加用网片的前盆底重建与骶韧带悬吊术与传统术式治疗盆腔器官脱垂的效果对比

肖洪涛

暨南大学第二临床医学院（深圳市人民医院）妇科，深圳 518020

盆腔器官脱垂的主要治疗方法是手术[1]，随着医疗技术不断发展，新术式在临床逐渐被应用。相对于传统术式，新术式是指添加网片的前盆底重建术[2]。很多文献指出：传统术式复发率高于新术式[3]。亦有文献报道[4]，经阴道网片修补并未优于传统手术。本文回顾性分析经本院手术治疗的120例且随访资料完整的患者，对术后效果、术前术后生命质量进行分析，总结临床经验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2003年9月~2008年8月本院收治并进行盆腔器官脱垂手术且随访资料齐全的120例女性患者为研究对象，平均随访时间为40.25（6~102）个月，其中子宫全切除+阴道前后壁修补76例 （传统术式组），前盆底重建+骶韧带悬吊术44例（新术式组）。平均随访时间：新术式组40.05月（6~101个月），传统术式组40.55个月（6~102个月）。两组的年龄、产次、体重指数、住院时间等差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，两组的术前资料情况见表1。

表1 两组的术前资料情况（n）

1.2 方法

1.2.1 麻醉 采取全身麻醉或腰硬联合麻醉。

1.2.2 传统术式组 采用阴道前后壁修补、子宫切除、骶韧带悬吊手术执行《妇产科手术学》第2版标准[5]。在宫颈前后侧阴道黏膜结合处，环形切开，然后分离阴道前壁与膀胱底并露出膀胱、子宫，将腹膜反折后剪开，然后分离宫颈与阴道后壁并进入子宫直肠窝，牵拉子宫露出左骶、主韧带，钳夹并切断，缝扎骶、主韧带。分离切开并缝扎子宫上的血管，完成后以相同的方法对另一侧进行手术。把宫底从直肠窝拉出，钳夹卵巢韧带、圆韧带及输卵管近端，切断后进行结扎，完成后同样方法处理另一侧。切下子宫缝合后腹膜，将两侧主、骶韧带对应缝合，结扎。切除多余阴道黏膜并褥式缝合，术后留置尿管3 d。阴道内放置碘仿纱条2 d后取出。

1.2.3 新术式组 采用改良前盆底重建术，采用美国强生公司Gynemesh聚丙烯网片，按照朱兰等[6]报道的步骤执行，方法如下：对尿道口及阴道进行消毒，以尿管导尿排空膀胱，牵拉宫颈前唇暴露阴道前壁脱垂处，在尿道外口4 cm钳夹阴道前壁，在膀胱阴道间隙注射氯化钠溶液，在尿道外口4 cm处向阴道顶端纵切前壁黏膜并钳夹黏膜边缘，耻骨宫颈筋膜保留在切开的阴道壁上，再分离膀胱阴道间隙，直达双侧闭孔内肌；于外阴左右各作两个切口以放置前、中两组网带。分别在距离耻骨后盆筋膜腱弓的耻骨端和坐骨棘端末梢1~2 cm处绕过且穿出闭孔牵引网片，放置在膀胱阴道间隙内、膀胱底下方，调整网片的切迹使膀胱颈有相当的活动度，利用宫颈旁前部的挂线缝合固定网片，以重建耻骨与宫颈筋膜的支持并阻滞前壁膨出。调整网片后紧贴皮肤剪断网带，以无菌敷料覆盖穿刺点。术后以抗生素滴注5 d，阴道放置碘仿纱条2 d后取出，术后留置导尿管24 h后拔除。密切观察拔除导尿管后患者阴道分泌物状况。

1.2.4 生命质量评分 采用盆底不适调查表短表20（PFDI-20）进行评价，内容有 20 个问题，1～6 为对患者生命质量影响的相关问题[盆腔脏器脱垂症状调查表（POPDI-6）]，7~14 为肠管脱垂相关影响[结直肠肛门困扰量表（CRADI-8）]，15～20 为排尿相关症状[排尿困扰量表（UDI-6）]。每题有术前、术后3个月、术后6个月3个空格，每个空格有4个选项1~4分，分别为，没有影响1分；轻度影响2分；中度影响3分；重度影响4分，生命质量越差则分值越高。

1.2.5 问卷调查 电话随访回顾术后1、2、5、7年。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 13.0软件进行统计分析，计量资料用均数±标准差）表示，采用 t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组的 POPDI-6、CRADI-8、PFDI-20 评分在术后 1、2、5、7 年比较，差异无统计学意义（P>0．05）。 两组术后1、2年的UDI-6评分差异无统计学意义 （P>0．05），第 5、7 年，新术式的 UDI-6 评分优于传统术式（P<0.05）（表 2）。

表2 两组术前术后生命质量评分的比较（分，

表2 两组术前术后生命质量评分的比较（分，

与同组术前比较，*P<0．05；**P>0．05

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3 讨论

盆底新术式随着医学技术的发展不断涌现。新术式较传统术式的优势为临床所关注[7]，疗效与预后是临床关注的焦点，传统术式一般已被广泛认可。传统术式已有大量文献报道[8]，但传统术式不能完全完成盆底支持组织恢复和重建，术后复发率较高。随访76例传统术式患者，只有5．27%患者于术后5~12个月感觉阴道有膨出物返院复查，其生命质量明显提高。对于轻度复发的患者，一般不需处理。Hirata等[9]报道，术后随访3年，患者的生命质量得到提高。本文采用国际通用的PFDI-20对76例传统术式的效果进行评价，结果显示，术后2年其 UDI-6、POPDI-6、PFDI-20评分得到明显改善，而第5、7年UDI-6评分升高，且PFDI-20评分较第1、2年增高，可以认为，该术式5年以上的远期生活质量呈降低趋势，患者下尿路症状主要表现为尿失禁与排尿不尽，应提前采取预防性方案[10]。骶韧带高位悬吊术能够保持阴道长度，比较适合于轻脱垂女性。Silva等[11]认为，此术式治疗穹隆脱垂有效，能改善尿路及性功能。本研究发现患者的生命质量明显提高，网片置入面积减少不影响阴道长度。盆底修复术后常常发生性交疼痛的问题是患者极其家属普遍关心的，Lowman等[12]报道认为，术后有9%~35%的患者有性交疼痛发生，可能是肛肌在性交时产生痉挛引起的；Helstrom等[13]报道是手术形成瘢痕与网片的硬度导致阴道弹性降低，使阴道血液和神经受到影响，导致影响到患者的性生活。由于全盆底重建术治愈率较高，亦有王红等[14]报道，全盆底重建术患者术后性生活较好。另有文献[15]报道，新术式用于复发性重度盆腔器官脱垂的效果满意，但对性功能的不良影响不容忽视，所以笔者认为，从慎重角度考虑，对于年龄较小的女性以及性生活较为频繁的女性，应该慎重选择盆底重建术。

本研究结果显示，新术式的PFDI-20总评分较术前降低，表明患者术后的生命质量提高，后期POPDI-6、PFDI-20、UDI-6评分呈降低趋势，可能与悬吊部位形成纤维化支持有关。在排便功能方面，两种术式无明显改善[16]，可能与术前评分较低有关。

总之，盆腔器官脱垂治疗中加用网片的前盆底重建并行骶韧带悬吊术的效果总体上优于传统方式，可在临床应用，但对患者预后应多加关注。

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