

续表1

注a:指干部职员、海员及长途驾驶员、教师、学生、医务人员、离退人群、农民、待业等

二、转出与转入肺结核患者的到位情况及转入地的管理方式

转出和转入患者的信息反馈率为98.50%(2297/2332)，总到位率为75.34%(1757/2332)，到位代管率为67.56%(1187/1757)，到位重登率为30.28%(532/1757)。转出患者的总到位率(73.95%)、到位代管率(63.31%)均明显低于转入患者(84.59%、92.25%)，两组间的构成比差异均有统计学意义(χ2=16.15，P<0.001；χ2=84.11，P<0.001)。转出患者的到位重登率(35.16%)明显高于转入患者(1.94%)，差异有统计学意义(χ2=115.06，P<0.001)。527例转出被重新登记的患者中，仅38例(7.21%)患者注明原因是中断治疗≥2个月，其余489例患者(92.79%)标注为其他或空白。2332例跨区域管理的肺结核患者中，540例反馈“未到位”，35例“未反馈”，跨区域转诊丢失率24.66%(575/2332)。转出患者的丢失率(26.05%)明显高于转入患者的丢失率(15.41%)，差异有统计学意义(χ2=16.15，P<0.001)(表2)。

三、转出与转入肺结核患者未到位原因分析

540例跨区域转诊未到位患者中，“未回”、“查无此人”和“外出”者占71.30%(385/540)。转出患者和转入患者未到位原因构成比之间的差异无统计学意义(χ2=7.96，P>0.05)(表3)。

四、转出和转入肺结核患者治疗转归队列分析

转出和转入肺结核患者的治疗成功率为56.13%(1309/2332)。转出患者与转入患者的治疗成功率分别为52.44%(1063/2027)和80.66%(246/305)，转出到位患者与转入到位患者的治疗成功率分别为59.31%(889/1499)和83.72%(216/258)，差异均有统计学意义(χ2=85.70，P<0.001；χ2=56.22，P<0.001)。转出代管患者、转入代管患者与未转出患者的治疗成功率分别为91.04%、87.82%和91.61%，三组治疗成功率之间的差异无统计学意义(χ2=4.67，P>0.05)(表4)。

表2 深圳市转出与转入流动人口肺结核患者跨区域管理的到位情况及管理方式

注a:指到位之后又返回转出地结防机构和转入户籍地或其他目的地的结防机构接受治疗；信息反馈率=(到位例数+未到位例数)/总例数×100%；总到位率=到位例数/总例数×100%；丢失率=丢失例数/总例数×100%；到位代管率=代管例数/到位例数×100%；到位重登率=重新登记例数/到位例数×100%

表3 深圳市转出与转入肺结核患者跨区域管理未到位原因分析

注 表中括号外数值为“例数”，括号内数值为“构成比(%)”；a:包括联系不上(电话号码有误)、返回转出地结防机构治疗和未标注具体原因

表4 深圳市转出与转入流动人口跨区域管理肺结核患者治疗转归情况比较

注 转出并重新登记的患者，结核病管理信息系统患者病案管理模块自动生成治疗转归结果；a:指死亡、不良反应、诊断变更、拒治、转入耐多药治疗和误诊；治疗成功率=(治愈例数+完成疗程例数)/登记例数×100%

讨 论

深圳市流动人口肺结核患者多数是青壮年劳动力人群[2]。本研究发现，跨区域流动肺结核患者以男性(63.81%)、40岁以下的年龄组(84.01%)和汉族(93.78%)为主，从事家政服务业和工人职业的比例高达89.88%，跨省流动患者的比例达到83.10%，接受抗结核治疗不足1个月的患者占41.00%，多数患者为初治患者(95.11%)和涂阳患者(60.85%)，与江苏省[3]报道一致。流动人口肺结核患者属于脆弱群体，其经济收入低、工作和生活条件差、文化程度低、健康观念差，同时高流动性又使这些因素更加复杂化[4]。因此，如何保证跨区域流动肺结核患者接受规则治疗和系统管理是流动人口结核病防治工作面临的挑战之一。

跨区域转诊健康教育[5]是跨区域管理过程中的重要环节，重点要加强免费政策、规则治疗重要性和外出治疗应提前通知医生的健康教育[6]。研究发现，71.57%的跨区域流动患者能够做到主动告知督导医生，但仍有28.43%的患者自行离开，其主要原因还是与健康教育不够有关[7]。转出地结防机构对流动人口肺结核患者在转出前进行健康教育，对患者转出情况进行评估和追访，一定程度上能够提高患者的管治效果[8]。因此，结防机构要进一步加强对首诊肺结核患者的跨区域管理宣传教育和督导服药点对服药患者的管治教育[9]，取得患者的信任，从而提高治疗依从性、外出治疗的主动告知率和跨区域流动信息的准确率。

本研究发现，深圳市跨区域流动肺结核患者的信息反馈率达到98.50%，信息反馈率略高于江苏省[3]；但跨区域转诊的丢失率达到24.66%，高于江苏省和福建省[3，10]。患者未转诊到位的主要原因为“未回”、“查无此人”和“外出”，与江苏省的报道一致[3]，但与福建省的报道有所不同[10]。究其原因，可能由于确诊结核病患者往往无法入职，或工作被解雇或无法维持生计，形成迁移流动，选择返回故乡，或继续“隐匿”深圳或转移到其他城市，患者未能告之真实情况，结防机构也无法得知真实信息，而盲目地将患者转入到户籍所在地，导致跨区域转诊的丢失率较高。

深圳市转出患者的总体到位率为73.95%，高于上海闵行区(58.7%)[11]，但低于福建省(80.9%)[10]。转出患者的总体到位率和到位代管率明显低于转入患者(84.59%，92.25%)，转出到位患者的重新登记率(35.19%)却远远高于转入到位患者(1.94%)，与福建省的报道一致[10]。527例转出被重新登记的患者中，仅38例(7.21%)注明原因是中断治疗≥2个月，489例患者(92.79%)没有标注重新登记的具体原因，显然不符合《全国跨区域肺结核患者管理程序》的要求。因此，全国各地结防机构都要强化落实《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》，对于没有中断治疗或中断治疗<2个月的转入患者，必须进行“代管”，不允许“重新登记”，并建议列为年度考核内容。

另外，《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》规定，患者转出后中断治疗≥2个月并已在其他地区重新登记的患者，其治疗转归为“丢失”。鉴于实际工作中存在诸多不按要求“代管”而选择“重新登记”的患者，结核病管理信息系统将其治疗转归判定为“丢失”；实际上这些患者并没有“丢失”，而是在转入地结防机构继续接受治疗。笔者认为这种处理方式是不合适的，既不能反映转出患者的真实治疗转归，又不能正确反映转出地结防机构登记患者的管理和治疗效果，也不能正确评价转入地结防机构患者的登记工作；同时“重新登记”造成了结核病疫情的“虚高”。为此，建议全国统一有效地衔接转出地和转入地结防机构的病案管理信息，只要跨区域管理患者没有中断治疗或中断治疗<2个月，无论其间患者转出或转入多少次，无论转入地结防机构选择的管理方式为哪一种，所有患者都只有一份连续的病案管理信息和惟一的治疗转归。

本研究发现，转出代管患者、转入代管患者和未转出患者的治疗成功率(91.04%、87.82%和91.61%)的差别无统计学意义，与周扬等[3]、竺丽梅等[12]的研究结果一致。说明肺结核患者跨区域“代管”的管理方式仍然是有效的，只要转入地结防机构对转入患者进行有效“代管”，完全“视为已出”，与本地登记的肺结核患者一样进行规范的督导服药管理，跨区域流动的肺结核患者同样也能达到较好的管治效果。

综上所述，进一步落实《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》，提高转诊到位率和代管率，减少丢失率和重新登记率，对于提高跨区域流动肺结核患者的管治效果显得尤为重要。

[1] 陆杰华，江捍平.人口与健康蓝皮书：深圳人口与健康发展报告(2011). 北京：社会科学文献出版社，2011.

[2] 管红云，杨应周，谭卫国，等．深圳市流动人口初治涂阳肺结核患者治疗管理需求调查分析.中国防痨杂志，2011，33(7)：407-411．

[3] 周扬，朱立国，朱叶飞，等.省间跨区域肺结核患者管理程序实施及患者治疗转归情况分析.中华疾病控制杂志，2012，16(10)：874-876.

[4] 杨应周．关注脆弱人群的结核病防控．中国防痨杂志，2013，35(11)：853-855．

[5] 苏静怡，高翠南，黎意芬，等．流动人口结核病患者“跨区域转诊健康教育模式”实施效果分析.中国防痨杂志，2010，32(9)：505-507.

[6] 李峻，姜世闻，黄飞，等．四省跨区域肺结核患者管理程序实施情况分析.中国防痨杂志，2012，34(5):310-314.

[7] 马丽，陈阳贵．乌鲁木齐市跨区域肺结核患者管理情况分析.现代预防医学，2014，41(4)：667-669.

[8] 高翠南，许卓卫，谭青云，等．广州市流动人口肺结核患者治疗管理模式研究.广东医学，2010，31(15)：1920-1922.

[9] 杨应周.流动人口结核病控制的难点和对策.广东医学，2010，31(15)：1912-1913.

[10] 林淑芳，戴志松，魏淑贞，等．福建省流动人口肺结核患者治疗管理效果.中国热带医学，2011，11(11)：1334-1335，1370.

[11] 唐利红，严慧琴，成玉萍，等.闵行区第五轮全球基金流动人日结核病项日中期实施效果分析.中国防痨杂志，2010,32(5):248-252.

[12] 竺丽梅，许卫国，彭红，等．苏南地区肺结核病例人口特征及流动人口病例对当地肺结核疫情的影响．中华疾病控制杂志，2011，15(11): 975-977．

(本文编辑：范永德)

Analysis on the effect of TB comprehensive management model among cross-regional floating population in Shenzhen city

GUANHong-yun,TANWei-guo,YANGYing-zhou,WUQing-fang,CHEXiao-ling,LÜDe-liang.

ShenzhenCenterforChronicDiseaseControl,Shenzhen518020,China

Correspondingauthor:YANGYing-zhou,Email:szyyz@china.com

Objective To evaluate the effect of TB comprehensive management model among cross-regional floating population in Shenzhen city, and provide evidence for development of the effective management model and control strategy. Methods A total of 2322 cases were enrolled between 2009 to 2012, among which 2027 were transferred out and 305 transferred in respectively. The demographic, clinical features, arrival in place rate, ma-nagement style and treatment effect were compared by Chi-square test and t test.P<0.05 is considered statistically significant difference. Results The information feedback rate, the arrival in place rate, the taking over rate and the re-registration rate of cross-regional tuberculosis patients was 98.50%(2297/2332)，75.34%(1757/2332)，67.56%(1187/1757)and 30.28%(532/1757)respectively. The arrival in place rate and the taking over rate of the transferred out patients was 73.95%(1499/2027)and 63.31%(949/1499) respectively, which was lowered than the transferred in patients [84.59%(258/305)，92.25%(238/258)]. The loss rate and re-registration rate of the transferred out patients was 26.05%(528/2027)and 35.16%(527/1499),which was much higher than the transferred in patients [15.41%(47/305)、1.94%(5/258)](χ2=16.15， 84.11， 115.06， 16.15，Pall <0.001).The loss rate after referral was up to 24.66%(575/2332).The main reasons were no return, no such person and going out. The total treatment success rate was 56.13%(1309/2332), 52.44%(1063/2027)for the transferred out patients and 80.66%(246/305) for the transferred in patients;59.31%(889/1499)and 83.72%(216/258)for in place patients of transfer out and transfer in.(χ2=85.70 and 56.22，P<0.001). The treatment success rate among taken over patients of transferred out, transferred in and local patients was 91.04%(864/949),87.82%(209/238)and 91.61%(14 930/16 297)respectively, the difference was not statistically significant(χ2=4.67，P>0.05). Conclusion TB comprehensive management model among cross-regional floating population has achieved certain effect. The treatment success rate among patients been taken over was over 90%, but the loss and re-registration problems among the transferred out patients remain serous. We should further strengthen the national cross-regional TB management program, in order to improve the arrival in place rate and taking over rate, thereby to improve the effect of treatment and management among cross-regional floating population.

Tuberculosis, pulmonary/prevention & control； Patient care management； Residential mobility； Health plan implementation； Shenzhen city

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.007

“十二五”国家科技重大专项(2012ZX10004-903)

518020深圳市慢性病防治中心

杨应周，Email：szyyz@china.com

2014-12-16)