早期肠内营养对脑创伤患者内分泌功能的影响

应满珍 张为民 程旭萍 吴木莹

早期肠内营养对脑创伤患者内分泌功能的影响

应满珍 张为民 程旭萍 吴木莹

脑创伤；肠内营养；促甲状腺激素；睾酮；皮质醇

创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是指由跌落、车祸、斗殴等创伤因素引起的颅脑损伤，具有高发病率和高死亡率的特点[1-3]。肠内营养支持可以降低颅脑损伤患者的感染率和死亡率[4]。创伤后急性期颅内多处于脑水肿反应高峰，机体呈高代谢和高分解状态，文献[5-6]表明，内分泌系统也直接或间接参与创伤后代谢和免疫反应的影响。肠内营养支持可以提高颅脑损伤患者临床疗效和预后[5，7]，本研究探讨早期与晚期肠内营养支持对脑创伤患者内分泌功能的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料 2011年6月—2013年5月入住我院ICU的TBI患者68例，男56例，女12例，年龄18～70岁，平均（55.17±11.40）岁。68例患者随机分成早期肠内营养组38例和晚期肠内营养组30例，两组患者性别、年龄、体质量指数、格拉斯哥评分（GCS）[8]、慢性健康评估综合评分系统Ⅱ（acute physio logy and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ）[9]比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

表2 两组并发症发生率比较［例（%）］

1.2 纳入和排除标准 创伤引起颅脑损伤，且创伤后24h内入院，GCS≤8分。排除标准：体质量指数＞30kg/m2；近期接触皮质醇或甲状腺激素；合并代谢综合征或免疫缺陷、其他严重危胁生命的基础病和并发症（死亡预测采用APACHEⅡ评估[9]）。

2 方法

2.1 基础治疗 两组患者均行气管插管和机械通气，维持血液气体氧分压≥100mmHg和CO2分压35～40mmHg。并采用导管放置在脑实质（皮层）或脑室行颅高压监测。放置动脉导管、气管插管、鼻饲管和尿导管。根据创伤类型及颅高压监测情况，采用硫喷妥钠、地西泮、丙泊酚等进行镇静和颅高压的控制等基础治疗；予抗生素预防及治疗感染，低分子量肝素预防血栓形成，奥美拉唑、雷尼替丁等治疗应激性溃疡。

2.2 肠内营养支持 肠内营养支持均通过鼻饲管给予肠内营养液体（商品名：瑞素；组成：蛋白质19g，脂肪17g，饱和脂肪酸8g，不饱和脂肪酸6.5g，中链甘油三酯6g，碳水化合物69g，糖2.5g等）。早期肠内营养组，从入住ICU后24～48h内即开始喂养，采用重力滴注方式，开始时滴速为40～60mL/h，2～3天后按100～125mL/h滴速持续注入，第1天用量为500mL，以后每天增加500mL直至达到按热量标准所需的全量。晚期肠内营养组在入住ICU＞48h后，但不得迟于进入ICU 5天，开始肠内营养支持。所有患者均观察2周。

2.3 标本采集及检测 两组患者均分别于喂养前、喂养7天、喂养14天上午7：00-8：00之间抽取静脉血7mL，不抗凝，在4℃环境下静置2h，待血液凝固后，应用低温离心机离心10min，留取上清液。分别采用放免法分别测定血浆促甲状腺激素水平（TSH）、睾酮（T，男性）和皮质醇。

2.4 统计学方法 应用SPSS13.0统计软件分析。计量资料采用均数±标准差（±s） 表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验或Fisher确切概率法；Pearson相关分析用于评估两个定量变量的相关性。设P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组并发症发生率比较 两组间并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.2 两组TSH比较 两组患者喂养前TSH水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），喂养后均有不同程度下降（P＞0.05）。组间比较，两组喂养7天和14天TSH水平差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组促甲状腺激素水平比较（μIU/mL，±s）

表3 两组促甲状腺激素水平比较（μIU/mL，±s）

注：与晚期肠内营养组比较，*P＜0.05

晚期肠内营养组早期肠内营养组30 38 1.50±0.22 1.46±0.16 1.13±0.14 1.23±0.18* 1.19±0.17 1.31±0.13*

3.3 两组睾酮水平比较 两组患者喂养前睾酮水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05），喂养后均有不同程度下降。组间比较两组喂养7天和14天睾酮水平差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组睾酮水平比较（ng/dL，±s）

表4 两组睾酮水平比较（ng/dL，±s）

注：与晚期肠内营养组比较，*P＜0.05

晚期肠内营养组早期肠内营养组26 30 551.11±103.05 546.31±100.28 180.20±47.04 217.40±28.07* 230.08±38.14 350.17±31.42*

3.4 两组皮质醇水平比较 两组患者喂养前皮质醇水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。组间比较，两组喂养7天和14天皮质醇水平差异有统计学意义（P＜0.05），早期肠内营养组明显低于晚期肠内营养组，见表5。

表5 两组皮质醇水平比较（nmol/L，±s）

表5 两组皮质醇水平比较（nmol/L，±s）

注：与晚期肠内营养组比较，*P＜0.05

组别晚期肠内营养组早期肠内营养组例数30 38喂养前611.24±51.18 622.17±40.41喂养7天810.12±67.09 659.32±34.51*喂养14天714.31±43.08 536.12±49.03*

4 讨论

据统计，TBI发病率居创伤首位，或仅次于四肢骨折，占全身各部位创伤的9%～21%，战时发生率更高[10]。随着国民经济和交通等的发展，我国颅脑伤的发生率和因颅脑伤致残、致死的伤员也逐年增加[11]。文献[5，7，12]报道，颅脑创伤后处于急性脑水肿反应高峰时，机体可呈高代谢和高分解状态，因此势必会导致身体内营养物质的代谢失衡，肠内营养支持可以提高颅脑损伤患者临床疗效和预后。研究[5-6，13]表明，内分泌系统也直接或间接地参与创伤性脑损伤代谢和免疫反应。

TSH是由腺垂体嗜碱性细胞分泌的一种糖蛋白激素，能促进甲状腺细胞增生，促进甲状腺合成和分泌甲状腺激素。甲状腺激素水平的改变与颅脑损伤的严重程度相关，下丘脑损伤使促甲状腺素释放激素分泌减少，影响垂体前叶分泌TSH，进而影响甲状腺素分泌，导致T3和T4减少；而T3和T4被认为在颅脑损伤中发挥着重要作用，T4可以激活脑源性神经营养因子影响受伤神经元的存活[14-15]。T3与体内代谢密切相关[16]，T3水平的降低可引起代谢紊乱[17]。本研究结果表明颅脑创伤后患者体内促甲状腺激素水平降低，与晚期肠内营养组相比，早期肠内营养支持可以明显改善其降低的程度（P＜0.05）。

睾酮是男性体内重要的雄性激素之一，研究[18]表明，脑损伤患者睾酮减少不仅可以导致性功能减退[19]，也可导致体质量降低和抑郁症。睾丸功能的损害被认为与下丘脑刺激减弱和神经系统损伤的严重程度有关[20]。文献表明危重患者中睾酮的减少可影响非重要器官的能量消耗，而雄激素的合成可抵消TBI后迅速产生的分解代谢过程。本文研究显示，晚期肠内营养组男性的睾酮水平均低于正常范围。有文献[21]报道，与晚期肠内营养相比，早期肠内营养可以降低睾丸激素的下降（P＜0.05），其或许有助于抵消TBI患者体内的分解代谢。

皮质醇是一种属于糖皮质激素的应激激素，能提高机体抵抗能力，主要受下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴调节。颅脑损伤后血清皮质醇的变化具有一定规律：轻型颅脑损伤血清皮质醇水平基本在正常范围内，而中型、重型和特重型颅脑损伤血清皮质醇水平升高，且上升水平与颅脑损伤程度成正比。根据颅脑损伤急性期血清皮质醇的变化，可及早发现血清皮质醇下降的患者，提示其HPA轴受损，将严重影响预后[22]。本研究表明，早期肠内营养与对照组相比可以明显降低颅脑创伤后血清皮质醇（P＜0.05），从而改善患者的临床预后。

本组结果显示，早期肠内营养可以改善患者在早期的创伤后阶段内分泌功能，其对呼吸机相关性肺炎（VAP）、非呼吸机相关性肺炎感染等并发症无影响。创伤后第一次高死亡率主要与创伤程度有关，文献表明，肠内营养的早期介入如在伤后24h或入住ICU 24h以内，可明显降低患者的死亡率。

综上所述，早期营养支持减少TBI患者促甲状腺激素和睾酮的降低，这可能会减少受伤有机体分解代谢反应。此外，早期肠内营养支持可以降低创伤引起的肾上腺激素皮质醇增加，减少炎症过程，改善颅脑创伤患者的临床预后。

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（收稿：2014-10-12 修回：2014-12-31）

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