锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床观察

林全艺 丁振贝 杨维章 陈庆运 陈定崇

锁定钢板治疗肱骨近端骨折临床观察

林全艺 丁振贝 杨维章 陈庆运 陈定崇

肱骨近端骨折；锁定钢板；骨折固定术

肱骨近端骨折占所有骨折的4%～5%[1]，尽管大多数（85%）的肱骨近端骨折移位很少或骨折稳定，保守治疗，早期轻柔活动即可治愈[2]。但对于肱骨近端三部分、四部分和不稳定骨折还是建议采用各种形式的内固定方法进行手术治疗[3-4]。我院2010年5月—2013年3月应用肱骨近端锁定钢板治疗肱骨近端骨折22例，疗效满意，报道如下。

1 临床资料

本组共22例，男10例，女12例，年龄22～78岁，均为新鲜单侧闭合性骨折。致伤原因：摔伤18例，交通伤4例。骨折按Neer分型：二部分骨折9例，三部分骨折11例，四部分骨折2例。

2 治疗方法

采用全麻或臂丛神经阻滞麻醉，患者取沙滩椅体位。“C”型臂用无菌敷料包裹后从肩上方投照术野，确保能清楚显示盂肱关节前后位和肩关节内外旋影像。采用三角肌胸肌入路，起自喙突，远端指向三角肌粗隆，切口皮肤长约10～15cm。在三角肌胸肌间隙中分离显露头静脉并拉向外侧，打开胸锁筋膜，将联合腱拉向内侧，三角肌前1/3止点翻转以更好地暴露骨折端。首先用2根不可吸收缝线分别穿过肩胛下肌止点、冈上肌和冈下肌止点，通过牵拉缝线间接复位小结节或大结节骨折块，如果肱骨头和肱骨干嵌插可用骨膜起子插入骨折端撬拨，恢复内侧皮质的连续性，解剖复位后缝线打结临时固定骨折块。对于四部分骨折通过牵拉缝线间接复位大、小骨块于肱骨头颈上，打结固定。保持肱骨头后倾30°～40°位，牵引、内旋或外旋肱骨干，以肱二头肌长头腱及结节间沟作为复位标志复位。于骨折远端向肱骨头自前下向后上方临时细克氏针固定。用3根2号不可吸收缝线穿过适当长度的肱骨近端锁定钢板缝合孔，将钢板置于肱骨近端外侧皮质中央距大结节顶点8～10mm左右。于锁定钢板有椭圆形孔的位置先部分拧入一枚皮质钉，然后调整钢板位置合适后再拧紧皮质钉。利用导向器向肱骨头内钻孔，穿破外侧皮质后用测深器刺入直至肱骨头关节软骨下，并测量长度保证有6枚以上松质骨锁钉固定肱骨头并达软骨下，然后固定好骨折远端，将不可吸收缝线穿过肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌止点并收紧打结。合并有小结节骨折的另用1枚3.5㎜空心螺钉固定。对粉碎严重者采用自体髂骨植骨。活动肩关节，并在正位、内、外旋位透视下观察肱骨头内螺钉的长度，保证不穿破肱骨头关节软骨。术毕常规放置引流管。

术后常规使用抗生素预防感染，24～48h内拔除引流管。三角巾悬挂患肢2周，术后第2天开始肘、腕、手的主动功能锻炼，2周后开始肩关节被动活动及主动锻炼，4周后加强肩关节前屈、后伸、外展及上举锻炼，6周后随访重点观察患肢局部有无压痛及叩击痛，X线观察骨折部位骨痂、骨小梁生长情况。12周后视骨折愈合情况逐渐负重。所有患者在术后2、6和12周、6个月及1年均获得随访并进行影像学检查。

3 结果

本组22例患者手术顺利，达到或接近解剖复位。22例均获得1年以上随访，平均随访时间17个月。22例均获得骨性愈合，1例患者于术后3个月发现1枚螺钉切割肱骨头，后经手术取出，另有1例患者于术后2年后发现肱骨头部分塌陷坏死，随访至今该患者肩关节功能及自我满意度都在可接受范围。本组治疗结果按Neer评分标准进行评估，优良率81.8%。典型病例图片见图1（封三）。

4 讨论

大多数肱骨近端骨折无移位或轻微移位，保守治疗可以有很好的愈合率和满意的功能恢复。但是，最近的一个多中心研究[5]认为，64%的肱骨近端骨折是移位的骨折类型。移位的两部分、三部分、四部分骨折适合手术治疗，争取解剖复位和更好的功能。近年来，由于对肱骨近端骨折后病理生理的进一步认识，更多学者[3-4]倾向于采用各种内固定方法来进行手术。其中包括经皮穿针固定、髓内针固定、锁定钢板固定以及假体置换。每一种固定方法都有其潜在的并发症，其中内固定失效和骨折畸形愈合都具有较高的发生率。锁定钢板通过使用多枚不同位置方向的锁定螺钉呈发散多方位固定，在生物力学上比其他内固定稳固，而且锁定螺钉置于肱骨头的内下有助于内侧结构的支撑[6]，进而减少骨折内固定失效的发生率。在1篇三部分、四部分骨折锁定钢板固定和假体置换对比研究的文章中，锁定钢板组在UCLA评分、Constant评分、患者满意度以及活动度方面均优于假体置换组[7]。

螺钉切割、穿出肱骨头是内固定治疗的常见并发症。骨折后复位不佳会增加肩袖杠杆力臂，内翻应力增加，骨量进一步丢失，内固定失败。本组患者在进行锁定钢板固定前先用2根不可吸收缝线分别穿过肩胛下肌止点、冈上肌和冈下肌止点，通过牵拉缝线间接复位小结节或大结节骨折块，为进一步锁定钢板固定提供了可靠的解剖复位和临时固定作用。目前临床上应用的肱骨近端锁定钢板都是解剖型设计，在肱骨干水平有一椭圆形孔，利用此孔可调整钢板高度，使钢板紧贴肱骨近端骨皮质，这样有利于肱骨头内螺钉长度的测量与锁定固定。锁定螺钉必须沿着螺孔的轴线小心拧入螺钉孔直到听到扭距限制扳手发出清脆的金属声时，确保螺钉扭紧。骨干部要有3枚以上螺钉固定。用3根2号不可吸收缝线穿过钢板缝合孔缝合修复肩袖，可中和肩袖对肱骨近端的内翻应力，一定程度上减少了近端螺钉的应力。最后要仔细透视确认肱骨头内螺钉的长度。

肱骨头缺血性坏死是肱骨近端骨折内固定术后严重的并发症，尽管这主要是由于肩关节自身的解剖学特点决定的，但手术操作存在一定影响。骨折后肱骨头因关节面下骨小梁压缩，骨质量下降，骨折块复位后往往固定效果差，因此稳定固定尤其重要[8]。本组1例早期手术病例为高龄女性四部分骨折，术后2年后发现肱骨头部分塌陷坏死，至今该患者肩关节功能及自我满意度都在可接受范围。后期手术注意术中操作，尽量避免对内侧软组织的剥离和反复复位，用骨膜起子插入骨折端撬拨，缝合间接复位，减少对肱骨头血管的牵拉，至今未发现有肱骨头缺血性坏死的病例。

［1］Green A，Norris T.Proximal humerus fractures and fracture dislocations.In：Browner B，Jupiter J，Levine A，et al editors. Skeletal trauma.Basic science,management and reconstruction［M］.3rd ed.Philadelphia：Saunders，2003：1532-1624.

［2］Schlegel TF，Hawkins RJ.Displaced proximal humeral fractures：evaluation and treatment［J］.JAm Acad Orthop Surg，1994，2（2）：54-78.

［3］林格生，贾雪峰，邓红平.经三角肌小切口锁定钢板微创内固定治疗肱骨近端骨折［J］.浙江中西医结合杂志，2013，23（10）：818-820.

［4］刘成，寿康全，彭涛，等.锁定钢板与传统钢板治疗老年肱骨近端骨折疗效比较［J］.临床骨科杂志，2013，16（4）：422-424.

［5］Tamai K，Ishige N，Kuroda S，et al.Four-segment classification of proximal humeral fractures revisited：a multicenter study on 509 cases［J］.JShoulder Elbow Surg，2009，18（6）：845-850.

［6］ Lescheid J，Zdero R，Shah S，et al.The biomechanice of locked plating for repairing proximal humerus fractures with or withoutmedial cortical support［J］.J Trauma，2010，69（5）：1235-1242.

［7］Wild JR，Demers A，French R，et al.Functional outcomes for surgically treated 3-and 4-part proximal humerus fractures［J］.Orthopedics，2011，34（10）：e629-633.

［8］朱乃锋，陈云丰.肱骨近端骨折内固定物稳定性的生物力学分析［J］.中国修复重建外科杂志，2010，24（12）：1459-1462.

（收稿：2014-08-13 修回：2014-09-25）

浙江省苍南县第三人民医院骨外科（苍南 325804）

林全艺，Tel：15356519176